Обеспечение безопасности иммунизации — один из основных
критериев качества вакцинопрофилактики

Н. И. Брико, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Термин «безопасность иммунизации» означает отсутствие при проведении
профилактических прививок вредного воздействия на здоровье пациента,
медицинского работника, осуществляющего иммунизацию, а также на здоровье
населения, контактирующего с медицинскими отходами, образующимися при проведении
профилактических прививок [1]. Под обеспечением безопасности иммунизации
подразумевается комплекс мер по предупреждению возникновения поствакцинальных
осложнений, а также инфекционных заболеваний с искусственным путем передачи
возбудителя.

Обеспечение безопасности пациента при проведении иммунизации

В соответствии с Федеральным Законом «Об иммунопрофилактике инфекционных
болезней» (ст. 5) перед проведением иммунизации пациенту или его родителям или
опекунам разъясняют необходимость профилактической прививки, вероятность
развития и клинические признаки поствакцинальных реакций и осложнений,
возможность отказа от вакцинации и его последствия [2].

Обеспечение качества препарата

Безопасность и эффективность иммунобиологических препаратов гарантированы
государственным контролем качества медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП).
Иммунизация в рамках Национального календаря профилактических прививок
проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства,
зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке, что
должно быть подтверждено при закупке вакцины соответствующими документами. При
закупке вакцин отечественного производства необходимо контролировать наличие:
регистрационного номера в Государственном реестре лекарственных средств (или
приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации, разрешающего
применение препарата в практике); сертификата производства; сертификата
соответствия на данную серию препарата; лицензии на фармацевтическую
деятельность дистрибьютора МИБП. При закупке вакцин импортного производства
также необходимо наличие соответствующих нормативных документов. Качество и
безопасность всех серий иммунобиологических препаратов, ввозимых на территорию
Российской Федерации, контролируются Национальным органом контроля МИБП.

Обеспечение сохранения качества вакцины при хранении и
транспортировании

Хранение вакцин должно осуществляться при строгом соблюдении инструкций по их
применению и требований действующих санитарных норм и правил. Контроль за
выполнением санитарных правил и методическое руководство по осуществлению
комплекса организационно-технических мероприятий, обеспечивающих оптимальные
температурные условия при транспортировании и хранении МИБП («холодовая цепь»),
проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический
надзор.

Для обеспечения высокого качества МИБП, безопасности и эффективности их
применения создают систему «холодовой цепи». Система «холодовой цепи» включает
три главных элемента: персонал, непосредственно работающий с оборудованием и
предоставляющий медицинские услуги по вакцинации; оборудование для хранения и
транспортировки МИБП; средства и процедуры контроля за соблюдением
температурного режима, а также распределением и использованием МИБП. Система «холодовой
цепи» состоит из 4 уровней, которые фактически соответствуют этапам движения
препарата от производителя до потребителя (реципиента вакцины). На первом уровне
за качество вакцины несет ответственность производитель препарата, на втором —
крупный аптечный склад в субъекте Российской Федерации, на третьем — городские и
районные аптечные склады, на четвертом — лечебно-профилактическая организация.
Руководители аптечного учреждения и учреждения здравоохранения обеспечивают
выполнение требований по соблюдению «холодовой цепи», при транспортировке и
хранении МИБП [3].

Транспортирование и хранение МИБП в системе «холодовой цепи» на складах и в
прививочном кабинете осуществляют при температуре в пределах от +2 °C до +8 °C.
Не допускается замораживание адсорбированных препаратов (вакцины против гепатита
В, коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины, дифтерийно-столбнячного анатоксина и
др.), а также растворителя для вакцин при транспортировании и хранении. При
хранении и транспортировании этих препаратов осуществляется профилактика их
замораживания путем соблюдения правил размещения вакцин в холодильных камерах, а
также использования подготовленных («кондиционированных») хладоэлементов при
транспортировании вакцин в термоконтейнерах. При определении режима
транспортирования и хранения каждого отдельного медицинского
иммунобиологического препарата руководствуются инструкциями по применению
данного препарата.

При хранении вакцин на всех уровнях холодовой цепи должен быть обеспечен
непрерывный мониторинг температуры: в условиях складов — с помощью термографов,
электронных терморегистраторов и термоиндикаторов, в условиях прививочного
кабинета — с помощью термоиндикаторов или терморегистраторов. Все холодильники и
морозильники, холодильные и морозильные камеры должны быть также обеспечены
термометрами.

Контроль за температурным режимом хранения вакцин в холодильнике
осуществляется 2 раза в день. При аварийном или плановом (на мойку) отключении
холодильника вакцины следует хранить в термоконтейнерах с хладоэлементами. Факты
аварийного или планового отключения холодильника фиксируются в журнале
регистрации температурного режима холодильника.

Максимальный срок хранения вакцин в учреждениях, где проводят
профилактические прививки, составляет 1 мес. В труднодоступных районах данный
срок хранения может быть увеличен до 3 мес. Транспортировка вакцин должна
осуществляться специальным транспортом (рефрижераторами) либо в термоконтейнерах
с хладоэлементами при соблюдении температурного режима, указанного в инструкции
по применению вакцины. Оборудование для транспортировки вакцин (термоконтейнеры
и хладоэлементы) должно быть сертифицировано и разрешено к применению.

В учреждениях, где проводятся профилактические прививки, необходимо иметь
запас термоконтейнеров и хладоэлементов на случай выезда прививочных бригад
и/или экстренных ситуаций, вызвавших нарушение «холодовой цепи». Поставщик
иммунопрепаратов должен подтвердить соблюдение холодовой цепи показаниями
терморегистраторов в авторефрижераторах или термоиндикаторов, вложенных в каждый
контейнер с вакциной, или термоиндикаторов на флаконах или ампулах с вакциной.

На всех уровнях «холодовой цепи» проводят регистрацию поступления и
отправления МИБП в организации с указанием наименования препарата, его
количества и серии, контрольного номера, срока годности, даты поступления
(отправления), показания термоиндикаторов (терморегистраторов), Ф. И. О.
ответственного работника, осуществляющего регистрацию. Регистрацию поступления и
отправления растворителей для восстановления лиофилизированных вакцин ведут в
аналогичном порядке параллельно с учетом движения соответствующих вакцин,
тщательно следя за адекватностью количества доз растворителя числу доз вакцины.
Сотрудник, осуществляющий регистрацию, должен пройти соответствующую подготовку
по вопросам соблюдения «холодовой цепи» и работе с приборами, регистрирующими
изменения температурного режима, включая термоиндикаторы и терморегистраторы.
При регистрации поступления препарата указывают поставщика и условия
транспортирования.

При документальном подтверждении нарушения температурного режима при
транспортировании, ответственный работник, осуществляющий прием и регистрацию
соблюдения требований «холодовой цепи» на всех уровнях, обязан доложить об этом
руководителю и составить соответствующий акт. Решение об отказе от получения
МИБП и направлении их на повторную проверку качества принимает руководитель
организации. В случае самостоятельного приобретения пациентом вакцины в аптечном
учреждении, препарат выдается строго по рецепту врача с указанием на упаковке
даты и времени продажи и доставляется к месту проведения иммунизации в термосе
или термоконтейнере с соблюдением должного температурного режима хранения.

На всех этапах хранения и транспортировки вакцин должен иметься план
экстренных мероприятий при возникновении аварийных ситуаций и нарушений
холодовой цепи. Работники, ответственные за соблюдение температурного режима
хранения и транспортировки вакцины, должны владеть навыками практического
выполнения плана экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи.

Обеспечение сохранения качества вакцины при использовании

Подготовка вакцины к введению осуществляется в строгом соответствии с
инструкцией по применению препарата. Перед использованием любой вакцины или
растворителя к вакцине следует проверить следующее: наличие этикетки (на русском
языке) на флаконе или ампуле; соответствует ли выбранная вакцина назначению
врача; соответствует ли выбранный растворитель данной вакцине; не истек ли срок
годности вакцины и/или растворителя; нет ли видимых признаков повреждения
флакона или ампулы; нет ли видимых признаков загрязнения содержимого флакона или
ампулы (наличие подозрительных на загрязнение плавающих частиц, изменение
окраски, мутности и т. п); соответствует ли внешний вид вакцины (до и после
восстановления) ее описанию, приведенному в инструкции; для анатоксинов, вакцины
против гепатита В и других сорбированных вакцин или для растворителей — нет ли
видимых признаков того, что вакцина (растворитель) подверглась замораживанию.
Если по какому-либо из перечисленных признаков качество вакцины или растворителя
вызывает сомнение, данный препарат использовать нельзя [4].

В отношении вакцины из многодозных флаконов применяют правила использования
«открытых флаконов». В контексте определения Всемирной организации
здравоохранения «открытый флакон» означает флакон, содержащий несколько доз
вакцины, из которого, в соответствии со стандартными процедурами асептики,
извлечена одна или более доз вакцины. Открытые многодозные флаконы можно
использовать в течение рабочего дня в соответствии с инструкцией по применению
вакцины, если соблюдено каждое из следующих условий: срок годности не истек,
забор каждой дозы из флакона осуществляется с соблюдением правил асептики,
вакцины хранятся при соответствующей температуре (от 2 до 8 °С) и флаконы не
погружались в воду.

Открытые флаконы с вакциной, взятые для проведения иммунизации вне учреждения
здравоохранения, в конце рабочего дня уничтожаются.

Не допускается смешивание вакцин и растворителей из неполных открытых
флаконов. Для забора каждой дозы вакцины из открытого флакона используют
стерильный шприц со стерильной иглой. Оставлять иглу в крышке флакона нельзя, т.
к. это может привести к контаминации вакцины. Для забора вакцины из флакона
используют тот же шприц и иглу, которые будут использованы для инъекции.

Растворитель при восстановлении лиофильно высушенных вакцин должен иметь
температуру в пределах от 2 до 8 °С, что обеспечивается хранением растворителя
вместе с вакциной в холодильнике прививочного кабинета. Восстановленные вакцины
необходимо защищать от воздействия света путем размещения флаконов с вакциной в
специальных гнездах в крышке сумки-холодильника или использования специальных
футляров из светонепроницаемой бумаги. Восстановленные вакцины, не содержащие
консервантов, не подлежат хранению. Для восстановления вакцины в каждом флаконе
используют отдельный стерильный шприц со стерильной иглой. Повторное применение
шприца и иглы, использованных для смешивания растворителя и вакцины, не
допускается. Не разрешается заблаговременный набор вакцины в шприцы и
последующее хранение вакцины в шприцах.

Для растворения (восстановления) лиофилизированных вакцин применяют
растворители, предназначенные только для данной вакцины и произведенные на том
же предприятии, где произведена вакцина [5].

Обеспечение безопасных условий для проведения прививок

Профилактические прививки проводят в прививочных кабинетах
лечебно-профилактических учреждений, детских дошкольных образовательных
учреждений, медицинских кабинетах учреждений общего, среднего специального и
высшего образования, здравпунктах предприятий и учреждений и других медицинских
учреждениях, независимо от форм собственности, имеющих лицензии на проведение
иммунопрофилактики, при строгом соблюдении установленных требований. В
определенных ситуациях возможно проведение иммунизации на дому или по месту
работы с помощью прививочных бригад, обеспеченных необходимыми средствами, при
этом на предприятиях или в учреждениях для этого выделяют помещения,
соответствующие установленным требованиям. Оборудование и оснащение прививочного
кабинета должно соответствовать действующим нормативно-методическим документам
[6].

Для проведения прививок в поликлиниках должны быть выделены специальные
прививочные кабинеты. Не допускается проведение прививок в процедурных
кабинетах. Детям, посещающим детские дошкольные учреждения и школы, учреждения с
постоянным пребыванием (детские дома, дома ребенка, школы-интернаты), прививки
проводят в указанных учреждениях в специально отведенных для этих целей
помещениях, оснащенных в соответствии с санитарно-эпидемиологическими
требованиями необходимым оборудованием и материалами.

Все манипуляции с вакцинами проводятся только на специально отведенном столе
(столах). Необходимо организовать поток пациентов таким образом, чтобы
одновременно в прививочном кабинете находился только один пациент, а при
проведении прививок маленьким детям — один ребенок и один его сопровождающий.
При проведении прививки медицинский работник должен находиться между пациентом и
столом с острыми инструментами. При проведении прививок маленьким детям
взрослый, сопровождающий ребенка, должен усадить последнего безопасным образом,
удерживая так, чтобы исключить неожиданные движения ребенка. Медицинский
работник, осуществляющий прививку, не должен удерживать ребенка.

Иммунизацию против туберкулеза и туберкулинодиагностику проводят в отдельном
помещении, а при его отсутствии — выделяют определенный день и специально
выделенное время, не совмещая их с другими прививками [4]. Манипуляции с
вакциной БЦЖ и туберкулином проводят на специально выделенном столе, отдельным
инструментарием, который используют только для этих целей. В местах проведения
прививок обязательно наличие средств противошоковой и противоаллергической
терапии, а также экстренной профилактики ВИЧ-инфекции.

Отбор пациентов для иммунизации

Отбор пациентов для иммунизации осуществляется в целях: проведения
профилактической прививки всем нуждающимся в ней лицам; выявления лиц с
медицинскими противопоказаниями; выявления лиц с повышенным риском развития
сильных реакций на профилактическую прививку или поствакцинальных осложнений
[7]. Использование для иммунизации современных высокоэффективных,
малореактогенных вакцин привело к сокращению частоты тяжелых реакций и
осложнений, возникающих в поствакцинальном периоде. Основная их часть носит
характер индивидуальных реакций, которые невозможно предвидеть, т. е. связать с
предшествующим состоянием прививаемого. В поствакцинальном периоде могут
наблюдаться нетяжелые местные и, реже, общие реакции, а также патологические
состояния, не связанные с вакцинацией.

Противопоказаниями к иммунизации являются лишь немногие виды патологии,
повышающие риск развития поствакцинальных осложнений. Подобные состояния должны
непременно учитываться как важнейший фактор снижения частоты неблагоприятных
событий в поствакцинальном периоде. Поскольку введение некоторых вакцин в
активном периоде заболевания может обострить или утяжелить его течение, это
также учтено в списке противопоказаний. Необоснованные медицинские отводы от
прививок часто приводят к тому, что дети с соматической патологией,
аллергическими заболеваниями, неврологическими дефектами оказываются
незащищенными от инфекционных болезней, которые у них протекают особенно тяжело.
Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно
подвергаются медицинскому осмотру врача (в сельской местности — фельдшера).

Перед прививкой врач (фельдшер) должен тщательно собрать анамнез пациента
(предшествующие заболевания, в т. ч. хронические, наличие реакций или осложнений
на ранее проведенные прививки, наличие аллергических реакций на лекарственные
препараты, продукты, наличие судорог, индивидуальные особенности
(недоношенность, родовая травма, терапия кортикостероидами и т. п., контакт с
инфекционными больными в семье, в т. ч. тубинфицирование и т. д.), сроки
предшествующих прививок, для женщин — наличие беременности). Лица с хроническими
заболеваниями, аллергическими состояниями и др. при необходимости подвергаются
медицинскому обследованию с использованием лабораторных и инструментальных
методов. При необходимости врачом проводится индивидуальная подготовка пациента
к иммунизации, в т. ч. с применением лекарственных препаратов. Непосредственно
перед проведением профилактической прививки должна быть проведена термометрия.
Результаты осмотра врача, термометрии, лабораторных и инструментальных
исследований и разрешение на введение конкретной вакцины должны быть
зафиксированы в соответствующей медицинской документации.

Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные
реакции и поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же
вакцины. Сильной общей реакцией считается повышение температуры тела выше 40 °C,
сильной местной реакцией — отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре в месте
введения вакцины. Все профилактические прививки при парентеральном введении
препаратов проводят стерильными одноразовыми шприцами и одноразовыми иглами.

В случае одновременного проведения нескольких прививок (кроме БЦЖ) каждую
вакцину вводят отдельными одноразовыми шприцем и иглой в разные участки тела. Не
допускается проведение прививок вакцины БЦЖ и вакцины против желтой лихорадки
одновременно с другими прививками.

Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам
организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в
случае возникновения поствакцинальных осложнений и имеющие документальное
подтверждение прохождения обучения. Медицинские работники, осуществляющие
вакцинацию, должны проходить последипломное обучение на базе
лечебно-профилактических учреждений и санитарно-эпидемиологической службы, а
также учреждений последипломного медицинского образования, не реже 1 раза в год
со сдачей зачетов и получением соответствующего документа (справки,
свидетельства, сертификата). Вновь поступающие на работу в прививочные кабинеты
медицинские сестры (фельдшеры) получают допуск к проведению прививок после
обучения непосредственно на рабочем месте под контролем руководителя,
ответственного за проведение прививок в данном учреждении.

К проведению прививок БЦЖ и туберкулинодиагностики допускаются медицинские
сестры, прошедшие обучение на базе противотуберкулезных учреждений и имеющие
соответствующее документальное подтверждение прохождения данного обучения.

Лица, осуществляющие иммунизацию, должны быть здоровы. Контроль состояния
здоровья средних медицинских работников, проводящих прививки, осуществляет врач
прививочной бригады или руководитель, ответственный за проведение прививок в
данном учреждении. Больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами,
имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых независимо от их
локализации, отстраняются от проведения прививок.

Обеспечение соблюдения техники введения препарата

Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин, парентеральная
вакцинация осуществляются в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении
правил асептики.

Место введения вакцины обрабатывается стерильным тампоном, смоченным, как
правило, 70% спиртом, если нет иных указаний в инструкции (эфиром — при
постановке р. Манту или введении БЦЖ и др.). Вакцину вводят в положении пациента
лежа или сидя во избежание падения при обморочном состоянии.

Для введения вакцины используется только тот метод, который указан в
инструкции по ее применению. Используемые в рамках Национального календаря
профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим
показаниям вакцины вводятся перорально, накожно, внутрикожно, подкожно и
внутримышечно.

Внутримышечные инъекции маленьким детям проводят только в верхненаружную
поверхность средней части бедра. Плановая вакцинация детей, подростков и
взрослых предусматривает необходимый порядок введения вакцин в определенной
последовательности, в установленные сроки. Совокупность этих сведений составляет
Национальный календарь профилактических прививок.

При нарушениях сроков начала прививок последние проводят по схемам,
предусмотренным Национальным календарем и инструкциями по применению препаратов.

Профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводят в сроки,
предусмотренные календарем прививок по эпидемическим показаниям и действующими
нормативными документами.

Вакцину вводят в дозе, строго соответствующей инструкции по применению
препарата. При использовании многодозных флаконов целесообразно использовать
саморазрушающиеся (СР) шприцы с фиксированным объемом, что уменьшает риск
передозировки, снижает потери вакцины. Конструкция СР-шприцев исключает
возможность их повторного использования. Перед проведением прививки пациента,
родителей (или опекуна) вакцинированного ребенка медицинский работник должен
предупредить о возможности возникновения и клинических проявлениях
поствакцинальных реакций и осложнений и о необходимости обращения за медицинской
помощью при появлении подобных симптомов. Непосредственно после иммунизации в
течение 30 мин за привитым осуществляется медицинское наблюдение в целях
своевременного выявления поствакцинальных осложнений и оказания экстренной
медицинской помощи. В отдаленные сроки наблюдение за вакцинированным
осуществляется в сроки, установленные инструкцией по применению вакцины.

Вакцинопрофилактика — наиболее безопасное и эффективное средство
предупреждения инфекционных заболеваний. Однако МИБП могут вызывать вакцинальные
реакции, а в редких случаях — поствакцинальные осложнения.

Частота развития побочных неблагоприятных эффектов введения вакцины намного
меньше, чем риск от болезней и осложнений при самом заболевании. По мере
увеличения количества привитых лиц может соответственно возрастать абсолютное
число подобных реакций, что требует совершенствования системы их выявления и
регистрации. Тщательное расследование каждого случая заболевания,
подозрительного на поствакцинальное осложнение (ПВО), в целях выяснения причины
его развития и связи с введенной вакциной позволит усилить позитивное отношение
общества к иммунизации, а также решить вопросы улучшения качества вакцин [8, 9].
Регистрация, расследование и лечение поствакцинальных осложнений осуществляются
в соответствии с действующими нормативно-методическими документами. Диагностика
ПВО основана на комплексном анализе клинических, лабораторных,
эпидемиологических и статистических данных с учетом патогенетических механизмов
развития вакцинальных реакций. При выявлении больного с ПВО необходимо уточнить
причины последнего, было ли обусловлено оно: качеством введенной вакцины;
техническими ошибками; особенностями реакции организма. Для диагностики ПВО
используют следующие методы: клинический, лабораторный, эпидемиологический.
Эпидемиологический метод является чрезвычайно важным для уточнения причины
заболевания, подозрительного на ПВО. Метод включает выявление и регистрацию всех
случаев, подозрительных на поствакцинальное осложнение, и проведение
эпидемиологического расследования. Все случаи ПВО (подозрения на ПВО) расследуют
комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и
др.). При расследовании осложнений после БЦЖ-вакцинации в состав комиссии
необходимо включить врача-фтизиатра. Эпидемиолог и врач, ответственный за
организацию прививок в лечебно-профилактическом учреждении, где выявлен случай,
подозрительный на ПВО, в течение первых суток с момента поступления экстренного
извещения начинают эпидемиологическое расследование.

На возможность связи поствакцинальных осложнений с качеством введенной
вакцины указывают развитие осложнений у лиц, привитых разными медицинскими
работниками вакциной одной серии или одного производителя, выявленное нарушение
температурного режима хранения и/или транспортирования данной партии вакцины.

На технические ошибки при иммунизации указывают развитие ПВО только у
пациентов, привитых одним и тем же медицинским работником. Технические ошибки
обусловлены нарушением правил хранения, приготовления и введения медицинских
иммунобиологических препаратов, в частности: неправильным выбором метода и места
введения, нарушением техники введения вакцины; нарушением правил приготовления
препарата — использованием вместо растворителя других лекарств; разведением
вакцины неправильным объемом растворителя; контаминацией вакцины или
растворителя; неправильным хранением вакцины — длительным хранением препарата в
разведенном виде, замораживанием адсорбированных вакцин; нарушением
рекомендованной дозы и схемы иммунизации; использованием нестерильных шприцев и
игл [5, 7]. При подозрении на техническую ошибку необходимо проверить качество
работы медицинского работника, осуществляющего иммунизацию, провести его
дополнительное обучение, а также оценить достаточность и результаты
метрологической экспертизы материально-технической базы (возможно, требуется
замена холодильников, отсутствуют термоиндикаторы, недостаточно одноразовых
шприцев и т. п.).

Сведения, указывающие на особенности здоровья пациента: появление
стереотипных клинических проявлений после введения разных серий вакцины у
привитых разными медицинскими работниками пациентов с общим анамнезом и
клиническими признаками заболевания — наличие повышенной чувствительности к
компонентам вакцины в виде аллергических реакций в анамнезе; иммунодефицитное
состояние (в случае вакциноассоциированных заболеваний после введения живых
вакцин); в анамнезе декомпенсированные и прогрессирующие поражения центральной
нервной системы, судорожный синдром (в случае развития неврологических реакций
на адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину); наличие хронических
заболеваний, которые могут обостряться в поствакцинальном периоде.

На отсутствие связи заболевания с иммунизацией указывает выявление одинаковых
симптомов заболевания у привитых и непривитых людей; неблагоприятная
эпидемическая обстановка в окружении привитого (тесный контакт с инфекционными
больными до или после профилактической прививки может обусловить развитие
острого заболевания, которое по времени совпадает с поствакцинальным процессом,
но не связано с ним).После завершения расследования случая ПВО комиссия
составляет акт эпидемиологического расследования, который направляет в
вышестоящие органы, санитарно-эпидемиологическую службу и Национальный орган
контроля МИБП, а также на предприятие-изготовитель.

Обеспечение безопасности медицинского работника, осуществляющего иммунизацию

Медицинский работник при проведении иммунизации и обращении с инъекционным
инструментарием и вакцинами должен соблюдать правила техники безопасности,
направленные на профилактику инфекций с артифициальным механизмом передачи
возбудителя. Медицинские работники должны быть вакцинированы против гепатита В,
а также других инфекционных болезней в соответствии с Национальным календарем
прививок и прививок по эпидемическим показаниям, а также действующими
нормативными и методическими документами. Медицинский персонал должен проводить
профилактические прививки в специальной медицинской одежде (халате, шапочке) и
хирургических перчатках. Перчатки необходимо менять после каждого пациента. При
проведении массовой вакцинации допускается не менять перчатки, после каждого
пациента руки в перчатках обеззараживают соответствующим дезинфектантом и моют в
проточной воде с мылом.

Медицинские работники должны владеть безопасной техникой проведения инъекций,
исключающей ненужные манипуляции, которые могут привести к травме (например,
надевание колпачка на иглу после инъекции увеличивает для медицинского работника
риск укола иглой, загрязненной кровью пациента). После инъекции использованные
шприц и иглу обеззараживают методом химической или физической дезинфекции. При
использовании химических дезинфектантов в шприц через иглу набирают
дезинфицирующий раствор, затем шприц с иглой погружаются в дезинфицирующий
раствор на время экспозиции, а отделение иглы от шприца производится после
дезинфекции с помощью пинцета или других приспособлений. При наличии
иглоотсекателя (иглоснимателя, иглодеструктора) в соответствии с инструкцией по
его применению после инъекции иглу отделяют от корпуса шприца. При использовании
иглоотсекателя или иглоснимателя игла сбрасывается в непрокалываемый контейнер,
в котором иглы впоследствии дезинфицируют и вместе с которым удаляют из
медицинского учреждения. Корпус и поршень шприца помещают либо в маркированный
контейнер с дезинфицирующим средством, либо в одноразовый герметичный пакет,
вместе с которым корпуса и поршни шприцев затем подвергаются дезинфекции методом
автоклавирования или в СВЧ-печи [10].

В каждом лечебно-профилакти­чес­ком учреждении разрабатывается и утверждается
система сбора, временного хранения и удаления отходов различных классов, опасных
в эпидемиологическом отношении. При проведении иммунизации к ним относятся:
остатки МИБП; тампоны, шарики, загрязненные кровью иммунизированных,
использованные одноразовые иглы и шприцы и др. Сбор, хранение, транспортировка и
утилизация медицинских отходов, образующихся при иммунизации, осуществляются в
соответствии с действующими санитарными правилами [5, 7]. Ампулы, флаконы,
шприцы, содержащие остатки инактивированных вакцин, живой коревой, паротитной,
краснушной вакцин, иммуноглобулинов человека, утилизируются с твердыми бытовыми
отходами без какой-либо дополнительной обработки. Ампулы, флаконы, шприцы с
остатками других живых бактериальных или вирусных вакцин, а также использованные
тампоны автоклавируют или погружают в дезинфицирующий раствор, активное
действующее вещество которого эквивалентно 3% раствору хлорамина (при
инактивакции остатков вакцин БЦЖ и БЦЖ-M — 5% раствору хлорамина), на 1 ч.
Вакцины с истекшим сроком годности, а также хранившиеся с нарушением «холодовой
цепи», с изменившимися внешними свойствами, не обозначенными в инструкции
(наличие хлопьев, изменение цветности и прозрачности и т. п.) подлежат
утилизации. При сборе, упаковке, хранении и транспортировании отходов,
образующихся после иммунизации, медицинские работники должны работать в
резиновых перчатках. Удаление воздуха и герметизацию одноразовых пакетов
производят в марлевой повязке.

Медицинские работники, осуществляющие сбор, упаковку, хранение и
транспортирование отходов, образующихся после иммунизации, должны владеть
безопасной техникой этих работ, уметь применять специальное оборудование и
дезинфицирующие средства. К работам, связанным со сбором, упаковкой, хранением и
транспортированием отходов, образующихся после иммунизации, не допускаются лица,
не прошедшие предварительное обучение. Обучение персонала правилам безопасного
обращения с отходами осуществляется специалистом, ответственным за сбор отходов
в данном медицинском учреждении.

Эпидемиолог и главная медицинская сестра постоянно осуществляют контроль за
организацией сбора, хранения и удаления отходов и осуществляют методическое
руководство специалистами, ответственными за сбор, хранение и удаление отходов в
отделениях. Для всех ответственных специалистов, принимающих участие в
организации деятельности системы обращения с отходами, разрабатываются и
утверждаются соответствующие должностные инструкции. Открытое хранение и контакт
персонала с отходами, образующимися при иммунизации, вне мест образования
отходов и специальных помещений для хранения последних не допускается. В случае
получения сотрудником травмы, потенциально опасной в плане инфицирования (укол,
порез с нарушением целостности кожных покровов и/или слизистых), должны быть
приняты меры экстренной профилактики в соответствии с действующими
инструктивно-методическими документами. Все случаи травм во время проведения
прививок должны быть зафиксированы в журнале травматизма. О них необходимо
доложить руководителю учреждения.

Извещение, учет и расследование случаев инфицирования персонала возбудителями
инфекционных заболеваний, причиной которых могла быть инфицированная кровь
пациента, проводятся в установленном порядке. Ответственным лицом в соответствии
с действующим законодательством составляется акт о несчастном случае на
производстве (в 2 экз.). В местах проведения иммунизации обязательно наличие
средств экстренной профилактики ВИЧ-инфекции, противошоковой и
противоаллергической терапии.

Обеспечение безопасности населения, проживающего на территории, прилегающей
к учреждению, где проводится иммунизация

В целях предупреждения риска распространения инфекции неотъемлемой
составляющей любой программы вакцинопрофилактики является безопасное удаление
использованных игл и шприцев. Детализация и реализация планов по сбору и
удалению отходов разрабатывается отдельно для каждого лечебно-профилактического
учреждения (ЛПУ). Контакт населения с отходами, образующимися при иммунизации,
не допускается.

После дезинфекции отходы от иммунизации собирают в специальные контейнеры с
крышкой («межкорпусные контейнеры»). После наполнения контейнер закрывают,
навешивают бирку с указанием учреждения происхождения отходов (код подразделения
медицинского учреждения), даты и фамилии работника, закрывшего контейнер.
Сведения о содержимом контейнера заносят в транспортную накладную. Хранение
контейнеров с отходами осуществляется в специальном помещении, в которое закрыт
доступ посторонним лицам. Вывоз отходов (при отсутствии на территории
лечебно-профилактического учреждения установки по обезвреживанию отходов) должен
производиться ежедневно [6, 11]. При отсутствии возможности вторичной
переработки отходы вывозят на полигоны для твердых бытовых отходов или на
мусоросжигательные заводы. При наличии у лечебно-профилактического учреждения
договоров на вторичную переработку изделий из пластических масс вывоз
соответствующих отходов производится по графику, определенному договором.
Транспортирование отходов допускается только в закрытых кузовах специального
автотранспорта.

В сельской местности допускается сжигание обеззараженных отходов,
образующихся при иммунизации, в специальных защищенных ямах, металлических
емкостях и небольших печах, к которым закрыт доступ посторонним лицам. В рамках
программы иммунизации должна быть проанализирована специфика местных условий и
найдены приемлемые варианты решения проблемы удаления отходов. Любой метод
удаления отходов должен соответствовать требованиям природоохранного
законодательства.

Литература

1. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2342–08 «Обеспечение
   безопасности иммунизации». М., 2008. С. 23.
2. Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 18.07.2011) «Об
   иммунопрофилактике инфекционных болезней»
3. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2.1120–02
   «Санитарно-эпидемические требования к условиям транспортировки, хранения
   медицинских иммунобиологических препаратов…» (с изменениями от 18 февраля 2008
   г.).
4. Методические указания МУ 3.3.1889–04 «Порядок проведения профилактических
   прививок». М., 2004. С. 32.
5. Брико Н. И., Зуева Л. П., Покровский В. И., Сергиев В. П., Шкарин В.
   В.. Эпидемиология. Учебник в 2-х томах. М.: МИА, 2013.
6. Безопасность иммунизации. Пособие для врачей. Под ред. Е. Н. Беляева, А.
   А. Ясинского. М., 2005. С. 134.
7. Вакцины и вакцинация: национальное руководство. Ред. В. В. Зверев, Б. Ф.
   Семенов, Р. М. Хаитов. М.: Гэотар-Медиа, 2011. 880 с.
8. Медуницин Н. В., Миронов А. Н. Вакцины. Новые способы повышения
   эффективности и безопасности вакцинации // Вопросы вирусологии. Приложение 1.
   2012. С. 51.
9. Методические указания МУ 3.3.1.1123–02 «Мониторинг поствакцинальных
   осложнений и их профилактика». М., 2002. С. 21.
10. Методические указания МУ 3.1.2313–08 «Требования к обеззараживанию,
    уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения». М.,
    2008. С. 20.
11. Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ (ред. от 19.07.2011, с изм. от
    07.12.2011) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач