Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь у больных
саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических
узлов
А.В. Медведев,
старший научный сотрудник
Научный руководитель: профессор Е.И. Шмелев
Федеральное государственное бюджетное научное
учреждение «Центральный НИИ туберкулеза», г.
Москва
Резюме: Заболевания системы пищеварения
встречаются у 24,1 % больных саркоидозом лёгких и
внутригрудных лимфатических узлов, ГЭРБ
диагностирована у 8,02 % больных. Наличие ГЭРБ
интенсифицирует респираторную симптоматику,
обусловливает бронхиальную обструкцию. Компенсация
рефлюксной болезни нивелирует усиление
респираторных симптомов, связанных с заболеваниями
желудочно–кишечного тракта.
Ключевые слова:
гастроэзофагельно-рефлюксная болезнь, саркоидоз
лёгких и внутригрудных лимфатических узлов,
болезни системы пищеварения.
Заболевания органов пищеварения при саркоидозе
легких и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ)
изучены недостаточно. В настоящее время
опубликованы немногочисленные работы, касающиеся
течения заболевания с поражением желудочно–кишечного
тракта (ЖКТ) (1-4).
Поражение слюнных желез встречается у 6% больных
саркоидозом (5,6), пищевода у 0,5–1% больных (7),
поджелудочной железы 0,1–0,5 % (8,9).
Эпителиоидные неказефицирующие гранулемы в
слизистой желудка встречаются у 1- 2% больных
саркоидозом (10,11), саркоидное поражение легких и
печени у 15–70 % больных (12- 16). Опубликованы
единичные наблюдения усиления респираторных
симптомов при наличии гастроэзофагельно-рефлюксной
болезни (ГЭРБ) (17).
Отмечено латентное течение саркоидного поражения
слизистой тонкого и толстого кишечника,
проявляющееся только при развитии желудочно–кишечного
кровотечения (17,18). Исходы саркоидоза с
экстраторакальными проявлениями различны: от
катарального воспаления слюнных желез (5), до
язвенного поражения антрального отдела желудка
(10) и непроходимости толстого кишечника (2,3).
Различная частота саркоидного поражения ЖКТ,
различные исходы этого заболевания обуславливают
необходимость изучения проблемы сочетанного
поражения желудочнокишечного тракта у больных
саркоидозом легких и ВГЛУ. До сих пор остаются
неизученными особенности взаимосвязи
гастроэнтерологических заболеваний при саркоидозе,
в том числе и ГЭРБ, возможности взаимного влияния
этих состояний, что делает актуальным дальнейшее
изучения этой проблемы.
Цель исследования: Изучение характера
взаимосвязи одновременно протекающих саркоидоза
лёгких и ВГЛУ и заболеваний ЖКТ.
Критерии включения в исследование:
- Взрослые пациенты обоего пола от 15 до 70
лет . - Пациенты с характерной для саркоидоза лёгких
и ВГЛУ рентгенологической картиной и
морфологическим подтверждением диагноза
(обнаружение эпителиоидно–клеточных гранулем). - Согласие больного на проведение
исследования, в том числе на выполнение
инвазивных методик (эзофагогастродуоденоскопия,
колоскопия, суточная рН метрия кардиопищеводной
зоны).
Критерии исключения:
- Наличие в анамнезе одного из перечисленных
заболеваний (бронхоэктатическая болезнь,
хроническая обструктивная болезнь лёгких,
бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит,
экзогенный аллергический альвеолит, кифоз и
сколиоз грудной клетки, туберкулез органов
дыхания, онкологические заболевания любой
локализации). - Наличие обострения хронического заболевания
(хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит
и др.), способные исказить результаты
исследования. - Грибковые заболевания легких.
- Тромбоэмболия мелких ветвей легочной
артерии. - Неуточненные на момент скрининга
диссеминированные процессы.
Методы исследования: клинический и
биохимический анализы крови, анализ мокроты, ЭКГ,
рентгенография органов грудной клетки, ФВД,
бодиплетизмография, исследование диффузионной
способности легких, КТ органов грудной клетки, ФБС
с анализом БАЛ, колоноскопия, ЭГДС, УЗИ органов
брюшной полости, морфологическое исследования
биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки с
цитологическим выявлением Helicobacter pilory. Для
диагностики ГЭРБ использовалось суточная рН-метрия
кардиопищеводной зоны с использованием
ацидометрического комплекса «Гастроскан–24». При
статистической обработке материала проводили
проверку на нормальность распределения групп
(метод Литвина). Для сравнения средних величин и
выявления статистических различий между выборками
использовали критерий Стьюдента. Для трактовки
клинических симптомов, аускультативных признаков
использовалась трехбалльная шкала оценки.
Оценка выраженности симптомов в баллах:
- Одышка: 0 баллов – отсутствие симптома, 1
балл – минимальное проявление признака, не
ограничивающего активность, 2 балла – выраженное
проявление признака, ограничивающего активность,
3 балла — симптом резко ограничивает активность. - Кашель: 0 баллов – отсутствие симптома, 1
балл – только утром, 2 балла – редкие эпизоды
(2-3) в течение дня, 3 балла – частые эпизоды
(более 3 раз) в течение дня. - Сухие хрипы: 0 баллов – отсутствие симптома,
1 балл – единичные, исчезающие при покашливании,
2 балла – единичные, постоянные, 3 балла –
множественные, постоянные. - Влажные хрипы: 0 — отсутствие симптома, 1
единичные, не исчезающие при подкашливании, 2 —
небольшое кол–во в подлопаточных отделах,
постоянные, 3 — значительное кол–во в
подлопаточных отделах, постоянные. - Количество отделяемой мокроты: 0 баллов –
отсутствие симптома, 1 — балл – скудное
количество, не постоянной симптом, 2 — балла –
скудное количество, постоянно, 3 — балла –
умеренное количество (до 50 мл) в течение дня. - Экспираторное диспноэ: 0 — баллов –
отсутствие симптома, 1 балл – иногда, 1 раз в
два – три дня, 2 балла – 1 раз в неделю, 3 балла
– ежедневно. - Диспепсические симптомы: 0 баллов –
отсутствие симптома, 1 балл – умеренная
выраженность, 2 балла – средняя его
выраженность, 3 балла — тяжелый симптом
(признак).
В исследование включено 112 больных саркоидозом
лёгких внутригрудных лимфатических узлов. Первую
(основную группу) составили 27 пациента
саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических
узлов с наличием заболеваний ЖКТ (12 мужчин, 15
женщин, средний возраст 48,4±0,6 лет, длительность
заболевания 7,8±0,3 лет, индекс курения 17,1±0,8
пачко/лет. Вторую группу составили 85 пациентов
саркоидозом и ВГЛУ без признаков заболеваний
желудочно–кишечного тракта (43 мужчины, 42
женщины, средний возраст 53,9 ±1,1 лет,
длительность заболевания 8,4±0,6 лет, индекс
курения 15,9±0,4 лет.
Результаты и обсуждение:
Заболевания системы пищеварения имелись у четверти
обследованных больных (у 27 из 112 больных или
24,1%). У 8 больных саркоидозом заболевания
пищеварительной системы впервые диагностированы в
процессе исследования. Они были представлены
единственным случаем первично–диагностированной
язвенной болезнью 12–перстной кишки, двумя
случаями язвенной болезни желудка, пятью
наблюдениями ГЭРБ. Хронические заболевания ЖКТ
регистрировались у 15 больных: у четырех из них
регистрировались обострения язвенной болезни
желудка и сопутствующего ей хронического гастрита,
у двух — обострение язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки и хронического
холецистита, у трёх — хронического панкреатита. То
есть, у 22 из 27 больных саркоидозом лёгких и ВГЛУ
наблюдались болезни верхних отделов ЖКГ: ГЭРБ,
хронический гастрит , впервые диагностированная
язвенная болезнь желудка и ДПК, обострение хр.
язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
ГЭРБ диагностирована у пяти больных: у 2–х из них
рефлюксная болезнь являлась отражением впервые
диагностированной язвенной болезни язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки, у трёх
пациентов она сочеталась с обострением хронических
форм язвенной болезни. Эти больные предъявляли
жалобы на изжогу (интенсивность симптома 2,2±0,3
балла), тошноту (1,6±0,2 балла), отрыжку воздухом
(1,4±0,5 балла), горечь в горизонтальном положении
т ела (1,3±0,3 балла), гастралгию после приема
лекарств (1,2±0,2 балла).
По результатам ацидометрического исследования ГЭРБ
диагностирована еще у четырех больных. У них
отсутствовали диспепсические симптомы, однако
наличие приступообразного кашля и диспноэ,
преимущественно в ночное время, потребовало
проведения суточной рН-метрии кардиопищеводной
зоны для диагностики латентной ГЭРБ. При ЭГДС
выявлены признаки катарального эзофагита,
хронического гастрита 1–2 степени воспаления.
Таким образом, встречаемость ГЭРБ у больных
саркоидозом суммарно (клинически, эндоскопически,
по данным ацидометрии кардиопищеводной зоны)
составила 8,03 %.
Результаты суточной рН-метрии кардиопищеводной
зоны представлены в таблице № 1.
Таблица № 1. Показатели
ацидометрического исследования у больных
саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических
узлов, n = 112
Показатели суточной РН метрии кардиопищеводной зоны |
Больные саркоидозом при наличии ГЭРБ, n = 9 |
Больные саркоидозом без ГЭРБ, n = 103 |
Время РН менее 4,0 (%) |
4,8±0,1 |
3,7±0,2 |
Время РН в вертикальном положении менее 4,0 (%) |
8,5±0,3 |
7,4±0,5 |
Время РН в горизонтальном положении менее 4,0 (%) |
3,6±0,1 |
3,2±0,3 |
Общее число рефлюксов |
49,9±1,1 |
47,6±0,9 |
Число рефлюксов более 5 мин |
3,6±0,2 |
3,1±0,1 |
Самый продолжительный рефлюкс, (мин) |
20,1±0,6 |
15,6±0,3 |
Критериями диагностики
гастроэзофагеально-рефлюксной болезни является
снижение рН пищевода ниже 4,0 ед в течение более
чем часа за время исследования (или более 4,2 % от
24 часов) и более чем 46 рефлюксов в течение
суток.
Повышение этих интегральных показателей суточного
рН-мониторинга зарегистрировано у пациентов первой
группы: продолжительность закисления терминального
отдела пищевода 4,8±0,1%, общее числа рефлюксов
49,9±1,1. У пациентов второй группы
продолжительность забросов соляной кислоты в
терминальный отдел пищевода не превышают часа в
течение суток наблюдения (3,7±0,2 %), общее число
рефлюксов в пределах физиологических колебаний
47,6 ±0,9.
В процессе исследования получены неизвестные ранее
данные взаимосвязи ГЭР и саркоидоза, оцениваемые
по показаниям «Гастроскан-24»: продолжительность
снижения рН менее 4,0 в % в вертикальном и
горизонтальном положении, число рефлюксов более 5
мин, длительность самого продолжительного рефлюкса.
Продолжительность снижения рН менее 4,0 % в
вертикальном положении (норма менее 4,8%)
свидетельствует о степени дневного закисления
нижнего отдела пищевода, так как суточный рН
монитринг проводится в вертикальном положении тела
и может предположить медикаментозно-индуцирование
рефлюкса после приема таблетированных
медикаментов, в том числе пероральных
бронхолитиков в дневное время.
Продолжительность ацидофикации дистального отдела
пищевода в горизонтальном положении, также во
время ночного сна (суммарно менее 3,5 %) наряду с
респираторными симптомами объясняют роль ГЭР в
качестве триггера приступов диспноэ в ночной
период.
Увеличение числа рефлюксов продолжительностью
более 5 мин и удлинение самого продолжительного
рефлюкса свидетельствует о гипотонии нижнего
пищеводного сфинктера, снижении пищеводного
клиренса и гипомоторной дискинезии пищевода.
Таким образом, выявлены не только функциональные
нарушения дистального от дела пищевода, но и с
учетом данных эндоскопического исследования, также
и органические изменения нижнего отдела пищевода.
Вагусный механизм развития бронхиальной обструкции
подтверждается при анализе результатов
функционального обследования. Они представлены в
таблице № 2.
В этой сводной таблице отражены клинические
симптомы, аускультативные феномены, показатели
спирометрии и диффузионной способности легких
больных саркоидозом лёгких и внутригрудных
лимфатических узлов, сочетанных и не сочетанных с
заболеваниями желудочно–кишечного тракта.
Таблица № 2. Показатели
клинического функционального исследования больных
саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических
узлов с заболеваниями и без заболеваний ЖКТ, n =
112
Показатель (симптом) |
Больные саркоидозом с болезнями ЖКТ, n=27 |
Больные саркоидозом без болезней ЖКТ, n=85 |
Изжога (балл) |
2,3*±0,3 |
1,2±0,1 |
Тошнота |
1,8±0,1 |
0,9±0,5 |
Отрыжка воздухом |
1,4±0,6 |
1,1±0,4 |
Гастралгия |
1,25±0,2 |
1,1±0,7 |
Экспираторное диспноэ |
2,2±0,1 |
1,45±0,1 |
Кашель |
1,85±0,6 |
1,7±0,4 |
Выделение мокроты |
1,3±0,8 |
1,1±0,5 |
Одышка |
2,0±0,3 |
1,8±0,6 |
Сухие хрипы |
1,9±0,3* |
0,8±0,2 |
Влажные хрипы |
0,5±0,1 |
0,3±0,2 |
Жизненная ёмкость лёгких, ЖЕЛ (%) |
78,2±1,4 |
77,9±1,6 |
Форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) |
82,3±2,3 |
81,8±1,7 |
Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) |
49,1±0,3* |
62,7±1,1 |
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) |
79,1±2,2 |
78,8±2,1 |
Максимальная скорость выдоха на уровне 75 % (МСВ 75) |
77,4±1,9 |
80,5±1,6 |
Максимальная скорость выдоха на уровне 50 % (МСВ 50) |
42,8±2,9 |
48,4±3,4 |
Максимальная скорость выдоха на уровне 25 % (МСВ 25) |
30,4±0,6* |
46,3±0,2 |
Диффузионная способность лёгких по монооксиду углерода (DCLO) |
59,4±0,2 |
65,5±0,6 |
Коэффициент диффузии по оксиду углерода (КСО) |
75,2±1,3 |
78,6±1,8 |
Общая ёмкость легких (ОЕЛ) |
121,1±1,9 |
130,8±2,6 |
Остаточных объём легких (ООЛ) |
149,5±3,8 |
134,4±2,4 |
* — различие показателей между аналогичными в
группе с наличием заболеваний ЖКТ и без них у
больных саркоидозом лёгких и внутригрудных
лимфатических узлов статистически достоверно (p<0,05)
Анализ клинических симптомов свидетельствует о
том, что у пациентов первой группы отмечалась
более выраженная респираторная симптоматика, чем у
больных второй группы. При наличии
гастроэнтерологических болезней по двум
показателям: экспираторное диспноэ (2,2±0,1
балла), сухие хрипы (1,9±0,3) достигнуто
статистически достоверное различие симптомов, в
сравнении с аналогичными у пациентов саркоидозом
при отсутствии заболеваний ЖКТ (p<0,05).
По другим показателям (кашель 1,85±0,6 балла в
основной группе и 1,7±0,4 в группе сравнения);
отделение мокроты (1,3±0,8) и соответственно
1,1±0,5 балла, одышка 2,0±0,3 и 1,8±0,4 балла,
влажные хрипы 0,5±0,1 и 0,3±0,2 балла этой
достоверности нет, однако общая тенденция
преобладания симптомов у больных с наличием
заболеваний желудочно–кишечного тракта, чем без
них, прослеживается и в этих случаях.
Анализ спирометрии показывает, что у больных
саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических
узлов, имевших заболевания ЖКТ, значения ОФВ 1 и
МСВ 25 статистически значимо ниже, чем аналогичные
показатели у больных саркоидозом без
гастроэнтерологических заболеваний.
При анализе бодиплетизмографии у больных
саркоидозом при наличии заболеваний ЖКТ отмечена
лишь тенденция снижения диффузионной способности
легких: отмечено снижение коэффициента диффузии,
повышение значений общей ёмкости легких и
соотношения ООЛ/ОЕЛ.
Данные функционального исследования
свидетельствовали об умеренных обструктивных
нарушениях, тенденции снижения диффузионной
способности легких у больных первой группы.
Большая интенсивность респираторных симптомов,
обструктивные нарушения у пациентов
ассоциированной патологии можно объяснить, в том
числе, наличием гастроэзофагельано-рефлюксной
болезни.
Больные сочетанной патологией имели большую
лекарственную нагрузку, чем больные саркоидозом
без неё (доза системных стероидов 15,5±0,5 мг/сут
в сочетанной группе и 10,2±0,2 мг/сут в группе
больных без сочетания с заболеваниями системы
пищеварения). Возможно, этим объясняется усиление
симптомов ГЭРБ и развитие заболеваний
кардиопищеводной зоны у больных саркоидозом,
имевших заболевания желудочно–кишечного тракта.
Использование системных глюкокортикостероидов
приводит к развитию язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, обострению хронических
заболеваний, таких как гастрит, холецистит,
панкреатит, гастроэзофагельно-рефлюксная болезнь.
Наличие болезней желудочно–кишечного тракта
ограничивало возможность проведения терапии
системными кортикостероидами.
Сравнительный анализ клинических симптомов,
функциональных показателей до и после лечения
гастроэзофагеально-рефлюксной болезни представлены
в таблице № 3.
Таблица № 3. Показатели
клинического функционального исследования больных
саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических
узлов до и после лечения ГЭРБ
Показатель (симптом) |
До лечения ГЭРБ |
После лечения ГЭРБ |
Изжога (балл) |
2,2±0,2* |
1,5±0,1 |
Тошнота |
1,6±0,2* |
0,7±0,05 |
Отрыжка воздухом |
1,4±0,5 |
1,2±0,4 |
Горечь во рту |
1,3±0,3 |
0,9±0,2 |
Экспираторное диспноэ |
2,2±0,1* |
0,8±0,3 |
Кашель |
1,85±0,6 |
1,1±0,1 |
Выделение мокроты |
1,3±0,8 |
1,1±0,2 |
Одышка |
2,0±0,3 |
1,7±0,4 |
Сухие хрипы |
1,9±1,3 |
0,9±0,2 |
Влажные хрипы |
0,3±0,2 |
0,4±0,2 |
ЖЕЛ (%) |
78,2±1,4 |
79,1±1,3 |
ФЖЕЛ |
82,3±2,3 |
83,4±1,8 |
ОФВ 1 |
49,1±0,3* |
64,7±0,6 |
МСВ 25 |
30,4±0,6* |
44,8±0,9 |
* — различие показателей между аналогичными до и
после лечения ГЭРБ у больных саркоидозом лёгких и
внутригрудных лимфатических узлов статистически
достоверно (p <0,05)
В сводной таблице № 3 представлен сравнительный
анализ клинических симптомов и функциональных
показателей больных саркоидозом до и после лечения
ГЭРБ. Из таблицы № 3 видно, что в результате
терапии гастроэзофагельно-рефлюксной болезни
(курсовое назначение антацидов, ингибиторов
протоновой помпы, прокинетиков в течение трех
недель), отмечено уменьшение респираторных и
диспепсических симптомов. По двум респираторным
симптомом (кашель, экспираторное диспноэ) и по
двум гастроэнтерологическим симптомам (изжога,
тошнота) отмечено достоверное различие
интенсивности признака. При анализе функциональных
симптомов выявлено достоверное улучшение
проходимости мелких бронхов (МСВ 25, прирос
показателя + 14,4 %) и уменьшение бронхиальной
обструкции (ОФВ 1, прирост показателя составил
16,6 %), что подтверждает рефлюкс–индуцированный
механизм развития бронхоконстрикции у этой
категории больных.
Заключение: В настоящем исследовании
заболевания желудочно–кишечного тракта встречалось
у четверти больных саркоидозом легких и
внутригрудных лимфатических узлов (24,1 %), ГЭРБ у
8,03 % больных.
Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,
ассоциированной с хроническим гастритом и язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки у больных
саркоидозом, приводило к усилению респираторной
симптоматики (кашель, экспираторное диспноэ),
увеличению степени бронхиальной обструкции.
Появление ГЭРБ, скорее всего, связано с влиянием
лекарственной терапии саркоидоза.
Компенсация рефлюкса (антациды, ингибиторы
протоновой помпы, прокинетики в течение 3–х
недель) уменьшает диспепсические и респираторные
симптомы, улучшает функциональные показатели
больных саркоидозом.
Своевременная диагностика гастроэнтерологических
заболеваний, протекающих порой латентно, позволяет
избежать развитие побочных эффектов лекарственной
терапии саркоидоза и нивелировать усиление
респираторных симптомов, связанных с заболеваниями
желудочно–кишечного тракта.
Литература
- Визель А.А. «Саркоидоз» // Монография. Серия
монографий Российского Респираторного общества /
Под ред А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2010 г, с.
98 – 121. - Визель А.А., Амиров Н. Б. Саркоидоз //
Учебно – методическое пособие для слушателей
послевузовского и дополнительного образования //
Под ред А.Г. Чучалина. Казань, 2010 г, 58 с. - Владимирова Е.Б., Романов В.В., Шмелев Е.И.
Системные проявления саркоидоза // Проблемы
туберкулеза и болезни лёгких. 2006 г, №10, ст р.
25 – 34. - Тюхтин Н.С, Ушакова М.Ф, Согова Н.А,
Гришаева Л.Н. Диспансерное наблюдение за
больными саркоидозом // Научно–практический
вестник Центрального Нечерноземья 2002 г №10, с.
25 -34. - Cakmak S.K., Gonul M., Gu I.U., et al.
Sarcoidosis involving the lacrimal,
submandibular and parotid glands with panda sign //
Dermatol. Online J. 2009. Vol. 15. №3. - Mandel L., Wolinsky B., Chalom E. Treatment
of refractory sarcoidal parotid gland swelling
in preiously reported unresporisive case. // J.
Am. Dent. Assoc. 2005. Vol. 136 №9, P. 1282 —
1285. - Lukens F.J., Machicao V. I., et al.
Esophageal sarcoidosis an unusual diagnosis //
J. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 34. №1. P.54
–56. - Luchansky M., Bergman M., Salman H.
Sarcoidosis – an uncommon cause of pancreatic
mass // Harefuah, 2004. Vol. 143. №6. P 401 —
403, 461 — 463. - Pohlmann A., Wablander A. Sarcoidosis–rare
cause of an acute pancreatitis. // Z.
Gastroenterol. 2006. Vol. 44. № 6. P.487 –490. - Hernandez C.J., Gonzalez B.S., et al.
Pulmonary and gastric sarcoidosis: report of one
case. // Rev. Med. Chil. 2009. Vol. 137. №7. P.
923 – 927. - Kaneki T., Koizumi T., et al. Gastric
sarcoidosis – a single polypoid appearance in
the involvement // Hepatogastroenterology, 2001.
Vol. 48. № 40. P. 1209 – 1210. - Amarapurkar D.N., Patel N.D., Amarapurkar
A.D. Hepatic sarcoidosis // Indian J.
Gastroenterol. 2003. Vol 22. № 3. P.98 –100. - Bass N.M., Burroughs A.K., Scheuer P.J., et
al. Cronic cholestasis due to sarcoidosis. //Gut.
1982. Vol 23. №5. P.417 –421. - Blich M., Edoute Y. Clinical manifestations
of sarcoid liver disease // Gastroenterol.
Hepatol. 2004. Vol. 19. №7. P. 732 – 737. - Ganne – Carrie N, Go – nu I.M, C, Ziol M et
al. Sarcoidosis and liver // Ann. Med. Interne.
2001. Vol. 152. №2, P. 103 – 107. - Meyer C.A., White C.S., Sherman K.E.
Diseases of hepatopulmonary axis //Radiographics.
2000. Vol. 20. №3, P. 687 -689. - Попова Е.И. «Кашель при интерстициальных
заболеваниях лёгких» // Журнал «Врач», 2008 г.
№2, ст р.12 – 15. - Моносарова М.Е. Поражение органов
пищеварения при саркоидозе // Новости медицины и
фармации. Гастроэнтерология (434), 2012 г.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
материал MedLinks.ru