Абдоминальный туберкулез у ребенка раннего возраста (клиническое наблюдение) | Поддубная Л.В., Дубакова Г.Ф., Гелескул Т.С., Шилова Е.П., Колпакова Т.А., Осипенко М.Ф., Никонов С.Д., Дробышева В.П.

Введение

Понятие «внелегочный туберкулез» объединяет формы туберкулеза различной локализации, кроме туберкулеза органов дыхания [1, 2]. Одной из таких форм является абдоминальный туберкулез — специфическое туберкулезное поражение органов пищеварения, лимфатических узлов брыжейки, забрюшинного пространства, брюшины, печени и селезенки. В последние десятилетия изолированное поражение одного из органов брюшной полости встречается достаточно редко, чаще в специфический процесс вовлекаются одновременно несколько анатомических образований, потому клинические проявления абдоминального туберкулеза многолики, при этом патогномоничные симптомы отсутствуют, процесс протекает под маской других заболеваний [3–6]. Наиболее частой формой абдоминального туберкулеза является поражение брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит), когда при лимфогенном или гематогенном прогрессировании микобактерии туберкулеза (МБТ) проникают в кишечник, где развивается специфический процесс [2, 7]. Возможно первичное поражение кишечника при алиментарном пути распространения инфекции вследствие приема в пищу продуктов, инфицированных МБТ [2, 8]. Существует деглютационный механизм поражения кишечника — заглатывание большого количества бактерий мокроты при наличии легочного туберкулеза с очагами распада (спутогенная теория). До 1980 г. спутогенная теория генерализации туберкулезного процесса не признавалась [7], однако в период ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу, роста доли туберкулезного процесса с распадом, в том числе и казеозной пневмонии, выделен и спутогенный путь поражения кишечника [5]. Патоморфологические варианты туберкулеза кишечника представлены язвенной, гипертрофической или язвенно-гипертрофической формами. В большинстве (63–96%) случаев процесс локализуется в илеоцекальном отделе кишечника, редко поражаются тощая кишка, желудок [2, 6]. Современные лучевые методы обследования, в том числе компьютерная томография (КТ) брюшной полости, также подтверждают эти данные: илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев, другие отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вовлекаются в туберкулезный процесс редко [9].

Абдоминальный туберкулез у детей — редкая внелегочная локализация, его диагностика остается сложной задачей из-за его неспецифических клинических особенностей и неясных рекомендаций относительно наилучших диагностических инструментов [10, 11]. Мы наблюдали редкий клинический случай — абдоминальный туберкулез с поражением мезентериальных лимфатических узлов, брюшины, тонкой и толстой кишки, осложненный кишечной непроходимостью и стенозом тощей кишки, у ребенка раннего возраста, который приводим в данной публикации.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 2 года (дата рождения: 12.06.2019), поступила в детскую туберкулезную больницу 28.10.2021. Девочка от 8-й беременности, 3-х родов. Роды в срок, самопроизвольные, родилась с массой 3430 г, длиной 55 см. Закричала сразу, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без патологии. В роддоме проведены две прививки: БЦЖ против туберкулеза и прививка от гепатита B. На грудном вскармливании находилась до 1 мес., далее переведена на искусственное вскармливание коровьим молоком (от адаптированных молочных смесей мать отказывалась), т. е. у грудного ребенка вскармливание было нерациональное и неадаптированное. В возрасте 8 мес. диагностировали железодефицитную анемию (ЖДА) средней степени тяжести (гемоглобин (Hb) 78–90 г/л). Проводилась коррекция вскармливания, лечение анемии (препараты железа), однако показатели Hb сохранялись на уровне 80–92 г/л. В мае 2021 г. консультирована фтизиатром по поводу контакта с отцом, больным диссеминированным туберкулезом в фазе распада, МБТ(+) с сохраненной лекарственной чувствительностью. Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) ППД-Л от 21.05.2021 отрицательная. Профилактическое лечение не получала. В сентябре 2021 г. девочка перенесла кишечную инфекцию (гастроэнтерит средней степени тяжести). Через 1 мес. (09.10.2021) госпитализирована в детскую инфекционную больницу с диагнозом: новая коронавирусная инфекция (исследование мазка методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с положительным результатом — выявлена РНК SARS-CoV-2 от 06.10.2021), двусторонняя полисегментарная пневмония вирусной этиологии средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 0-й степени. Обращали на себя внимание гипотрофия, ЖДА (Hb от 66 до 110 г/л), выраженная гипопротеинемия (белок от 1,12 до 0,1 г/л в динамике), периферические отеки, увеличение объема живота, стул 5–7 раз в день. Исследование кала на скрытую кровь с положительным результатом, сплошь выявлены лейкоциты. При проведении КТ органов грудной клетки от 11.10.2021 обнаружено увеличение внутригрудных лимфатических узлов всех групп с обеих сторон с признаками кальцинации и очаговые тени в легких с обеих сторон. Ребенок переведен в детскую туберкулезную больницу (28.10.2021). При поступлении состояние тяжелое: выражены общие симптомы интоксикации, пониженное питание, масса тела 9,0 кг (дефицит массы тела составляет 36%), подкожно-жировой слой отсутствует в области живота и конечностей, тургор тканей снижен, кожные покровы бледные, сухие, кожа собирается в складку. Аппетит снижен. В легких дыхание проводится по всем полям, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 100 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, вздут, мягкий, доступен пальпации, симптомы раздражения брюшины не определяются. Перистальтика кишечника прослушивается. Из представленных данных предыдущих обследований отмечалась протеинурия от 1,12 до 0,1 г/л в динамике, гипохромная анемия с уровнем Hb от 66 до 110 г/л; гипоальбуминемия от 19,7 до 24,8 г/л. КТ органов грудной клетки от 25.11.2021: сохраняются признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе уплотнения и частичной кальцинации, с наличием кальцинированных очагов в легких справа (С10) и слева (С1–2), мягкотканных очагов справа (С4) и слева (С1-2) (рис. 1).

На КТ органов брюшной полости от 25.11.2021 определяются множественные абдоминальные лимфатические узлы с кальцинацией и формированием конгломератов до 10 мм (рис. 2), неравномерное утолщение стенок слепой кишки, контуры слизистой нечеткие, принимают «пушистый» вид. Отмечается вовлечение в процесс дистальных отделов подвздошной кишки и начальной части восходящего отдела толстого кишечника. Визуализируются раздутые петли поперечно-ободочной кишки, заполненные газом, нисходящего отдела и сигмовидной кишки, заполненные жидким содержимым.

При исследовании промывных вод желудка (ПВЖ) на МБТ методом ПЦР (Gene Xpert) определена ДНК МБТ, чувствительной к рифампицину. Микроскопия (световая, люминесцентная) ПВЖ, посев на жидкие и плотные питательные среды МБТ не выявили. Микроскопия кала (трехкратно): кислотоустойчивые МБТ не выделены. На основании данных обследования был поставлен диагноз: генерализованный первичный туберкулез (А16.7.2.1.1.1.2): туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп с обеих сторон в фазе уплотнения и начала кальцинации, осложненный лимфогенным прогрессированием (очаги отсева) в участок С1–2 левого и С10 правого легкого, МБТ(-), ПЦР(+) с чувствительностью к рифампицину. Абдоминальный туберкулез: туберкулез внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов в фазе уплотнения и начала кальцинации, туберкулез кишечника в фазе инфильтрации. Сопутствующие заболевания: белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени. Гипохромная анемия средней степени.

Пациентка получала энтеральное питание адаптированной смесью на основе гидролизатов белка через зонд дробно по 10 мл в час. Проводилось лечение соответственно распространенности туберкулезного процесса и тяжести состояния пациентки: назначен индивидуализированный режим химио-терапии с применением противотуберкулезных препаратов — левофлоксацина, изониазида, пиразинамида, рифампицина. Добавлена патогенетическая терапия (ферментные препараты, гепатопротекторы, витамины), лечение сопутствующей патологии (препараты железа, парентеральное введение альбумина, глюкозо-калиевой смеси с инсулином). Состояние ребенка оставалось тяжелым вследствие синдрома мальабсорбции и выраженных гастроинтестинальных симптомов (тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула, чаще с преобладанием поноса или чередованием запора и поноса). Кормление ребенка проводилось дозированно, по 10–15 мл молочной смеси, однако и этот объем ребенок усваивал плохо, кормление заканчивалось рвотой, вздутием живота. Консультирована хирургом (10.11.2021): острая хирургическая патология исключена. Для проведения парентерального питания и для дальнейшей диагностики ребенок переведен в областную клиническую больницу. За время нахождения в стационаре (с 01.12.2021 по 10.02.2022) на фоне комбинированной антибактериальной (меронем, линезолид) и противотуберкулезной терапии, парентерального питания отмечалась незначительная положительная динамика. Однако при попытке увеличения объема питания вновь отмечалось усиление гастроинтестинальных симптомов. Проводилось обследование с целью исключения болезни Крона, болезни Гиршпрунга. Выполнено эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, выявившее очаговую эритематозную гастропатию. Проведено эндоскопическое исследование кишечника (20.12.2021): очаговый колит; гистологическое заключение: гранулематозный колит, вероятнее всего микобактериальной природы.

Ребенок заочно консультирован в ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России и ФГБУ СПб НИИФ Минздрава России. Выставленный ранее клинический диагноз подтвержден. Рекомендована госпитализация ребенка в клинику ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России для дальнейшего обследования и лечения.

В отделении гастроэнтерологии (с 22.02.2022 по 09.03.2022) ребенок консультирован педиатром-пульмонологом, аллергологом-иммунологом, неврологом. При проведении повторных эндоскопических и ультразвуковых исследований выявлены: умеренная гепатомегалия, перерастянутые петли кишечника во всех отделах с маятникообразной перистальтикой, пневматоз полостей кишечника верхнего этажа; подтвержден очаговый колит с участком сужения кишки в селезеночном углу. Высказано предположение о хронической динамической кишечной непроходимости. Доминирующим в клинической картине оставался синдром задержки физического развития с белково-калорийной недостаточностью 1–2-й степени смешанного генеза. Находясь в стационаре, пациентка получала парентеральное питание (специализированное лечебное питание для детей от 1 года до 10 лет на основе гидролизованного белка молочной сыворотки по 120 мл 4–5 раз в день, смесь аминокислот и жировая эмульсия для парентерального питания по 25 мл/кг/сут — 296 ккал, 10% глюкоза 350 мл), изониазид, рифампицин, пиразинамид, витамин D 1500 МЕ в сутки, витамины группы В.

Состояние ребенка резко ухудшилось 09.03.2022 за счет нарастания признаков кишечной непроходимости: резко выраженное вздутие живота, рвота. По экстренным показаниям проведена лапаротомия с ревизией брюшной полости, выявлен участок тонкой кишки со стенозом, выполнена резекция данного участка с последующим наложением Т-образного анастомоза с энтеростомой. Исследование операционного материала выявило участок стеноза до 0,1 см на протяжении 0,5 см; при микроскопическом исследовании во всех слоях кишки (преимущественно в подслизистой и мышечной оболочке) выявлялись многочисленные эпителиоидно-клеточные и гигантоклеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками типа Лангханса. По результатам клинического наблюдения, проведенного оперативного лечения и микроскопического исследования оперативного материала установлена причина синдрома мальабсорбции у ребенка — туберкулез тощей кишки, осложненный стенозом с развитием кишечной непроходимости. Иммунодиагностические тесты на подтверждение туберкулезного генеза заболевания в динамике: проба Манту с 2 ТЕ от 21.05.2021 — отрицательная, от 25.0320.22 — папула 7 мм; проба «Диаскинтест» от 25.03.2022 — отрицательная, от 03.06.2022 — папула 12 мм; квантифероновый тест от 29.03.2022 — положительный.

Для продолжения основного курса лечения (ОКЛ) генерализованного туберкулеза ребенок 14.04.2022 переведен в филиал ГБУЗ НСО «ГОНКТБ» — Детскую туберкулезную больницу, где находился на лечении до 04.10.2022 с клиническим диагнозом: «Генерализованный первичный туберкулез (А 16.7.2.1.1.1.2): туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп с обеих сторон в фазе уплотнения и начала кальцинации, осложненный очагами отсева в левое (С1–2) и правое (С10) легкие, МБТ(-). Абдоминальный туберкулез: туберкулез внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов в фазе уплотнения и начала кальцинации, туберкулез кишечника в фазе инфильтрации и рубцевания, осложненный стенозом тощей кишки с развитием кишечной непроходимости. Состояние после резекции тонкой кишки (09.03.2022) с наложением Т-образного анастомоза, энтеростома». Сопутствующий диагноз: тяжелая белково-энергетическая недостаточность (E43); железодефицитная анемия средней степени тяжести инфекционно-алиментарного генеза (D50).

В течение ОКЛ (28.10.2021–04.10.2022) получено 348 суточных доз этиотропной противотуберкулезной терапии (интенсивная фаза — 194 дозы, фаза продолжения — 154 дозы). Комплексное лечение ребенка (этиотропная химиотерапия, симптоматическое, хирургическое лечение) позволило добиться положительной динамики: улучшились эмоциональный тонус, аппетит, увеличилась масса тела (в возрасте 3 года 4 месяца масса тела составила 10,8 кг). При объективном исследовании (04.10.2022) органов брюшной полости: живот правильной симметричной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец после энтеростомы (стома закрыта 12.06.2022) по средней линии живота после лапаротомии. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

На КТ органов грудной клетки от 20.09.2022 выявлены признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе уплотнения и кальцинации с наличием кальцинированных очагов в правом (С10) и левом (С1–2) легких. В сравнении с предыдущим результатом обследования от 17.06.2022 — без динамики. На КТ органов брюшной полости от 20.09.2022 выявлены признаки гепатоспленомегалии; состояние после операции на кишечнике — резекции тонкой кишки: гиперпневматоз кишечника, множественные кальцинированные абдоминальные лимфоузлы, свидетельствующие об абдоминальном туберкулезе в фазе уплотнения и кальцинации.

Решение центральной врачебной консультативной комиссии ГБУЗ НСО «ГОНКТБ» от 04.10.2022: ОКЛ закончен с высокой эффективностью. Ребенок переведен в 3-ю группу диспансерного наблюдения противотуберкулезного диспансера по месту жительства. Диагноз при выписке: «Клиническое излечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов всех групп с обеих сторон с исходом в кальцинаты (В90.9.3.). Клиническое излечение туберкулеза мезентериальных лимфоузлов с исходом в кальцинаты. Состояние после резекции тонкой кишки».

Обсуждение

Абдоминальный туберкулез у детей в большинстве своем вторичен. Локальные проявления абдоминального туберкулеза у детей встречаются в основном в виде туберкулеза кишечника, мезаденита и перитонита [7, 12]. Возникновение клинических симптомов связано с нервно-рефлекторным воздействием воспаления на ЖКТ или с вовлечением в туберкулезный процесс брюшины. Поражение брыжеечных лимфоузлов проявляется общими симптомами интоксикации, местным процессом в лимфоузлах и в участках брюшины, прилегающих к пораженным лимфоузлам [7, 9]. Детей беспокоят боли, локализующиеся в области живота, где сосредоточено наибольшее количество лимфатических узлов. Туберкулез кишечника, как правило, развивается медленно. Начало заболевания обычно бессимптомное либо с нарастанием симптомов туберкулезной интоксикации. При любой локализации абдоминального туберкулеза в процесс вовлекается пищеварительный тракт, нарушаются процессы пищеварения и всасывания, что приводит к потере массы тела, иногда к истощению. Почти всегда наблюдаются гастроинтестинальные симптомы: снижение аппетита, периодическая тошнота, рвота, неустойчивый стул и вздутие живота. Особенностью туберкулеза кишечника у детей является поперечное расположение формирующихся язв относительно продольной оси кишки по ходу лимфатических сосудов, поэтому при заживлении язвенных изменений наступает не только сужение просвета кишки, но и ее укорочение [9]. Осложнения в течении туберкулеза кишечника нередко связаны с формированием псевдополипов, свища, развитием непроходимости вследствие стеноза кишки [7], что и отмечалось у представленной пациентки. Диагностика туберкулеза кишечника включает комплексное обследование: анамнез, осмотр, лабораторные данные и иммунодиагностические пробы, лучевые методы исследования, включая КТ, ультразвуковую диагностику органов брюшной полости, а окончательный диагноз абдоминального туберкулеза подтверждается только после диагностической лапароскопии и биопсии при морфогистологическом исследовании операционного материала [11, 12]. Выявление кальцинированных лимфатических узлов в брюшной полости практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного мезаденита. Между тем поражение туберкулезом ЖКТ встречается нечасто, среди внелегочных локализаций преобладает поражение костно-суставной, мочеполовой систем и туберкулез периферических лимфатических узлов [13]. Абдоминальный туберкулез является сложным и потенциально очень тяжелым заболеванием, которое при неправильной диагностике может быть связано с тяжелыми осложнениями [14].

Заключение

Таким образом, поздняя диагностика заболевания у ребенка раннего возраста, имевшего контакт с больным туберкулезом, явилась причиной развития генерализованной формы болезни, а лимфогематогенное прогрессирование туберкулезной инфекции — причиной поражения ЖКТ с локализацией процесса в мезентериальных лимфатических узлах, в толстой и тонкой кишке. Особенностью данного клинического наблюдения был синдром мальабсорбции вследствие нечастой локализации туберкулезного процесса в тонкой кишке с развитием стеноза тощей кишки, приведшего к развитию выраженной трофологической недостаточности и кишечной непроходимости. Решающим фактором в установлении причины сформировавшегося синдрома мальабсорбции была лапаротомия, которую провели при развитии симптомов острой кишечной непроходимости. По нашему мнению, показанием к диагностической лапароскопии у детей с абдоминальным туберкулезом следует считать нарушение энтерального питания, синдром мальабсорбции, не поддающиеся коррекции на терапевтическом этапе лечения.

Сведения об авторах:

Поддубная Людмила Владимировна — д.м.н., доцент, профессор кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; врач-фтизиатр филиала ГБУЗ НСО «ГОНКТБ» – Детская туберкулезная больница; 630534, Россия, Новосибирская обл., Новосибирский р-н, д.п. Мочище, ул. Краснобаева, д. 6.

Дубакова Галина Федоровна — врач-фтизиатр, заведующая детским отделением филиала ГБУЗ НСО «ГОНКТБ» — Детская туберкулезная больница; 630534, Россия, Новосибирская обл., Новосибирский р-н, д.п. Мочище, ул. Краснобаева, д. 6.

Гелескул Татьяна Сергеевна — врач-фтизиатр, заведующая филиалом ГБУЗ НСО «ГОНКТБ» – Детская туберкулезная больница; 630534, Россия, Новосибирская обл., Новосибирский р-н, д.п. Мочище, ул. Краснобаева, д. 6.

Шилова Елена Петровна — ассистент кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; врач-фтизиатр филиала ГБУЗ НСО «ГОНКТБ» – Детская туберкулезная больница; 630534, Россия, Новосибирская обл., Новосибирский р-н, д.п. Мочище, ул. Краснобаева, д. 6.

Колпакова Татьяна Анатольевна — д.м.н., профессор кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0002-9668-806X.

Осипенко Мария Федоровна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0002-5156-2842.

Никонов Сергей Данилович — д.м.н., заведующий отделением гравитационной хирургии крови ГБУЗ НСО «ГОНКТБ»; 630082, Россия, г. Новосибирск, ул. Вавилова, д. 14.

Дробышева Вера Петровна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; ORCID iD 0000-0001-7895-2536.

Контактная информация: Поддубная Людмила Владимировна, e-mail: podd@ngs.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 30.03.2023.

Поступила после рецензирования 24.04.2023.

Принята в печать 22.05.2023.

About the authors:

Lyudmila V. Poddubnaya — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Professor of the Department of Phthisiopulmonology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny ave, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; phthisiologist of the Children’s Tuberculosis Hospital, the branch of Novosibirsk Regional Clinical Tuberculosis Hospital; 6, Krasnobayev str., Novosibirsk region, dacha village Mochische, 630534, Russian Federation.

Galina F. Dubakova — phthisiologist, Head of the Children’s Department of the Children’s Tuberculosis Hospital, the branch of Novosibirsk Regional Clinical Tuberculosis Hospital; 6, Krasnobayev str., Novosibirsk region, dacha village Mochische, 630534, Russian Federation.

Tatiana S. Geleskul — phthisiologist, Head of the Children’s Tuberculosis Hospital, the branch of Novosibirsk Regional Clinical Tuberculosis Hospital; 6, Krasnobayev str., Novosibirsk region, dacha village Mochische, 630534, Russian Federation.

Elena P. Shilova — Assistant Professor of the Department of Phthisiopulmonology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny ave, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; phthisiologist of the Children’s Tuberculosis Hospital, the branch of Novosibirsk Regional Clinical Tuberculosis Hospital; 6, Krasnobayev str., Novosibirsk region, dacha village Mochische, 630534, Russian Federation.

Tatiana A. Kolpakova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Phthisiopulmonology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny ave, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9668-806X.

Maria F. Osipenko — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Medicine, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny ave, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5156-2842.

Sergey D. Nikonov — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Gravitational Blood Surgery, Novosibirsk Regional Clinical Tuberculosis Hospital; 14, Vavilov str., Novosibirsk, 630082, Russian Federation.

Vera P. Drobysheva — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Hospital Therapy, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny ave, Novosibirsk, 630091, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7895-2536.

Contact information: Lyudmila V. Poddubnaya, e-mail: podd@ngs.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 30.03.2023.

Revised 24.04.2023.

Accepted 22.05.2023.