Использование рекомендаций CARE для описания случаев из практики врача | Елсукова О.С.

Введение

Описание клинического случая является относительно слабым аргументом с точки зрения доказательной медицины. Больше доверия у клиницистов вызывают метаанализы и контролируемые исследования. Эталоном являются рандомизированные слепые плацебо-контролируемые клинические исследования, на основании которых строятся систематические обзоры и метаанализы. В то же время большой интерес со стороны клиницистов вызывают описания клинических случаев. Это связано с тем, что такие описания понятны всем специалистам и не требуют специальных знаний в области статистики. Описание клинического случая можно опубликовать за короткое время, поделиться интересными результатами. Во время многомесячной процедуры подготовки результатов для публикации клинических испытаний или метаанализа информация уже может быть известна не только медицинской общественности [1]. Кроме того, описание конкретного случая позволяет избежать ограничений, связанных с регламентированными критериями включения/исключения в исследования. Описание конкретного случая проводится в условиях реальной практики, близких к повседневной работе клиницистов. В то же время клинические случаи имеют ограничения и допущения, связанные с особенностями измерений. При описании отдельного случая обобщения можно делать только на основе систематического повторения ситуации. На этом принципе строится научный подход к изучению серии подобных случаев в целом. Возможность систематизации случаев свидетельствует о тесной взаимосвязи исследования отдельного случая и клинической практики [2]. Дискуссия об актуальности и целесообразности публикации случаев из клинической практики не исчерпана. Зачастую ключевой проблемой представляемых на рассмотрение материалов остается их качество. Часто описания клинических ситуаций бывают неполными, непоследовательными и неточными [3]. Тогда клинические случаи уже не дают той информации о ведении больного, которая прояснила бы ситуацию и повысила бы вероятность воспроизведения [4]. Одним из основных инструментов для обеспечения качества таких материалов являются рекомендации профессиональных (редакторских или медицинских) сообществ. Недавно принят стандарт оформления, учитывающий рекомендации групп CARE (CAse REport) [5] и SCARE (Surgical CAse REport) [6]. Декларация CARE (available at www.care-statement.org) предназначена для улучшения качества описания случаев.

Подходы к описанию клинических случаев с использованием рекомендаций CАRЕ

Описание клинического случая представляет собой подробный клинический разбор отдельного случая, содержащий полезные сведения для медицинского сообщества. Согласно рекомендациям CARE план, в соответствии с которым должен быть представлен клинический случай, состоит из следующих разделов: абстракт, вступление, описание случая, включающее информацию о пациенте (физикальные данные, диагностические процедуры, дифференциальный диагноз, медицинские вмешательства, динамика и исходы, прогноз), обсуждение, заключение (табл. 1) [7].

Если брать за основу проверочный перечень CARE (см. табл. 1), то работа над описанием клинического случая становится легче и понятнее для клинициста и дает автору возможность сконцентрироваться на самом случае как таковом, поделиться с читателем заинтересовавшей его историей пациента, а также предоставить информацию для научных и образовательных целей.

Проверочный перечень CARE: пояснения и пример описания случая

Пункт 1. Раздел «Название»

Слова «описание случая» должны быть частью названия вместе с указанием на то, что в данном случае представляет наибольший интерес (например, симптом, диагноз, обследование, вмешательство). Название должно быть емким, содержательным, позволяющим понять основное содержание описания случая (т. е. заболевание, вмешательство, исход, категория пациентов). Важно, чтобы статья была обозначена как «описание случая» для облегчения индексирования в базах данных и поиска публикации [8].

Пример. Применение биосимиляра инсулина гларгин у пациентки с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа (СД2) и морбидным ожирением: описание случая.

Пункт 2. Раздел «Ключевые слова»

Используется от двух до пяти ключевых слов для конкретного случая. В качестве одного из ключевых слов необходимо использовать словосочетание «case report» (описание случая), которое обозначает тип публикации и помогает поиску в базах данных. Ключевые слова, по которым идентифицируется основное содержание описания случая, можно выбрать из терминов MeSH (см. www.pubmed.com) или в Google Scholar.

Пример. Ключевые слова: описание случая (case report), биосимиляр (biosimilar), сахарный диабет 2 типа (type 2 diabetes mellitus), морбидное ожирение (morbid obesity).

Пункт 3. Раздел «Абстракт»

Абстракт является первым разделом статьи, с которым знакомится читатель. В нем дается краткий обзор, помогающий читателю решить, интересно ли ему данное описание случая [9, 10]. Структурированный абстракт к описанию случая обычно содержит три раздела: введение, представление случая и заключение [9, 11]. Абстракт описания случая кратко, в двух-трех предложениях, суммирует базовую информацию и указывает на главный момент описания случая (см. табл. 1). Часто аннотация пишется в последнюю очередь, это позволяет автору кратко изложить особенности клинического случая.

Пример. Введение: описан случай применения биосимиляра инсулина гларгин у пациентки с длительно декомпенсированным СД2 и морбидным ожирением. Применение биосимиляров инсулинов является важной темой для клиницистов и пациентов с СД. Описание случая: пациентке 61 года с морбидным ожирением была проведена коррекция неэффективной предшествующей сахароснижающей терапии. Назначен биосимиляр инсулина гларгин с оценкой эффективности при помощи непрерывного суточного мониторирования гликемии (НМГ) исходно, через 1 и 12 мес. наблюдения. Вывод: применение инсулина гларгин у пациентки с СД2 и морбидным ожирением обеспечило улучшение гликемического контроля, достижение целевых значений НМГ, показало хорошую переносимость и безопасность терапии.

Пункт 4. Раздел «Вступление»

Описание в проверочном перечне CARE: краткая основная информация о случае со ссылками на соответствующую медицинскую литературу. Для введения читателя в суть проблемы можно сослаться на самые важные исследования в данной области медицины. Введение обычно заканчивается фразами, подчеркивающими важность конкретного случая и/или указывающими на определенный пробел в области медицинских знаний и значимость данного случая [11].

Пример. В последнее время все чаще отмечают важность индивидуализированного подхода в терапии пациентов с СД2. В то же время алгоритмы лечения базируются на рандомизированных клинических исследованиях. Когорта пациентов, участвующих в клинических исследованиях, ограничивается критериями включения и исключения. В исследования по эффективности терапии зачастую не включают пациентов с морбидным ожирением, пожилых, с выраженной декомпенсацией углеводного обмена (уровнем гликированного гемоглобина (НbА1с) >10%), выраженным нарушением функции печени и почек [12]. Кроме того, лечение диабета является высокозатратным, в частности когда речь идет о назначении аналогов инсулинов, особенно пациентам с СД2. Это связано с тем, что для достижения целевых уровней гликемического контроля у пациентов с СД2 требуются большие дозы инсулинов. Назначение дорогостоящего оригинального препарата снижает приверженность лечению в 2–3 раза в сравнении с более «экономичным» подобным препаратом, приводя в итоге к отказу от лечения [13]. Биосимиляры оригинальных препаратов, в частности аналогов инсулина, производящиеся после окончания срока патента на оригинальные препараты, позволяют расширить доступ к высокотехнологичным препаратам широким слоям населения [14, 15]. Биосимиляры в настоящее время используют во всем мире: в Европе, Азии, Америке и т. д. [16]. Их применение позволяет снизить затраты на лечение пациентов. В настоящее время понятие биоаналоговых (биоподобных) лекарственных препаратов (биосимиляров) закреплено в Федеральном законе «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ. Применение биоаналогов инсулина у пациентов с СД2 и морбидным ожирением является недостаточно изученным и представляет интерес для практикующих эндокринологов и терапевтов.

Пункт 5. Раздел «Информация о пациенте»

Характеристики, идентифицирующие пациента, должны включать возраст, пол, расу и этническое происхождение. Важно обеспечить анонимность информации о пациенте. Если возможно и целесообразно, можно процитировать слова самого пациента о главных жалобах или симптомах, которые заставили его впервые обратиться к врачу с данной проблемой. Важно бывает указать длительность симптомов, их характеристики, провоцирующие или купирующие факторы. Необходимо выделить сопутствующие заболевания, время их начала, рецидивирующий характер, ранее проводившееся и текущее лечение, а также исходы.

Пример. Женщина европеоидной расы, 61 год, обратилась в клинику с жалобами на постоянную сухость во рту, учащенное мочеиспускание до 8 раз в сутки, прибавку веса на 4 кг за 6 мес. История заболевания: СД2 в течение 13 лет на фоне морбидного ожирения и гипертонической болезни. Осложнения СД: диабетическая полинейропатия нижних конечностей, диабетическая макроангиопатия: атеросклероз артерий нижних конечностей, множественные стенозы 30–45% берцовых артерий, медиакальциноз. Сопутствующая патология: ожирение морбидное, длительность заболевания — более 20 лет, гипертоническая болезнь — 15 лет. Принимает регулярно антигипертензивную терапию: бисопролол 10 мг/сут, периндоприл 8 мг/сут внутрь. АД на уровне 120–130/90–80 мм рт. ст. Суточное мониторирование АД: найтпикер, увеличение скорости и величины утреннего подъема АД, вариабельность САД и ДАД в пределах допустимых значений. Дислипидемия в течение 10 лет, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) 4,38 ммоль/л, статины принимает нерегулярно. Назначен розувастатин 10 мг/сут внутрь.

Пункт 6. Раздел «Клинические проявления»

В разделе следует представить значимые результаты физикального обследования и другие существенные клинические данные с указанием методов обследования. Они могут быть перечислены в текстовом виде, а также включать фотографии без идентификации личности пациента.

Пример. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение — гиперстеник, морбидное ожирение. Рост 153 см, окружность талии 134 см, масса тела 100 кг, ИМТ 42,7 кг/м². Климактерический «горбик». Кожные покровы чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена абдоминально. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Варикозное расширение вен голеней, пастозность голеней. Кожа стоп теплая, явления гиперкератоза выражены умеренно. Пульсация артерий нижних конечностей на а. dorsalis pedis, a. tibialis posterior снижена. Признаки диабетической сенсомоторной полинейропатии. По Шкале NDS 16 баллов, что соответствует умеренно выраженной полинейропатии. Видимые слизистые полости рта чистые, суховатые. Язык сухой, незначительно увеличен в размере, негусто обложен белым налетом. Зоб 0-й степени (ВОЗ, 2001 г.), плотноватый, дополнительных образований нет, безболезненный, смещаемый. Дыхание через нос свободное. Охриплости голоса нет. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях 70 в 1 мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, дефицита пульса нет. Верхушечный толчок + в 5-м межреберье на уровне 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0 см от правого края грудины в 4-м межреберье; левая — на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-м межреберье; верхняя — на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне 3-го межреберья слева. Сосудистый пучок 8 cм. Конфигурация сердца аортальная. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД на плечевых артериях: справа — 120/70 мм рт. ст., слева — 120/70 мм рт. ст. Конфигурация живота нормальная. Послеоперационных рубцов нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Пункт 7. Раздел «Хронология»

Хронология — это отражение значимых событий в анамнезе пациента в хронологическом порядке в виде схемы или таблицы. Хронология позволяет емко и кратко обобщить одно или несколько главных событий, относящихся к описываемому случаю, и дает читателю возможность сразу увидеть основные элементы этого случая. В некоторых случаях в хронологию событий могут быть включены рисунки.

Пример. С 2010 г. назначена комбинированная сахароснижающая терапия: метформин 2000 мг/сут, гликлазид 60 мг/сут. Контроль гликемии регулярно 3–4 раза в день, НbА1с (17.10.2014) 10,6%. Увеличена доза метформина до 3000 мг/сут. НbА1с от 12.03.2016 — 11,6%. В апреле 2016 г. к терапии добавлен инсулин гларгин в дозе 16 Ед вечером. Диету старалась соблюдать. НbА1с от 23.10.2020 — 11,7%, проведена коррекция терапии — увеличена доза инсулина гларгин до 28 Ед. Несмотря на коррекцию терапии, сохранялась гипергликемия от 8,0 до 20 ммоль/л, HbA1c от 12.03.2021 — 11,8%, пациентка отметила увеличение массы тела на 4 кг и повышение аппетита (табл. 2).

Пункт 8. Раздел «Диагностические исследования»

Раздел включает описание использованных диагностических методов, трудностей, возникших в диагностике. В нем также должен быть представлен диагноз, дифференциальный диагноз, все сопутствующие состояния и прогностические факторы (такие, как стадия в онкологии), если применимо.

Пример. Лабораторно от 20.03.2021: НbА1с 11,7%, креатинин 52 мкмоль/л (СКФ CKD-EPI — 112 мл/мин/1,73 м²), ЛПНП 2,1 ммоль/л, тиреотропный гормон 1,4 ммоль/л, АЛТ 180 Ед/л, АСТ 280 Ед/л, клинический анализ крови — без патологии. С-пептид 4,5 нг/мл, индекс IR (НОМА2) 6,7 (норма 1,0). С момента поступления в стационар пациентке начато непрерывное мониторирование гликемии (Medtronic i-pro2). Проведена оценка гликемии на предшествующей терапии (гларгин 28 Ед, метформин 3000 мг/сут, глулизин 10–10–10 Ед (рис. 1)).

Во время мониторирования гликемии выявлено отсутствие гипогликемий, значения гликемии натощак и постпрандиально находятся выше значений целевого диапазона, что подтверждает высокий уровень НbА1с. Причиной гипергликемии, скорее всего, является недостаточная доза инсулина гларгин. При исследовании НОМА ИР выявлена выраженная инсулинорезистентность. Также у данной пациентки на выбор сахароснижающей терапии оказывает патология печени — стеатогепатит.

Пункт 9. Раздел «Проведенное лечение»

В разделе необходимо перечислить типы лечебного вмешательства (такие, как фармакологические, хирургические, профилактические, самопомощь), виды лечебного вмешательства (дозировка, интенсивность, длительность). Если лечение было изменено, необходимо представить описание смены с обоснованием. В описаниях случаев основное внимание часто уделяются лечению, как и ключевой диагностической информации. Необходимо охарактеризовать его достаточно подробно, чтобы использованные подходы можно было воспроизвести.

Пример. Проведена коррекция сахароснижающей терапии: пациентка переведена на инсулин гларгин (РинГлар^®), проведена титрация дозы инсулина по утренней гликемии — доза инсулина гларгин составила 60 Ед, метформин 2000 мг/сут, гликлазид 60 мг/сут. Проведено обучение пациентки в школе управления СД. На фоне назначенной терапии достигнуты целевые значения гликемии — от 3,9 до 10,0 ммоль/л (рис. 2). Гипогликемии отрицает.

Стойкий гипогликемизирующий эффект терапии сохранялся в течение всех последующих дней наблюдения, причем более 97% значений гликемии находились в очень узком целевом диапазоне — 3,9–7,8 ммоль/л (рис. 3).

Пункт 10. Раздел «Контрольные посещения»

В разделе излагаются результаты лечения с точки зрения врача и с точки зрения пациента, важные результаты повторных диагностических исследований, приводится оценка приверженности лечению и его переносимости пациентом. В этом же разделе необходимо описать побочные и неожиданные эффекты.

Пример. Через 1 год, в апреле 2022 г., у пациентки проконтролирована эффективность назначенной терапии. Терапия: гларгин (РинГлар^®) 50 Ед в 21:00, гликлазид 60 мг/сут, метформин 1000 мг/сут 1-0-1. Масса тела снизилась на 3 кг за год. Отмечает значительное улучшение самочувствия, расширение социальной активности, отсутствие симптомов гипогликемии и гипергликемии. Гликемия по данным самоконтроля — 4–9 ммоль/л, НbА1с в течение года не контролировала. НbА1с от 12.04.2022 — 8,2% (2021 г. — 11,7%), т. е. зарегистрировано снижение на 3,5%. Оценены результаты суточного мониторирования гликемии на фоне проводимой терапии (рис. 4). Средний уровень гликемии по данным мониторирования составил 6,4 ммоль/л, 82% времени уровень НbА1с был в целевом диапазоне 3,9–7,8 ммоль/л, расчетный показатель НbА1с составил 5,6%.

Пункт 11. Раздел «Обсуждение»

В этом разделе должно быть представлено научное обсуждение преимуществ и недостатков терапевтического подхода, описанных в представленном клиническом случае, обсуждение данных литературы по теме статьи, научное обоснование всех сделанных выводов (включая оценку возможных причин). Необходимо перечислить важнейшие выводы, сделанные на основании этого клинического случая.

Пример. Пациенты с СД2 и морбидным ожирением зачастую не включаются в клинические исследования, имеют выраженную полиморбидность, нередко осложняющую выбор сахароснижающей терапии. Ведение таких пациентов часто базируется на рекомендациях, основанных на клинических исследованиях, проведенных на когортах пациентов, имеющих и меньшую массу тела, и более низкий индекс коморбидности [12]. Применение биосимиляров инсулинов у данной категории пациентов также остается малоизученным. В то же время понятие биоаналоговых (биоподобных) лекарственных препаратов (биосимиляров) закреплено в Федеральном законе «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ. Представленный клинический случай демонстрирует особенность данной категории пациентов. Продемонстрирована возможность применения инсулина гларгин у пациентки с СД2 и морбидным ожирением. Показана возможность достижения стойкой компенсации углеводного обмена.

Пункт 12. Раздел «Точка зрения пациента»

В разделе по возможности должна приводиться точка зрения или опыт с позиции пациента.

Пример. Пациентка отметила положительное влияние терапии на самочувствие, гликемию. Нежелательных явлений при применении препарата не наблюдалось. Пациентка готова продолжать назначенную терапию.

Пункт 13. Раздел «Информированное согласие»

Описание в проверочном перечне CARE: дал ли пациент информированное согласие? При необходимости его следует предоставить. По возможности у пациента следует взять подписанное информированное согласие на описание и публикацию его случая.

Пример. Пациент подписал информированное согласие на описание и публикацию его случая.

Описание результатов клинических случаев при оказании медицинской помощи отдельным пациентам дополняют данные клинических исследований и метаанализов. Публикуя результаты своих наблюдений, клиницисты способствуют расширению объема полезной информации, публикуемой в рецензируемых медицинских журналах [17]. Доказательная медицина базируется на интеграции клинического опыта и клинических доказательств, полученных в результате систематических научных исследований и метаанализов [18]. Многие врачи в своей клинической практике умело комбинируют свой клинический опыт, в том числе и конкретные клинические случаи, с данными доказательной медицины. Это и является основой индивидуального подхода к лечению пациента с целью улучшения качества медицинской помощи. Использование рекомендаций CARE по описанию случаев может облегчить подготовку таких статей, улучшить интеграцию доказательств и опыта. Качественные описания случаев могут быть использованы в обучении и клинической практике. Проблема часто заключается в том, что у рядового клинициста, который лечит пациентов, отсутствует опыт подготовки статей. При анализе анамнеза выясняется, что медицинская документация зачастую ведется неполно, неаккуратно, а при наличии электронной карты пациента нет бумажного носителя. Научные сотрудники не часто прибегают к описанию клинических случаев не только в связи со сложностью получения полной и достоверной информации о важных вмешательствах, выполненных пациенту другими специалистами, но и в связи с их редким цитированием [18]. Все вышеперечисленное ограничивает количество опубликованных описаний случаев.

Заключение

Статья информирует о проверочном перечне CARE, применении его в качестве инструмента для описания качественно структурированного клинического случая. Представлен пример описания клинического случая назначения инсулина РинГлар^® пациентке с СД2, морбидным ожирением согласно перечню CARE. В статье указано на некоторые ограничения, часто сопутствующие описанию случаев и, следовательно, их публикации. Знание перечня CARE клиницистами и использование его уже при сборе информации «у постели больного» могут не только обеспечить повышение качества описанных клинических случаев, их информативность, но и позволит им внести свой вклад в развитие доказательной медицины. Описания в соответствии с рекомендациями CARE клинических случаев ведения пациентов, выпадающих из поля зрения клинических исследований, могут быть единственным источником информации о методах ведения таких пациентов, особенно в случае применения биоаналогов.