Клинико-диагностические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с хроническими заболеваниями гортани

Т.Г. Завикторина 1, И.Е. Погосова 2, В.И. Кириллов 1, Ю.Л. Солдатский 2, И.С. Стрижова 3, Е.К. Онуфриева 3

1. Московский государственный медико-стоматологический университет,
2. Научная группа при кафедре болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова, 119992, Москва, ул. Большая Пироговская, 6, стр. 1, тел.: (499)-248-66-33;
3. Детская городская клиническая больница св. Владимира, 107014, ул. Рубцовско-Дворцовая, 1/3

Резюме

Значительная часть хронических гастроэнтерологических заболеваний у детей приходится на кислотозависимую патологию, среди которой ведущее место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [1-4]. Частый и длительный контакт слизистой оболочки пищевода с желудочным и/или желудочно-кишечным содержимым вследствие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) относится к главным патогенетическим механизмам воспалительного процесса при данном заболевании [5-7]. В последние годы большое внимание обращено на внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в первую очередь со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов [7-9]. Одной из причин возникновения подобной симптоматики может являться фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), приводящий к попаданию рефлюктата выше верхнего пищеводного сфинктера [3, 7]. В этих условиях возрастает уязвимость эпителия гортаноглотки вследствие низких протективных возможностей данной области по отношению к агрессивным факторам (пепсину, соляной кислоте и др.) [10].

Взаимосвязь гастроэзофагеальных и экстраэзофагеальных рефлюксов с патологией гортани, несмотря на их частое сочетание [11, 12], изучена недостаточно. Во многом это обусловлено неоднозначностью представлений о диагностических критериях ФЛР, а также его нозологической сущности, то есть принадлежности либо к отдельному состоянию, либо варианту единой рефлюксной болезни [13-15]. В литературе недостаточно сведений о результатах катамнестического наблюдения за детьми, страдающими ГЭРБ и ФЛР, в том числе и об оценке эффективности используемых методов лечения. В то же время, во взрослой практике показана недостаточность традиционных методов лечения заболеваний ЛОР-органов в сочетании с подобной патологией, а также необходимость в этих случаях активной и продолжительной антирефлюксной терапии [13, 14].

Целью исследования явилось изучение значимости клинико-инструментальных методов исследования в диагностике рефлюксной болезни у детей в гастроэнтерологической и отоларингологической практике.

Материалы и методы

В период с 2005 по 2008 г. обследовано 99 детей (62 мальчика и 37 девочек) в возрасте от 5 до 16 лет (в среднем 12,0±2,6 г.). В эту группу вошли дети с ГЭРБ, хроническими заболеваниями гортани или с сочетанием этих нозологий, госпитализированных в отделения гастроэнтерологии и восстановительной хирургии гортани ДГКБ св. Владимира. Гастроэнтерологическую группу составили 39 детей с признаками ГЭРБ по данным физикального, эндоскопического, рентгенологического и рН-метрического обследования. Критерием включения больных в отоларингологическую группу явилось наличие хронических заболеваний гортани. В нее вошло 60 детей, в том числе: с рецидивирующим респираторным папилломатозом (РРП) — 28 больных, приобретенным рубцовым стенозом гортани (РСГ) — 12, функциональной дисфонией (ДФ) и узелками голосовых складок (УГС) — по 10 пациентов. Из 28 детей с РРП в 10 случаях обнаружен сопутствующий рубцовый стеноз голосового отдела гортани. Диагноз патологии гортани устанавливали на основании данных эндоскопии, диагноз РРП во всех случаях был подтвержден гистологически. В ходе фиброларингоскопии также определяли эндоскопические признаки ФЛР. Ими являлись гиперемия и отек слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, гиперемия задних отделов голосовых складок, воспалительные валики в подскладковом отделе, пахидермия.

Всем больным производили суточное многоканальное рН-мониторирование и фиброриноларингоскопию. Фиброэзофагогастродуоденоскопию и рентгеноконтрастное исследование пищевода выполняли по показаниям. Повторное суточное рН-мониторирование выполнено 24 детям в сроки от 4 до 20 мес. При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса применялись нормативные показатели по T.R. DeMeester [16]. При этом в качестве основного показателя для определения кислотного ГЭР использовалась продолжительность времени с рН ниже 4,0 (%), по величине которой судили о степени его тяжести. Патологический щелочной ГЭР определялся как увеличение рН>7,0 на протяжении 10 и более процентов времени исследования. Смешанный ГЭР фиксировался при сочетании показателей, характеризующих патологический кислотный и щелочной ГЭР. В качестве критерия ФЛР использовались данные G.N. Postma [18], то есть наличие за сутки трех и более эпизодов заброса желудочного содержимого с рН<4,0 в гортаноглотку. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.1, Microsoft Excel 2003 согласно рекомендациям по проведению медицинской статистики.

Результаты и обсуждение

По результатам суточного рН-мониторирования в пищеводе и гортаноглотке диагностировано три варианта рефлюксной болезни: изолированная ГЭРБ, сочетание ГЭРБ и ФЛР, изолированный ФЛР. Среди обследованных больных (n=99) наибольшую часть составили дети с сочетанным вариантом рефлюксной болезни (56-56,6%). Изолированные ФЛР и ГЭРБ встречались реже (по 14 наблюдений, т.е. по 14,1%). У 15 детей (15,2%), несмотря на наличие эндоскопических или других признаков рефлюксной болезни, рН-метрические показатели не отличались от нормативов.

Распределение характера патологического ГЭР в нашем исследовании было следующим. Кислотный ГЭР выявлен у большинства детей (62,9%), щелочной и смешанный встречались в 20,0 и 17,1% случаев соответственно. При сочетанном варианте рефлюксной болезни чаще встречался кислотный ГЭР (76,8%), а при изолированной ГЭРБ — щелочной ГЭР (85,7%).

Симптоматический анализ у обследованных детей установил определенное влияние варианта рефлюксной болезни и характера патологического ГЭР на клинические проявления патологии. При изолированной ГЭРБ чаще встречались отрыжка и рвота (42,9 и 21,4%), подобная тенденция отмечалась при щелочном (50,0 и 21,4%) и смешанном (только отрыжка — 45,5%) рефлюксах. Изжога наблюдалась практически в одинаковом проценте случаев при различных вариантах рефлюксной болезни (21,4-28,6%), а также в группе с нормальными показателями суточной рН-метрии в пищеводе и гортаноглотке (26,7%). Встречаемость изжоги при кислотном, щелочном и смешанном ГЭР была практически одинаковой (26,7; 21,4 и 18,2% соответственно). Выявлена более высокая частота пищеводных симптомов с преобладанием изжоги и отрыжки при кислотном и смешанном рефлюксах, что связано с включением в исследование большого числа детей с эрозивными эзофагитами, отсутствующих в наших наблюдениях.

Среди внепищеводных симптомов нарушение голосовой функции встречалось у большинства детей при изолированном ФЛР и с сочетанным вариантом рефлюксной болезни (соответственно 80,0 и 66,7%), тогда как в группах с изолированной ГЭРБ и без рефлюксной болезни этот симптом имели единичные пациенты.

Таким образом, клиническая симптоматика, не являясь патогномоничной для рефлюксной болезни, все же, в определенной степени, зависит от кислотнощелочных характеристик и уровня заброса желудочно-кишечного содержимого, что предполагает для подтверждения диагноза необходимость проведения суточного рН-мониторирования как в пищеводе, так и в гортаноглотке.

У большинства детей, которым проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия (n=54), выявлены признаки катарального эзофагита (77,8%) без явных частотных различий в зависимости от варианта рефлюксной болезни. В совокупности доминирующей патологией пищевода явилась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с признаками эзофагита (59,3%) и в меньшем числе наблюдений — без явных воспалительных изменений слизистой оболочки (20,4%). Катаральный эзофагит, при отсутствии патологических рефлюксов в пищевод и/или гортаноглотку, встречался лишь у 7 детей (13,0%). Косвенные эндоскопические признаки ФЛР по данным фиброларингоскопии, как показано у больных гастроэнтерологической группы, обладают достаточно высокой диагностической ценностью по показателям чувствительности (84%) и специфичности (64%). Частота встречаемости эндоскопических признаков ФЛР носила убывающий характер в зависимости от варианта рефлюксной болезни: ФЛР — 100,0%, сочетание ГЭРБ и ФЛР — 92,9%, ГЭРБ — 85,7%.

В группе детей с патологией гортани (ПГ), по сравнению с референтной группой, чаще встречался ФЛР (75,0 и 52,7%), главным образом, это касалось изолированного ФЛР (16,2 и 5,3%) и в меньшей степени — сочетания с ГЭР (58,8 и 47,4%). Частота ГЭРБ в различных вариантах была примерно одинаковой (71,3 и 68,5% соответственно). В случае отсутствия патологии гортани в 2 раза чаще отмечались нормальные рН-метрические значения в пищеводе и гортаноглотке (26,2 и 12,5%).

Сравнительные исследования показали превышение нормативов всех кислотных значений в пищеводе у детей с патологией гортани (р<0,05 — р<0,01). В группе с отсутствием указанных заболеваний было достоверно высоким лишь общее время с рН<4 (р<0,05). Межгрупповой анализ позволил прийти к заключению о более высоких кислотных значениях у пациентов с патологией гортани. В наибольшей степени это касалось временных показателей: общего времени с рН<4 (р<0,05) и числа рефлюксов с рН<4 длительностью более 5 мин (р<0,05).

У детей с заболеваниями гортани отмечались большие значения показателей, отражающих кислотность в гортаноглотке, по сравнению с референтной группой. Тем не менее, достоверные различия касались лишь общего времени с рН<4 (р<0,05).

В клинической картине наиболее характерный симптом ГЭРБ — изжога — встречался практически с одинаковой частотой в обеих группах (25,0% — ПГ, 21,1% — БПГ). При этом внепищеводные проявления (охриплость, жжение и ком в горле) встречались только у детей с патологией гортани.

Эндоскопические признаки эзофагита обнаружены у большинства детей обеих групп, но с большей частотой у пациентов, не имеющих заболеваний гортани (94,7 и 68,6%). Такая же тенденция отмечалась и по несостоятельности желудочно-пищеводного перехода и привратника — недостаточность кардии (36,8 и 14,3%) и дуоденогастральный рефлюкс (26,3 и 14,3%). Однако гастроэзофагеальный пролапс чаще встречался при патологии гортани (28,6 и 10,5%). Такие различия эндоскопической картины обусловлены большей частотой изолированной ГЭРБ среди детей, не имеющих заболеваний гортани.

При повторном обследовании после курсов антирефлюксной терапии в интервале 4-20 мес. (в среднем 9,6±4,3 мес.) в половине наблюдений (54,2%) отмечалась положительная динамика изучаемых показателей, в 9 из 13 случаев в виде их нормализации. При этом, при малых сроках наблюдения (4-6 мес.) благоприятный исход рефлюксной болезни зарегистрирован значительно чаще (75,0%), чем при повторном обследовании спустя 8-20 мес. (18,8%). Необходимо подчеркнуть, что при отсутствии нормализации рН-метрических показателей в большинстве случаев (60,0%) менялся исходный статус рефлюксной болезни.

Положительная динамика рН-метрических показателей была характерна для сочетанного кислотного ГЭР и ФЛР (78,6%) и наблюдалась у 2 из 4 детей со смешанным ГЭР и ФЛР. При изолированных ФЛР (n=5) и ГЭРБ (n=1) они оставались стабильно высокими либо нарастали.

На исходы рефлюксной болезни неблагоприятно влияет тяжелая патология гортани: РРП и РСГ. У детей с отсутствием заболеваний гортани, а также при дисфонии и узелках голосовых складок положительная динамика по данным рН-метрии установлена соответственно в 66,7 и 100,0% наблюдений, тогда как в подавляющем большинстве случаев при РРП и РСГ не происходила нормализация рН-метрических показателей (81,8%).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о многовариантности и возможной лабильности рефлюксной болезни с большей вероятностью заброса желудочно-кишечного содержимого в гортаноглотку. Рефлюксная болезнь относится к доминирующей патологии пищевода у детей и характеризуется ассоциированностью с ЛОР-патологией.

Литература

1. Баранов А.А., Щербаков П. Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, №1. — С. 12-16.
2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. и др. Кислотозависимые состояния у детей [под ред. акад. РАМН В.А. Таболина]. — М., 1999. — 112 с.
3. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника, диагностика, лечение): мет. рек. — СПб., 2000. — 32 с.
4. Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Рус. мед. журнал. — 2007. — Т. 9, №2. — С. 42-47.
5. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Чиж А.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста. — Саратов: СГМУ, 2004. — 196 с.
6. Белоусов С.С., Муратов С.В., Ахмад A.M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. — Н.Новгород: НГМА, 2005. — 120 с.
7. Алексеева О.П., Пикулев Д.В., Долбин И.В. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. — Н.Новгород: НГМА, 2006. — 76 с.
8. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: патогенез, клиника, терапия // Доктор. Ру. — 2008. — №1. — С. 43-47.
9. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Герасимова Т.А. и др. Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом // Рус. мед. журнал. — 2004. — Т. 12, №3(203). — С. 129-134.
10. Johnston N., Ross P.E., Bulmer D. et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further
11. studies // Ann Otol Rhinol Laryngol. — 2003. — Vol. 112. — P. 1606-1609.
12. Свищев А.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: особенности течения и лечения при сочетании с хроническими заболеваниями ЛОР-органов: дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 2003. — 138 с.
13. Rosbe K.W., Kenna M.A., Auerbach A.D. Extraesophageal refl ux in Pediatric Patients With Upper Respiratory Symptoms // Arch Otolaryngol Head Neck Surgery. — 2003. — Vol. 129. — P. 1213-1220.
14. Koufman J.A., Dettmar P.W., Johnston N. Laryngopharyngeal Refl ux (LPR) // ENT NEWS. — 2005. -Vol. 14, №1. — P. 42-45.
15. Ford C.N. Evaluation and Management of Laryngopharyngeal Refl ux // JAMA. — 2005. — Vol. 294, № 12. — P. 1534-1540.
16. Stavroulaki P. Diagnostic and management problems of laryngopharyngeal refl ux disease in children // Int J Pediatr Otolaryngol. — 2006. — Vol. 70. — P. 579-590.
17. DeMeester T.R., Chandrasoma P. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal refl ux disease // Ann Rev Med. — 1999. — Vol. 50. — P. 469-506.
18. Postma G.N. Ambulatory pH monitoring methodology // Ann Otol Rhinol Laryngol. — 2000. — Vol. 109, №10 Pt.2 (Suppl.184). — P. 10-14.

Координаты для связи с авторами: Завикторина Татьяна Григорьевна, Кириллов Владимир Иванович — кафедра педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета; Стрижова Ирина Сергеевна — канд. мед. наук, врач-оториноларинголог; Онуфриева Екатерина Константиновна — канд. мед. наук, врач-оториноларинголог Детской больницы св. Владимира, тел.: (495)-268-83-26; Погосова Ирина Евгеньевна — канд. мед. наук; Солдатский Юрий Львович — доктор мед. наук, профессор, научная группа при кафедре болезней уха, горла и носа Московской мед. академии им. И.М. Сеченова, тел.: (499)-248-66-33.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru