Современные тенденции в комплексной наружной терапии атопического дерматита у детей

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ НИИ питания РАМН, Москва

Атопический дерматит относится к одному из сложнейших заболеваний детского возраста. Начинаясь у детей первых месяцев жизни, заболевание приобретает хроническое течение, проходя определенную возрастную эволюцию клинических проявлений, вовлекая в патологический процесс не только кожу, но и другие органы и системы [1, 2].

В последние десятилетия достигнут существенный прогресс в понимании сути сложных механизмов, провоцирующих развитие и поддерживающих течение атопического дерматита. Известно, что в иммунологические механизмы острой и хронической фазы атопического дерматита вовлечены разнообразные иммунокомпетентные клетки: кератиноцины, дендритные клетки, клетки Лангерганса, эозинофилы, тучные клетки и Т-лимфоциты [3]. Показано, что дисбаланс иммунорегуляторных механизмов у лиц с атопией приводит к избирательному апоптозу Т-хелперов 1-го типа (Th1) и первичному нарастанию Т-хелперов 2-го типа (парадигма Th1/Th2). В острой фазе атопического дерматита Th2-лимфоциты продуцируют цитокины — интерлейкины ИЛ-4 и ИЛ-13, стимулируя синтез аллергенспецифических IgE-антител, а ИЛ-5 способствуют созреванию эозинофилов и их выходу из костного мозга. Однако цитокиновый профиль воспаленной кожи со временем и течением болезни существенно изменяется. В хронической фазе атопического дерматита начинают преобладать активированные Th1-лимфоциты, экспрессирующие мРНК для таких цитокинов, как интерферон, ИЛ-12.

В настоящее время рассматривается роль toll-подобных рецепторов (TLR) в патогенезе атопического дерматита. TLR — это клеточные рецепторы, которые являются частью иммунной системы, а именно врожденного иммунитета. Показано, что воспалительный ответ, запускаемый различными микроорганизмами, связан с активацией TLR при атопическом дерматите. TLR экспрессируются на кератиноцитах, клетках Лангерганса, макрофагов, моноцитах, гранулоцитах. Данные рецепторы распознают патоген-ассоциированные молекулярные паттерны микроорганизмов [4].

TLR содержат лейцин (внеклеточный домен), который распознает лиганды микробных структур. TLR обладают также внутриклеточным доменом. гомологичным цитоплазматическому домену рецептора ИЛ-1 и белка MyD99 (toll-IL-IR, TIR), который участвует в индукции клеточного ответа, опосредованного выработкой провоспалительных цитокинов и антимикробных пептидов.

В процессе связывания молекулярных фрагментов патогена с внеклеточным доменом TLR изменяется конформация внутриклеточго домена, запускается последовательность сигналов, что в конечном итоге приводит к высвобождению различных цитокинов и антимикробных пептидов (дефензины и кателицидины). TLR2 специфичен к грамположительным микроорганизмам, при активации этих рецепторов запускается воспалительный ответ, который сопровождается выработкой ИЛ-9, ИЛ-1, ИЛ-6 [5].

Атопический дерматит помимо воспаления характеризуется поврежденным кожным эпидермальным барьером (генетически детерминированная потеря функции гена филаггрина) и склонностью кожи к инфекциям, а именно к Staphilococcus aureus.

Эпидермальный барьер состоит из корнеоцитов и системы липидов (церамиды, холестерин и свободные жирные кислоты), заполняющих промежутки между корнеоцитами и сохраняющих целостность рогового слоя, что препятствует потере воды и, в конечном итоге, защищает от воздействия патогенных факторов. Липидные структуры кожи, участвующие в построении и регуляции функции эпидермального барьера, обладают мощным антимикробным действием. Кислая среда (рН 5,5) на поверхности кожи благоприятствует синтезу липидов, препятствует заселению патогенными микроорганизмами. Повышение рН и изменение проницаемости кожи способствует развитию вторичной инфекции, которая в свою очередь нарушает барьерные функции кожи. Поврежденные клетки эпидермиса не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, поэтому эпидермис постепенно обезвоживается, что клинически проявляется сухостью, шелушением, зудом и становится основной причиной страдания больного с длительно текущим атопическим дерматитом [6].

Таким образом, мультифакторный патогенез атопического дерматита, системность и полиорганность поражения при этом заболевании обуславливают необходимость комплексного подхода к его терапии. Терапия больных атопическим дерматитом направлена на подавление иммунного воспаления в коже и уменьшение воздействия причинных факторов. Она складывается из диетотерапии и мероприятий по контролю окружающей среды, системной фармакотерапии, наружной терапии и реабилитации. Одно из ведущих мест в комплексном лечении атопического дерматита занимает наружная терапия, целью которой является устранение симптомов заболевания с помощью системы противовоспалительных и увлажняющих средств. Современная терапия атопического дерматита в основном имеет симптоматическую направленность, увлажнение кожи и облегчение зуда.

Стандартом противовоспалительной наружной терапии у больных атопическим дерматитом являются топические кортикостероиды, особенно при тяжелом течении болезни. Несмотря на огромный опыт применения топических кортикостероидов при атопическом дерматите, их доказанную клиническую эффективность, многие аспекты их использования остаются до конца нерешенными. До сих пор присутствует «стероидофобия» как со стороны родителей больных детей, так и со стороны врачей. Часто возникают вопросы о выборе топических кортикостероидов у детей, именно какому препарату следует отдавать предпочтение, как часто и длительно их можно использовать. Учитывая вероятность развития побочных эффектов, связанных с длительным применением, топические кортикостероиды не считаются подходящими препаратами для поддерживающей терапии, особенно при подостром периоде и ремиссии заболевании.

При атопическом дерматите, особенно при склонности кожи к вторичному инфицированию, в качестве противовоспалительного средства, не содержащего кортикостероидов, используется гамма средств: крем Cu-Zn+ и спрей Cu-Zn+ (при экссудации и мокнутии). Дифференцированный подход к назначению этих средств существенно увеличивает приверженность больных к наружной терапии и повышает эффективность лечения.

Крем Cu-Zn+ эмульсия «вода в масле» содержит термальную воду Урьяж, а также инновационный противовоспалительный комплекс TLR2-Regul, глюконаты меди и цинка. Входящие данные компоненты оказывает антисептическое действие за счет влияния меди и цинка на микрофлору кожи, в частности Staphilococcus aureus и Pityrosporum ovale. При этом подавляется их рост, поддерживается физиологический баланс рН на поверхности кожи, восстанавливается нарушенный гидролипидный слой, усиливается барьерная функция кожи. Регулирующий комплекс TLR2-Regul уменьшает выброс противовоспалительных цитокинов, особенно ИЛ-8, и подавляет воспаление, вызванное микроорганизмами путем блокирования toll-подобных рецепторов (TLR2). Силикаты и гидрогенизированный полидецен, способствующий легкому распределению косметических средств на коже, формируют защитную олеоминеральную оболочку, что усиливает барьерную функцию кожи.

Спрей Cu-Zn+ со смектином применяется для участков экссудации. Он обладает подсушивающим действием за счет смектина, а также противовоспалительным эффектом благодаря наличию TLR2-Regul регулирующего комплекса и антисептическим действием за счет глюконата меди и цинка.

Гель Cu-Zn+ наносится на поврежденные участки кожи как очищающее средство ежедневно с последующим применением ванны с температурой воды 37 °С.

Важным и обязательным этапом наружной терапии атопического дерматита является восстановление целостности рогового и водно-липидного слоев кожи с помощью увлажняющих и питательных средств. Этот этап наружной терапии направлен на гидратацию и питание кожи с использованием увлажняющих и питательных средств (эмолентов). Эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее 2 раз в день, как на фоне применения топических кортикостероидов, так и в период ремиссии заболевания. Для этого этапа наружной терапии относятся эмоленты: универсальный крем Ксемоз, а для очень сухой кожи Ксемоз Церат. Это комплексы Церастерол-2F и термальной воды Урьяж (30%). Церастол 2F является оригинальной комбинацией липидов, состоящей из ω-жирных кислот: ω-3-церамиды, ω-6-церамиды и фитостерола PhSt, которые встраиваются в структуру биомембран клеток кожного барьера, действуют патогенетически, восстанавливая и усиливая гидролипидный слой кожи, обеспечивая ее питание. Наличие термальной воды Урьяж в составе крема обеспечивает интенсивное увлажнение кожи, что способствует усилению барьерной функции кожи и продлению ремиссии атопического дерматита.

Обязательным звеном наружной терапии атопического дерматита является правильный ежедневный уход за кожей больных детей — ежедневное очищение кожи с использованием мягкой моющей основы, что повышает патологические изменения в эпидермисе, восстанавливает его функции и предупреждает обострение болезни. Для очищения очень сухой кожи используется крем-гель без мыла Ксемоз Синдет, содержащий липидный комплекс Церастерол-2F и термальную воду Урьяж (30%). Он легко смывается, очищает кожу без пересушивания, не разрушает гидролипидный слой, смягчает и увлажняет кожу.

Таким образом, программа ухода за кожей детей с атопическим дерматитом имеет большое значение для достижения ремиссии заболевания и поддержания контроля за течением заболевания. Она включает в себя следующие этапы:

1) очищение кожи (очищающие лосьоны или молочко для сверхчувствительной кожи);
2) базовый уход (термальная вода);
3) лечебный уход во время и после обострений атопического дерматита (успокаивающий крем и крем, снижающий зуд кожи);
4) лечебно-профилактический уход в период ремиссии заболевания.

Такой подход обеспечивает длительный безопасный контроль над воспалением кожи, что обеспечивает стойкую ремиссию болезни, предупреждает ее рецидивирование и существенно улучшает качество жизни больных.

Приводим собственное клиническое наблюдение за ребенком, поступившим в отделение аллергологии с жалобами на кожные высыпания, выраженный зуд кожных покровов и сухость (рис. 1). Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре (тошнота, рвота). Роды в срок, затяжные, стимулированные, головное предлежание. Вес при рождении 3850 г, рост 54 см. К груди была приложена сразу. Вакцинация в роддоме. Грудное вскармливание по требованию до 4,5 мес. Перенесенные заболевания: острое респираторное заболевание (ОРЗ) однократно. На момент поступления получала сывороточный гидролизат.

Состояние ребенка средней степени тяжести. Рост 70 см, вес 9 кг. На фоне общей бледности, на коже щек, туловища, рук, ног мелкие папулезные высыпания розового цвета, местами сливающиеся, корочки. Эритема кожи щек. Общая сухость кожи, следы от расчесов, элементы инфицированности. По органам без отрицательной динамики.

Проведенное обследование показало, что в общем анализе крови: гемоглобин 120 г/л ↓ (N 130–160), гематокрит 0,371 ↓ (N 0,400–0,480), эозинофилы 12,5% ↑ (N 0,5–5,0). Остальные показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: все показатели в пределах нормы (билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, глюкоза). Общий анализ мочи: прозрачность — слабо-мутная, лейкоциты 7–9 в поле зрения, соли — мочевая кислота (умеренно). Анализ крови на общий IgE: 43,86 ↑ МЕ/мл (норма до 15). Иммунологическое исследование крови: IgG (г/л) 2,43 ↓ (N 7,0–16,0), IgМ (г/л) 0,206 ↓ (N 0,4–2,3), IgА (г/л) 0,231 ↓ (N 0,7–4,0). Аллергологическое исследование крови: IgE: белок коровьего молока — +3, α-глобулин — +2, β-глобулин — +2, казеин — 3, соя — +2, козье молоко — 0.

УЗИ органов брюшной полости: без патологии.

До начала терапии и спустя 2 и 4 недели лечения у ребенка было проведено измерение влажности кожи с помощью корнеометра Skin Diagnostic SD 27, Courage+Kazarka electronic, Германия) на 4 участках тела при температуре окружающей среды +22 °С. Оценка влажности кожи осуществлялась по стандартной шкале, описанной в инструкции, приложенной к прибору (табл.).

У ребенка отмечалась сухая кожа на сгибательной поверхности рук (21 балл), наружной поверхности бедра (17 баллов).

Ребенок получал следующее лечение: режим общий; гипоаллергенную диету с переводом с «сывороточной смеси» на смесь Нэнни и введением в рацион питания мяса и овощного пюре; антигистаминный препарат (Зиртек). Наружная терапия была представлена следующими средствами: метиленовый синий (на следы расчесов 2 дня), крем Cu-Zn+ и термальную воду Урьяж 2 раза в день в течение 7 дней, затем был применен универсальный крем Ксемоз с термальной водой Урьяж.

На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, исчезновение кожных высыпаний и сухости кожи (рис. 2).

Ребенок выписался домой в удовлетворительном состоянии с ремиссией атопического дерматита. Даны рекомендации продолжить уход за кожей увлажняющими и питательными средствами наружной терапии.

Таким образом, современная терапия атопического дерматита предусматривает использование широкого круга терапевтических мероприятий, направленных на купирование острых проявлений болезни, и назначение базового ухода за кожей.

Литература

1. Аллергические заболевания у детей и окружающая среда. Под ред. В. А. Ревякиной, О. К. Нетребенко, М.: ООО «НьюИнформ», 2005, 237 с.
2. Bieber T. Atopic dermatitis // Ann.Dermatol. 2010. V. 22. P. 125–137.
3. Ревякина В. А. Атопический дерматит у детей. Современные проблемы // Фарматека, 2012. № 6. С. 34–38.
4. Hermann N., Koch S., Leb., N. Bedorf J., Wilms H., Schnatz H., Fimmers R., Bieber T. TLR2 down-regulates FcεRI and its transcription factor PU.1 in human Langerhans cells // Allergy. 2013. V. 68. № 5. p. 621–629.
5. Bieber T. The pro-and anti-inflammatory properties of human antigen-presenting cells expressing the high receptor for IgE (fc epsilon RI) // Immunology. 2007. 212. 499–503.
6. Кочергин Н. Г. Кожный барьер, ксемоз и купероз // Российский аллергологический журнал // 2013. № 6. C.9–13.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач