Нейровизуализация у пациентов детского возраста с впервые возникшим эпилептическим статусом | Кулиш Е.А., Фролова В.М.

Введение

Эпилептический статус (ЭС) — одно из часто встречающихся состояний у детей, требующих неотложной помощи [1]. Согласно последним данным, распространенность этого патологического состояния составляет около 20 случаев на 100 тыс. детского населения в год [2]. У каждого восьмого (12%) ребенка эпилепсия дебютирует именно с ЭС [1]. По статистике, в целом смертность от ЭС варьирует от 3% до 7% [3].

Эпилептический статус определяется как состояние, возникающее в результате недостаточности механизмов, ответственных за прекращение приступов, либо как результат действия механизмов, вызывающих аномально длительные приступы. Долгосрочным последствием данного состояния может быть повреждение или гибель нейронов, изменение нейрональных сетей [4]. Международной лигой по борьбе с эпилепсией рекомендовано проведение нейровизуализации при впервые возникших эпилептических приступах, в том числе при ЭС [5–7]. По статистике, у 34–49% детей с ЭС по данным нейровизуализации находят те или иные изменения [5].

Нейровизуализация представляет собой совокупность методов, которые основаны на различных физических свойствах, позволяющих обеспечить неинвазивное получение послойных изображений тканей организма, в том числе головного (ГМ) и спинного мозга [8]. Методы визуализации делятся на структурные и функциональные [9]. К структурным методам относят компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), позволяющие выявить анатомические аномалии, связанные с очагом приступа [6]. Функциональные методы служат в качестве источника дополнительной информации в случае, когда эпилептогенный субстрат не идентифицирован анатомически или при несовпадении клинических и структурных данных [9]. Методом выбора с целью обнаружения эпилептогенных поражений мозга является МРТ, имеющая важные преимущества по сравнению с КТ, это: высокая чувствительность, низкий радиационный риск, возможность обнаруживать даже небольшие аномалии. Также МРТ обеспечивает лучшую визуализацию височной ямки, выявляет корковую дисплазию, небольшие опухоли, сосудистые мальформации [10, 11]. Однако у данного метода есть ряд недостатков: ограниченная доступность, низкая скорость сканирования, высокая стоимость исследования, артефакты движений, в некоторых случаях — необходимость седации (особенно у маленьких детей) [9]. Исследование S. Garsia-Assensio et al. (1995) определило различные структурные изменения мозга по данным МРТ у 36% больных эпилепсией при неизменной КТ-картине [цит. по 12]. У пациентов с ЭС МР-изображения характеризуются высоким сигналом в DWI-режиме и соответствующими низкими значениями кажущегося коэффициента диффузии, что указывает на наличие отека мозга. Очаговые изменения в ГМ чаще локализованы в коре, таламусе, мозжечке, базальных ганглиях, мозолистом теле [13]. Эти изменения могут быть полностью обратимыми, хотя точное время их появления или исчезновения неизвестно и неодинаково у разных пациентов [4]. В случае сохранения патологических очагов возможна их постоянная трансформация в корковый некроз, медиальный височный склероз и очаговую атрофию [14–17].

Мы решили провести анализ данных, полученных методами нейровизуализации у детей с впервые возникшим ЭС.

Собственный опыт

Ретроспективное исследование основано на данных 44 пациентов в возрасте от 1 дня жизни до 17 лет включительно (из них 23 (52,3%) девочки), поступивших в критическом состоянии в детское реанимационное отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 2000 по 2019 г. Нейровизуализационные исследования были проведены после стабилизации состоянии на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе Somatom Smile с шагом сканирования 5–10 мм (Siemens AG, Medical Solutions, Германия) и магнитно-резонансном томографе Magnetom-1.5 (Siemens AG, Medical Solutions, Германия).

С помощью методов нейровизуализации было обследовано 32 (72,7%) ребенка. У 8 (25%) детей не выявлено никаких изменений, при этом показатели среди мальчиков и девочек распределились поровну. Нейровизуализационные изменения, найденные у остальных детей, представлены в таблице. Согласно полученным данным изменения по данным нейровизуализации превалировали (58%) среди лиц женского пола. МРТ была проведена 5 (15,6%) пациентам (см. рисунок).

Оставшиеся 5 детей обследованы при помощи как КТ, так и МРТ.

Несмотря на то, что методом выбора при эпилепсии является МРТ, все же большей части обследованных (23 (71,9%) человека) была проведена КТ. Пациенты находились в критическом состоянии, соответственно, время, необходимое для постановки предварительного диагноза и назначения терапии, было ограничено. КТ обладает высокой скоростью сканирования и доступна практически во всех лечебных учреждениях, оказывающих неотложную помощь населению. Также важно учитывать, что при проведении данного обследования не требуется предварительной седации, что позволяет в кратчайшие сроки провести необходимую диагностику и приступить к лечению.

Изменения ГМ у больных с эпилепсией делят на эпилептогенные, условно эпилептогенные и неэпилептогенные. Под эпилептогенным понимают структурное поражение мозга, которое является причиной эпилептических приступов [18]. Среди наших 32 пациентов у 8 (25%) были выявлены эпилептогенные изменения (агенезия мозолистого тела, структурные изменения гиппокампа, глиоз). У большей части детей — 20 (65,5%) — обнаружены условно эпилептогенные изменения (признаки атрофии мозга, ишемическое повреждение, инфекционные изменения, кисты и т. д.). Десять (19,2%) пациентов по данным нейровизуализации имели признаки гидроцефалии (неэпилептогенное поражение). В последнем случае имеет смысл продолжить поиск морфологического субстрата патологии, для чего необходимо применять иные высокотехнологичные методы диагностики.

Для постановки максимально правильного диагноза перед проведением КТ/МРТ требуются клинико-анамнестические данные, а также результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ). Однако далеко не всегда рутинная ЭЭГ фиксирует эпилептиформную активность. Поэтому по возможности необходимо использовать видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭЭГ), являющийся более надежным методом диагностики заболевания. Метод не имеет противопоказаний, безопасен и высокоинформативен. Недостатками можно считать высокую стоимость исследования и ограниченную доступность. Восемнадцать (40,9%) пациентов были обследованы при помощи рутинной ЭЭГ, лишь шестерым (13,6%) провели ВЭЭГ (в остальных случаях этой возможности не было). Около 60% из них имели признаки эпилептиформной активности.

С 1980-х годов детям первого года жизни в качестве скринингового метода проводится нейросонография (НСГ). Метод представляет собой ультразвуковое исследование ГМ, он позволяет определить размеры отдельных структур мозга, вовремя выявить дефекты и различные новообразования, которые могут играть роль в развитии эпилепсии. НСГ проводится через большой родничок, не требует специальной подготовки, безопасна, безболезненна и не имеет противопоказаний.

Известно, что в некоторых случаях причиной эпилептических приступов являются генетические заболевания (синдром Ангельмана, синдром Драве, болезнь Менкеса и др.). Поэтому при подозрении на наследственную патологию необходимо по возможности проводить генетические исследования (исследование кариотипа и панели генов, тандемную масс-спектрометрию). Вовремя выявленное заболевание позволит как можно быстрее назначить соответствующее лечение и определить дальнейшую тактику ведения пациента. Таким образом, чем быстрее поставлен точный диагноз, тем благоприятнее прогноз.

Заключение

В данном исследовании мы проанализировали результаты КТ и МРТ у детей с впервые возникшим ЭС. К сожалению, в медицинской документации у 27,3% не было найдено информации о проведении КТ или МРТ. Этот факт, безусловно, затрудняет поиск предполагаемой этиологии ЭС в ретроспективном исследовании. Двадцать пять процентов обследованных имели нормальную МР-картину. Самыми частыми находками у наших пациентов оказались признаки гидроцефалии и отека ГМ. Таким образом, применение методов нейровизуализации является важным звеном при ведении больных с впервые возникшим ЭС. Все это позволяет своевременно выставить диагноз и назначить соответствующее лечение для прекращения приступа и предотвращения дальнейших осложнений. У некоторых больных (особенно при неэффективности лечения противоэпилептическими препаратами) выявление эпилептогенного очага дает шанс на выздоровление при помощи нейрохирургического вмешательства.

Сведения об авторах:

Кулиш Елена Александровна — врач-невролог ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ»; 142201, Россия, г. Серпухов, ул. Форсса, д. 3; ORCID iD 0000-0001-7647-1667.

Фролова Виктория Михайловна — врач-невролог, аспирант кафедры неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; ORCID iD 0000-0002-1816-7904.

Контактная информация: Фролова Виктория Михайловна, e-mail: victoriafroloff@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 24.01.2022.

Поступила после рецензирования 16.02.2022.

Принята в печать 16.03.2022.

About the authors:

Elena A. Kulish — neurologist of the Serpukhovskaya Central Regional Hospital; 3, Forssa str., Serpukhov, 142201, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7647-1667.

Victoria M. Frolova — neurologist, post-graduate student of the Department of Neurology, M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute; 61/2, Shchepkin str., Moscow, 129110, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1816-7904.

Contact information: Victoria M. Frolova, e-mail: victoriafroloff@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 24.01.2022.

Revised 16.02.2022.

Accepted 16.03.2022.