Коморбидный больной сахарным диабетом на амбулаторном приеме у терапевта

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Скотников, кандидат медицинских наук
А. Ю. Магомедова
С. С. Казарцева
О. В. Ястребова
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Двенадцать минут на пациента, пришедшего на прием к современному участковому терапевту, — это не так уж и много. Сбор анамнеза и осмотр, заполнение медицинской документации, выписка направлений на обследования и рецептов, оформление медико-социальных экспертиз и прочее, прочее, прочее… Да и больные не похожи друг на друга, у каждого свои болезни, у каждого личные переживания, у каждого заботы и проблемы, которыми хочется поделиться с врачом, прежде всего, первичного звена. К рядовому столичному амбулаторному центру прикреплено, в среднем, 170 000 пациентов разного пола, возраста, социального статуса, отличных в гендерном аспекте и степени приверженности к лечению. Априори к ним нельзя применить универсальный подход, назначить одинаковое лечение, уравнять их прогнозы — это принципиальный момент вне зависимости от нозологии и ее тяжести. Данные постулаты касаются, в том числе, больных сахарным диабетом (СД), удельный вес которых в структуре всех людей, прикрепленных к амбулаторному центру, составляет около 3%, что в числовом эквиваленте соответствует 5 000 человек. Кто же будет лечить эту «армию» диабетиков?

Не стоит гадать, все совершенно очевидно и прозрачно: в московском амбулаторном центре всего 5 ставок эндокринолога, на которых работают 6 человек теоретически 6 часов в сутки. Итого на каждого специалиста приходится около 1 000 пациентов с выявленным СД, ранее обследованных и получающих лечение… Многовато, а как же пациенты, у которых диагноз СД пока не выставлен, обследование не проведено и лечение не назначено? Как же диспансеризация больных с высоким кардиоваскулярным риском и факторами риска инсулинорезистентности, а это каждый третий из тех, кто пусть случайно, но зашел в поликлинику за больничным листом или справкой? Очевидно, что бремя лечения больных СД 2-го типа, который давно уже вырос из рамок просто эндокринологической патологии и стал сателлитным состоянием для ряда «сосудистых» заболеваний, ложится на плечи все того же участкового терапевта, заточенного в 12 бюрократически-организационно-клинических минут. Понятно, что эндокринологам такой расклад «на руку», но как быть в сложившейся ситуации терапевтам? Кто поможет им и существуют ли вообще реальные способы этой самой помощи? Чтобы ответить на этот и многие другие попутно возникающие, близкие к риторическим, вопросы, нужно понимать — кого и от чего мы лечим, разбираться в обилии медикаментов, которые терапевты вправе применять в своей деятельности и обладать понятными и доступными алгоритмами, которые необременительно и удобно использовать в условиях острого дефицита времени.

Больная Н., 59 лет, в течение длительного времени регулярно наблюдается терапевтом в участковой поликлинике. За годы амбулаторного наблюдения она периодически обращалась к различным специалистам своей поликлиники с жалобами на кашель, насморк, лихорадку, общую слабость, головокружение, головную боль, метеоризм, боль в горле, повышение артериального давления (АД), боль в ногах, сердцебиение и сухость во рту. Врачи, соответственно, пополняли лист уточненных диагнозов, назначали диагностические и лечебные процедуры. В хронологическом порядке в амбулаторной карте больной указаны: ранний климакс (1994 г.), ожирение II ст. (1995 г.), СД 2-го типа (1996 г.), гипертоническая болезнь (2000 г.), острый геморрой (2003 г.), язвенная болезнь желудка (2007 г.), гломерулонефрит (2007 г.), желчнокаменная болезнь (2009 г.), хронический ларингит (2009 г.), диабетическая ангиопатия (2009 г.), остеомиелит 1-го пальца правой стопы (2011 г.), энцефалопатия сложного генеза (2012 г.), диабетическая полинейропатия (2012 г.), острый Q-образующий инфаркт миокарда (2012 г.), постинфарктный кардиосклероз (2013 г.), недостаточность кровообращения II ф. к. (2014 г.).

В данном клиническом примере отчетливо прослеживается эволюция соматического статуса больной, прошедшей путь от нормальных физиологических и гормональных перестроек в организме женщины, первых проявлений метаболических нарушений и инсулинорезистентности до сахарного диабета, его микро- и макрососудистых осложнений, а также безболевой ишемии миокарда, кардиоваскулярной катастрофы и хронической сердечной недостаточности (ХСН). При этом совершенно очевидно, что по мере присоединения новых болезней, закономерно вытекающих из предыдущих заболеваний, прошлые проблемы решены не были. Мы не можем утверждать, что тяжесть состояния больной в настоящее время обусловлена только недостаточностью кровообращения, т. к. на первом плане в клинике ее заболевания сегодня и вот уже почти 20 лет стоят проявления сахарного диабета. В настоящее время СД приобрел массовый и неконтролируемый характер, он склонен к тяжелому осложненному течению и оставляет за собой множество нерешенных вопросов лечения.

Дабы подтвердить тезис авторов о витиеватости вопросов сахароснижающей терапии, приводим выписку из амбулаторной карты пациентки, в которой детально расписана история подбора необходимого лечения, а также наглядно представлены путь и «мытарства» тяжелой коморбидной «сосудистой» больной очень высокого риска (рис. 1).

СД 2-го типа, о котором так много известно в настоящее время и изучение которого идет семимильными шагами благодаря работе отечественных и зарубежных эндокринологических обществ, пришедших к заключению, что СД — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушений секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1].

Первое клиническое описание сахарному диабету дал римский врач Аретеус (Аретей Каппадокийский) около 130 г. н. э., написав в одном из своих трактатов следующее: «Диабет — ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены и в течение короткого промежутка времени погибают…».

Классификация сахарного диабета достаточно проста, согласно ее выделяют: СД 1-го типа — деструкция клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности; СД 2-го типа — инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность; специфические типы СД (генетически-, инфекционно-, иммунологически- и медикаментозно-индуцированный); гестационный тип СД [2].

Ежедневно, подобно разбираемому нами случаю, амбулаторный терапевт имеет дело, как правило, с СД 2-го типа — т. е. нарушением углеводного обмена, вызванным преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее [3].

Значимость терапевта в выявлении, обследовании и лечении пациентов с СД 2-го типа подтверждается огромной численностью клинических состояний, характеризующихся высоким риском развития этого заболевания. Среди них: возраст старше 45 лет; избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м²); семейный анамнез СД; привычно низкая физическая активность; нарушенная гликемия натощак; нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе; гестационный СД; рождение крупного плода в анамнезе; артериальная гипертензия; дислипидемия, синдром поликистозных яичников; наличие сердечно-сосудистых заболеваний и т. д. [4]. Как часто участковый терапевт, выявляя что-то из перечисленного, проводит параллели с риском развития сахарного диабета? Не часто, а потому случай больной Н. — это не исключение: факторы риска (ожирение, ранний климакс, артериальная гипертензия и т. д.) — недооценены, время — потеряно, момент развития СД — упущен, осложнения СД — наполовину не диагностированы.

Кроме факторов риска и предрасполагающих моментов, несмотря на степень собственной загруженности и исходный негативизм к присвоению себе новых обязательств в условиях нехватки времени, участковый терапевт должен знать ряд общемедицинских постулатов, касающихся, в том числе, СД. К ним, в первую очередь, нужно отнести диагностические критерии сахарного диабета 2-го типа (табл. 1), целевые значения уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина, возможные острые и хронические осложнения СД и их симптомы, а также целевые уровни других показателей (АД, частота сердечных сокращений, фракции липидов), которые у пациентов с СД имеют свои особенности.

Только после овладения данным необходимым минимумом знаний можно обсуждать связь заболевания с возрастом, особенности течения СД у пожилых пациентов, взвешенно анализировать группы и разновидности сахароснижающих препаратов и искать клинико-фармакологические ниши применения последних. Нужно ли будет тогда сетовать на нехватку эндокринологов и пытаться убрать пациентов с СД из своих обязанностей?

Термин «натощак» означает определение уровня глюкозы утром после предварителного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное же определение глюкозы крови (постпрандиально) означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи [5].

Гликированный гемоглобин (HbA1c) — это биохимический показатель крови, отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период (до трех месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление только на момент исследования (табл. 2).

Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем больше риск развития осложнений СД 2-го типа, которые принято делить на острые и хронические. К острым осложнениям СД, зачастую требующим проведения неотложной медицинской помощи, относятся: гиперосмолярное гипергликемическое состояние; диабетический кетоацидоз (диабетическая кома); молочнокислый ацидоз; гипогликемия и гипогликемическая кома.

Хронические осложнения сахарного диабета, как правило, требуют проведения длительной специализированной терапии СД и осложненной коморбидности при нем, не прибегая к средствам неотложной терапии. К ним относятся диабетические микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия); диабетическая нейропатия; синдром диабетической стопы; диабетическая нейроостеоартропатия; диабетические макроангиопатии (ишемическая болезнь сердца, ХСН, цереброваскулярные заболевания, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей); артериальная гипертензия; дислипидемия; декомпенсация сопутствующих заболеваний (коморбидность) [6].

Симптомами гипергликемического состояния являются полиурия, жажда, слабость, тахикардия, снижение АД вплоть до коллапса, сонливость и соответствие лабораторных показателей табл. 3.

Симптомы диабетического кетоацидоза похожи на проявления гипергликемии, но более тяжелы по своей сути. Они включают в себя полиурию, жажду, снижение АД, слабость, отсутствие аппетита, тошноту, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головную боль, одышку, нарушения сознания и боли в брюшной полости. Абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит), сопровождающийся болью в животе, рвотой, напряжением и болезненностью брюшной стенки, а также парезом перистальтики кишечника или диареей, является одним из наиболее классических, но при этом весьма часто пропускаемым симптомом диабетического кетоацидоза. Лабораторные показатели кетоацидоза при СД 2-го типа представлены в табл. 4.

Другим наиболее часто встречающимся острым осложнением СД является гипогликемия, характеризующаяся сердцебиением, дрожью, бледностью кожных покровов, потливостью, мидриазом, тошнотой, сильным голодом, беспокойством, тревогой, агрессивностью, головной болью, головокружением, спутанностью сознания, а также судорожным синдромом. Диагноз гипогликемического состояния правомочен при концентрации глюкозы в плазме ниже отметки в 2,8 ммоль/л. Отдельное внимание при ведении коморбидного больного СД нужно уделять его основной сосудистой патологии, которая имеет свои особенности (табл. 5 и 6).

Не следует также забывать и о возрасте пациентов. Особенностями сахарного диабета у пожилых пациентов являются: зачастую бессимптомное течение (нет полиурии, жажды, сухости во рту); преобладание неспе­цифических жалоб (слабость, нарушение памяти, когнитивные нарушения); наличие клинической картины микро- и макроангиопатий на момент выявления СД; обилие болезней (коморбидность); отсутствие гипергликемии натощак; изолированная постпрандиальная гипергликемия и повышение почечного порога для глюкозы [7]. Сталкиваясь с подобными больными в своей ежедневной практике, но при этом обладая необходимым минимумом знаний о СД 2-го типа, участковый терапевт должен знать, прежде всего, спектр своих компетенций.

Обследование пациентов с СД 2-го типа (диагностический минимум)

Этап 1 (поликлиника)

• скрининг (глюкометрия);
• клиническое обследование: жалобы (сухость во рту, полиурия, жажда, слабость, головная боль, тошнота), анамнез (возраст, наследственность, гиподинамия, артериальная гипертензия, дислипидемия), физикальное обследование (избыточная масса тела, трофические изменения), лабораторные тесты (глюкоза, креатинин, HbA1c, кетоновые тела, холестерин);
• обучение больных (рекомендации по питанию и физической активности);
• назначение пероральных сахароснижающих препаратов;
• профилактика острых осложнений;
• профилактика и выявление хронических осложнений;
• лечение сопутствующих заболеваний (достижение целевых уровней АД и холестерина);
• определение показаний для инсулинотерапии.

Этап 2 (эндокринолог в клинико-диагностическом центре)

• проведение перорального глюкозо-толерантного теста;
• определение HbA1c в динамике;
• специализированное эндокринологическое обследование;
• назначение и коррекция инсулинотерапии;
• лечение хронических осложнений.

Необходимость алгоритмизации знаний участковых терапевтов и мотивация написания настоящей статьи синонимичны. Проанализировав определенный период работы нескольких терапевтов отдельно взятой поликлиники одного из округов города Москвы, мы увидели, что из 514 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прошедшими через кабинеты терапевтов, лишь у 16 больных (3%) имел место СД, нашедший свое отражение в диагнозе больных на страницах амбулаторной карты. Такого быть не может, а следовательно, врачи продолжают пропускать эту болезнь, позволяя ей развиваться, прогрессировать и давать свои осложнения.

Получив подобные результаты, неутешительные в организационном плане, и сделав соответствующие выводы, терапевтам этих же поликлиник поручили на протяжении нескольких дней проводить спонтанное определение уровня глюкозы крови портативными глюкометрами каждому пациенту с кардиоваскулярной патологией или высоким риском ее развития, анализируя их показания в экспресс-режиме. За неделю работы было проведено 340 исследований гликемии, а полученные результаты поражали воображение: у 91 больного (26,8%) уровень глюкозы крови был выше 6,1 ммоль/л натощак или 11,1 ммоль/л постпрандиально. Из 91 человека 39 пациентов (42,9%), средний возраст которых составил 60,3 ± 4,7 года, ранее знали о наличии у них сахарного диабета и получали сахароснижающие препараты, эффективность которых, с учетом полученных авторами данных, также может быть поставлена под сомнение. Остальные же 52 человека (47,1%) (средний возраст 52,1 ± 9,3 года) о повышенном уровне глюкозы крови узнали впервые. Не вызывает сомнения, что именно им в первую очередь требовалась дополнительная диагностика нарушений углеводного обмена в виде перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) и определения уровня гликированного гемоглобина.

Обследование 52 пациентов с гипергликемией, выявленной впервые в жизни, дало следующие результаты: 5 человек (9,6%) без объяснения причины категорически отказались от дальнейшего обследования (бывает и такой вариант развития событий); 19 больных (36,5%) имели нарушение толерантности к глюкозе; 8 пациентам (15,4%) был установлен диагноз СД 2-го типа; у остальных же 20 человек (38,5%) нарушений углеводного обмена выявлено не было.

Таким образом, из 340 пациентов, подвергшихся скринингу на предмет выявления нарушений углеводного обмена в целом, таковое имело место у 66 человек (19,4%), при этом удельный вес ранее диагностированного сахарного диабета составил 11,5% (n = 39), впервые выявленного СД — 2,4% (n = 8), а его предвестников — 5,6% (n = 19). Где же эти пресловутые 3% «сосудистых» больных СД? Их гораздо больше, а ситуация с ними гораздо тяжелее, чем она представляется участковому терапевту!

В-третьих, лекарства. Затронув вопрос адекватности сахароснижающей терапии, нужно отдать должное участковым терапевтам и попытаться встать на их место, чтобы прочувствовать объективные трудности выбора подобного препарата. Перед нами десятки наименований лекарственных средств (рис. 2), принадлежащих к разным фармакологическим группам, обладающих своим механизмом действия, доказательной базой и материальной составляющей (табл. 7).

При таком обилии лекарств, в рамках 12-минутного режима общения с пациентом, в условиях коморбидности и вынужденной полипрагмазии, выбор нужного медикамента в адекватном режиме дозирования сделать очень нелегко — практически невозможно. Для некоторого упрощения работы участкового врача считаем необходимым в виде иллюстративного материала (рис. 3–9) суммировать основные преимущества и недостатки каждой из групп сахароснижающих препаратов, а также примерно очертить ту клинико-фармакологическую нишу, в которой их применение наиболее предпочтительно.

Таким образом, представителей данной группы можно применять с целью профилактики СД 2-го типа. Кроме того, они являются препаратами выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся именно постпрандиальной гипергликемией при нормальных тощаковых уровнях (снижение уровня HbA_1c на 0,5–0,8%).

Показаниями для назначения глинидов является СД 2-го типа при неэффективности диеты и физических нагрузок. Также они предназначены для преимущественного снижения постпрандиальной гипергликемии (снижение уровня HbA1c на 0,5–1,5%).

Клиническая ниша для назначения этой группы сахароснижающих препаратов сводится к СД 2-го типа, в качестве монотерапии или в комбинации с препаратом сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств (снижение уровня HbA_1c на 0,5–1,4%).

Бигуаниды являются препаратами выбора как для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности, так и для пациентов с СД 2-го типа. Их назначение возможно в виде монотерапии и в комбинациях, прежде всего, с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности) (снижение уровня HbA_1c на 1–2%).

Назначение производных сульфанилмочевины, как правило, ассоциировано с наличием СД 2-го типа, в тех случаях, когда диета и физические нагрузки, назначение ингибиторов α-глюкозидаз и бигуанидов оказались неэффективными (снижение уровня HbA_1c на 1–2%).

Препараты с инкретиновой активностью, влияющие преимущественно на ГПП-1, назначаются при СД 2-го типа в качестве дополнения к терапии бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами в случае неадекватного гликемического контроля (снижение уровня HbA_1c на 0,8–1,8%).

Другая разновидность инкретиномиметиков — препараты, влияющие на ДПП-4, целесообразно назначать при СД 2-го типа в качестве монотерапии в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями; в комбинации с бигуанидами в качестве начальной медикаментозной терапии при недостаточной эффективности диетотерапии и физических упражнений; а также в составе двухкомпонентной комбинированной терапии с бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами или инсулином в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и монотерапии этими препаратами (снижение уровня HbA_1c на 0,5–1,0%).

Учитывая высокий риск развития острых и хронических осложнений сахарного диабета у коморбидных больных, весьма актуальным и острым остается вопрос эффективного и безопасного комбинирования пероральных сахароснижающих препаратов. На рис. 10 схематично представлены нежелательные, а также потенциально возможные комбинации разобранных выше групп лекарственных средств, степень рациональности которых коррелирует с интенсивностью пунктирной линии.

На протяжении всей статьи звучат призывы к изменению образа жизни, режима физической активности и питания пациента. Безусловно, с этого необходимо начинать, но как? Ответом на этот вопрос может стать «принцип светофора» (рис. 11).

И, наконец, в-четвертых, алгоритм. Необходимость алгоритмизации в профессиональной деятельности врача сегодня, как впрочем, и всегда, в тренде. «Кто ясно мыслит, тот ясно излагает», — говорили нам наши учителя, говорим и мы своим ученикам. Однако современная медицина требует еще большей конкретизации, индивидуализации, персонификации — и далеко не всегда посредством изучения генотипа или других высоких технологий. В терапии пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, структуре и тяжести коморбидной соматической патологии, должны применяться единообразные схемы и режимы сахароснижающей терапии, содержащие в своей структуре лекарственные препараты, обладающие несомненным преимуществом в конкретных клинико-фармакологических нишах. Один из вариантов подобного алгоритма представлен на рис. 12, в котором нет ни единого упоминания инсулинов, кетоацидоза, осложнений СД и прочих аспектов деятельности эндокринолога.

На этом рисунке, как и в этой статье, есть только больной, его болезнь (обилие болезней) и участковый терапевт — один из главных персонажей первичного звена российского здравоохранения XXI века.

Литература

1. World Health Organization, 2011.
2. International Diabetes Federation, 2011.
3. International Society of Endocrinology, 2012.
4. European Society of Endocrinology, 2012.
5. American Diabetes Association, 2013.
6. Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ Эндокринологический научный центр. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 2013.
7. Верткин А. Л., Скотников А. С., Магомедова А. Ю., Ястребова О. В., Казарцева С. С., Алиев М. П., Алиева П. Д. Терапия коморбидного больного сахарным диабетом: фокус на гипогликемию // Лечащий Врач. 2013, № 3, с. 7–10.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач