Клинико-ультразвуковые характеристики поражения энтезисов при воспалительных заболеваниях кишечника | Гайнуллина Г.Р., Кириллова Э.Р., Одинцова А.Х., Абдулганиева Д.И.

Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) — представляют собой хронические иммуновоспалительные заболевания, которые часто сопровождаются различными внекишечными проявлениями [1–3]. Поражение суставов при этих заболеваниях хорошо известно, вовлечение же периартикулярных тканей описывается гораздо реже.

Патология костно-мышечной системы при ВЗК относится к группе серонегативных спондилоартритов, в рамках которой большое значение имеет поражение мест прикрепления сухожилий, связок, фасций к кости, описываемое общим термином «энтезопатия». Причиной развития энтезопатий могут быть как дегенеративные изменения данного участка, объясняющиеся биомеханическим стрессом, так и воспаление [4]. Воспалительные изменения энтезиса обозначаются термином «энтезит» [5, 6]. В основе патогенеза поражения энтезисов при ВЗК лежит нарушение кишечной проницаемости, а также выработка ИЛ-23-чувствительными резидентными Т-клетками энтезиса провоспалительных цитокинов ИЛ-17, ИЛ-22 и ФНО-α, способствующих развитию воспаления, резорбции кости, остеогенеза, нарушению структуры энтезиса [7, 8].

Энтезопатии при ВЗК — малоизученная тема. В единичных исследованиях распространенность энтезита варьировала от 12,5% до 90% [7], что связано с различными способами и числом оцениваемых энтезитов. Вовлечение энтезисов при ВЗК часто недооценивается из-за преходящего характера клинических проявлений, а также малосимптомного характера поражения, в том числе связанного с постоянным приемом глюкокортикостероидов [9]. Локализация энтезитов разнообразна, у пациентов с ВЗК наиболее часто поражаются сухожилие четырехглавой мышцы бедра [10] и собственная связка надколенника, несколько реже — ахиллово сухожилие [11]. Клинически энтезит проявляется локализованной болью, болезненностью при пальпации и припухлостью. Однако клиническое исследование обладает низкой чувствительностью, частота выявления энтезопатий при физикальном обследовании составляет около 20% [12]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является более чувствительным методом выявления энтезита, позволяющим обнаружить субклиническое поражение энтезисов [13, 14]. Появление новых, ультра­звуковых, методик определения кровотока в тканях позволило улучшить диагностику энтезитов. Места прикреплений лишены собственных сосудов, питание тканей осуществляется за счет прилегающих артерий, обеспечивающих кровоснабжение кости и сухожилия. Визуализация васкуляризации как в мягких тканях, так и в прилежащей кости делает возможным оценить активность воспалительного процесса в энтезисе [12, 15, 16].

Цель исследования: оценить поражение энтезисов у пациентов с ВЗК и взаимосвязь клинических характеристик основного заболевания и энтезопатий, верифицированных по результатам УЗИ.

Материал и методы

Характеристика пациентов. В исследование было включено 95 пациентов с ВЗК: 55 — с ЯК и 40 — с БК (табл. 1). Тяжесть атаки при ЯК определяли при помощи индекса Мейо, при БК — с помощью индекса Харви — Брэдшоу.

Оценка энтезисов. У каждого пациента пальпаторно оценивалась болезненность мест прикрепления по двухбалльной шкале: 0 баллов — нет болезненности, 1 балл — есть болезненность. Исследование включало 45 участков верхних и нижних конечностей с двух сторон: 1-е и 7-е грудинореберные сочленения, большой и малый бугорки плечевой кости, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток, гороховидная кость, передняя и задняя верхние ости тазовой кости, гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор, верхний и нижний края надколенника, бугристость большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, переднемедиальная поверхность большеберцовой кости в проекции места прикрепления общего сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц («гусиная лапка»), медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости в проекции места прикрепления медиальной и латеральной коллатеральной связок, медиальная поверхность большеберцовой кости в проекции места прикрепления медиальной коллатеральной связки, пяточный бугор в проекции места прикрепления ахиллова сухожилия и пяточной фасции. По результатам оценки проводили подсчет числа болезненных энтезисов (ЧБЭ) (0–45), а также подсчитывали энтезиальные индексы LEI (Leeds Enthesitis Index) (0–6 баллов) [17], MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score) (0–13 баллов) [18] и индекс SPARCC (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada) (0–16 баллов) [17] (рис. 1).

Ультразвуковое исследование. УЗИ энтезисов выполняли на аппарате ToshibaAplio 500 линейным датчиком 5–13 МГц в В-режиме. Васкуляризацию оценивали двумя способами: в режиме энергодопплера и при помощи высокочувствительного метода визуализации микроциркуляторного русла SMI (Superb Microvascular Imaging). В соответствии c ультразвуковым определением энтезита, предложенным OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology), проводилась ультразвуковая визуализация воспалительных (гипоэхогенность энтезиса, утолщение энтезиса, наличие васкуляризации) и структурных (эрозия, энтезофит) изменений в энтезисах [20]. Исследовали 34 места прикрепления (м. п.) сухожилий и связок с каждой стороны: клювовидный отросток (2 м. п.: клювовидно-акромиальной связки и сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча), акромион (м. п. клювовидно-акромиальной связки), большой бугорок плечевой кости (2 м. п.: надостной и подостной мышц), малый бугорок плечевой кости (м. п. подлопаточной мышцы), латеральный (м. п. длинного разгибателя пальцев) и медиальный (м. п. длинного сгибателя пальцев) надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток (м. п. трехглавой мышцы плеча), м. п. лучевых и локтевых разгибателей и сгибателей запястья на кисти (5 м. п.), передняя верхняя ость подвздошной кости (м. п. портняжной мышцы), передняя нижняя ость подвздошной кости (м. п. прямой мышцы бедра), седалищный бугор (2 м. п.: общего сухожилия полуперепончатой мышцы и длинной головки двуглавой мышцы бедра), большой вертел (2 м. п.: средней и малой ягодичных мышц), верхний (м. п. четырехглавой мышцы бедра) и нижний (м. п. собственной связки надколенника) края надколенника, бугристость большеберцовой кости (м. п. собственной связки надколенника), головка малоберцовой кости (2 м. п.: латеральной коллатеральной связки и сухожилия двуглавой мышцы бедра), медиальный (м. п. медиальной коллатеральной связки) и латеральный (м. п. латеральной коллатеральной связки) мыщелки бедренной кости, переднемедиальная поверхность бедренной кости (м. п. «гусиной лапки»), медиальная поверхность бедренной кости (м. п. медиальной коллатеральной связки), заднемедиальная поверхность медиального мыщелка большеберцовой кости (м. п. полуперепончатой мышцы), пяточный бугор (2 м. п.: ахиллова сухожилия и плантарной фасции), основание I плюсневой кости (м. п. передней большеберцовой мышцы), V плюсневая кость (м. п. поверхностной малоберцовой мышцы), бугристость ладьевидной кости (м. п. задней большеберцовой мышцы).

По результатам УЗИ определяли число серошкальных энтезитов (ЧСШЭ) (снижение эхогенности и утолщение энтезиса в серой шкале), число васкуляризированных энтезитов (ЧВЭ — ЧСШЭ с наличием васкуляризации), число энтезисов с эрозиями (ЧЭЭ) и число энтезисов с энтезофитами (ЧЭФ), а также рассчитывали следующие ультразвуковые индексы оценки энтезопатий: GUESS (Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System) (0–36 баллов) [21], MASEI (Madrid Sonography Enthesitis Index) (0–136 баллов) [22] и BUSES (Belgrade Ultrasound Enthesitis Score) (0–132 балла) [23].

Статистический анализ. Статистическую обработку проводили в пакете прикладных программ Statistica 10. Анализ количественных данных на нормальность распределения проводили с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для количественных данных, не имеющих нормального распределения, рассчитывали медиану, первый и третий квартили (Me [LQ; UQ]). Сравнительный анализ поражений энтезисов у пациентов с ЯК и БК проводили с использованием критерия Манна — Уитни. Значимость различий оценивали с помощью точного критерия Фишера. Анализ корреляционной связи проводили с использованием коэффициента Спирмена.

Результаты исследования

Из 95 пациентов с ВЗК болезненность при пальпации хотя бы одного из энтезисов отмечали 49 (52%) пациентов: 28 (51%) — с ЯК и 21 (53%) — с БК.

По результатам УЗИ энтезиты были обнаружены у 72 (76%) пациентов, в том числе у 42 (76%) — с ЯК и у 30 (75%) — с БК, при этом васкуляризированные энтезиты были выявлены у 35 (37%) обследованных: у 21 (38%) — с ЯК и у 14 (35%) — с БК.

Структурные изменения энтезисов встречались часто. Так, эрозии определялись у 76 (80%) пациентов: у 43 (78%) — с ЯК и у 33 (82%) — с БК, а энтезофиты были выявлены у 37 (39%): у 20 (36%) — с ЯК и у 17 (43%) — с БК. Статистически значимых различий в частоте поражений энтезисов между пациентами с ЯК и БК не выявлено.

Количество пациентов с наличием болезненности энтезисов при пальпации и без болезненности было сопоставимо (49 (52%) и 46 (48%) соответственно). При этом у пациентов с пальпаторной болезненностью мест прикрепления энтезиты и энтезиты с васкуляризацией встречались достоверно чаще (р=0,001, р=0,01) (рис. 2).

Среди пациентов с пальпаторной болезненностью ≥1 энтезиса индекс LEI был положительным у 26% больных, индекс MASES — у 7%, индекс SPARCC — у 18%, сонографические индексы были положительными у большего количества больных: GUESS — у 47%, MASEI — у 40% и BUSES — у 54%. Пропорции пациентов и средние значения индексов у пациентов с ВЗК и по отдельным нозологиям представлены в таблице 2.

Впервые был проведен анализ отдельных анатомических мест прикрепления сухожилий и связок у пациентов с ВЗК, всего было исследовано 6460 энтезисов. ЧСШЭ составило 293 (4,5%), ЧВЭ — 62 (1,0%), ЧЭЭ — 313 (4,8%), ЧЭФ — 91 (1,4%).

При оценке изменений анатомических областей наиболее часто отмечались энтезиты «гусиной лапки» и медиальной коллатеральной связки коленного сустава в месте прикрепления проксимально к медиальному мыщелку бедра (рис. 3, A).

При анализе васкуляризированных энтезитов наиболее часто встречалось поражение медиальной коллатеральной связки коленного сустава в месте прикрепления проксимально к медиальному мыщелку бедра (рис. 3, B).

Обращало на себя внимание выявление структурной патологии: эрозий и энтезофитов в местах прикрепления, что свидетельствует о хроническом течении процесса (рис. 3,
C, D). При этом самым частым эрозированным энтезисом являлась медиальная коллатеральная связка коленного сустава, а энтезофиты максимально часто визуализировались в месте прикрепления четырехглавой мышцы бедра к верхнему краю надколенника, что, возможно, связано с разным патогенезом формирования эрозий и энтезофитов.

При корреляционном анализе взаимосвязи клинических характеристик ВЗК и проявлений энтезопатий были получены следующие результаты: продолжительность заболевания имела прямую корреляционную связь с ЧБЭ при пальпации (SR=0,24; р=0,017), а также числом энтезофитов (SR=0,20; р=0,044). Статистически значимой взаимосвязи между тяжестью атаки и поражениями энтезисов при ЯК и БК выявлено не было, но при этом наблюдалась прямая корреляционная связь между числом эрозий с васкуляризацией и острофазовыми показателями воспаления: СОЭ (SR=0,26; р=0,01) и СРБ (SR=0,25; р=0,01), а число внекишечных проявлений было прямо взаимосвязано с числом болезненных энтезисов при пальпации (SR=0,35; р=0,0004), а также индексами LEI (SR=0,2; р=0,04) и GUESS (SR=0,28; р=0,004). Пальпаторная болезненность энтезисов (ЧБЭ) прямо коррелировала с числом энтезитов (SR=0,71; р=0,00), в том числе энтезитов с васкуляризацией (SR=0,27; р=0,00).

Обсуждение

Согласно полученным нами данным у пациентов с ВЗК наиболее часто наблюдаются энтезопатии нижних конечностей, особенно медиальной коллатеральной связки, что, возможно, связано с механической нагрузкой на коленный сустав.

В настоящем исследовании было показано, что нозология и тяжесть атаки не оказывают прямого влияния на частоту поражения энтезисов, что согласуется с данными ранее проведенных исследований [10, 13]. Однако лабораторные маркеры активности воспаления (СОЭ, СРБ) достоверно коррелируют с острым процессом в энтезисах (эрозии с васкуляризацией), а внекишечные проявления развиваются параллельно с формированием энтезопатий. Связь формирования энтезофитов с увеличением продолжительности заболевания (SR=0,20; р=0,044) может быть объяснена как дегенеративными (возрастными) процессами в энтезисах, так и структурными изменениями на фоне хронического воспалительного процесса.

Выявление болезненных энтезисов при клиническом осмотре повышает вероятность обнаружения энтезопатий на УЗИ. Наличие корреляции изменений в энтезисах со всеми использованными в работе индексами указывает на возможность их применения при оценке энтезопатий ввиду отсутствия специализированного индекса для ВЗК.

Заключение

Энтезопатии — частое внекишечное проявление ВЗК, не зависящее от нозологии и тяжести атаки индексного заболевания. Характеристиками, ассоциированными с поражением энтезисов, являются большая продолжительность заболевания, болезненность при пальпации в проекции энтезисов, повышение лабораторных маркеров воспаления (СОЭ, СРБ). Для оценки состояния энтезисов и динамического наблюдения за ними могут использоваться существующие индексы оценки энтезопатий.

Сведения об авторах:

Гайнуллина Гулия Рустамовна — аспирант кафедры гос­питальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0002-3929-9973.

Кириллова Элина Ринадовна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Мин­здрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; врач ультразвуковой диагностики ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»; 420064, Россия, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138; ORCID iD 0000-0002-2152-7472.

Одинцова Альфия Харисовна — к.м.н., заведующая отделением гастроэнтерологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»; 420064, Россия, г. Казань, Оренбургский тракт, д.138.

Абдулганиева Диана Ильдаровна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; главный специалист по терапии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»; 420064, Россия, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138; ORCID iD 0000-0001-7069-2725.

Контактная информация: Гайнуллина Гулия Рустамовна, e-mail: nice.gaynullina@bk.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 09.07.2021.

Поступила после рецензирования 30.07.2021.

Принята в печать 24.08.2021.

About the authors:

Guliya R. Gainullina — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3929-9973.

Elina R. Kirillova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Hospital Therapy, Kazan State Medical University, 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; sonographer, Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138, Orenburgskiy tract, Kazan, 420064, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2152-7472.

Alfiya Kh. Odintsova — C. Sc. (Med.), head of the Department of Gastroenterology, Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; 138, Orenburgskiy tract, Kazan, 420064, Russian Federation.

Diana I. Abdulganieva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; Chief Specialist in Therapy, Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138, Orenburgskiy tract, Kazan, 420064, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7069-2725.

Contact information: Guliya R. Gainullina, e-mail: nice.gaynullina@bk.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 09.07.2021.

Revised 30.07.2021.

Accepted 24.08.2021.