Фармакотерапия беременных | Сандакова Е.А., Жуковская И.Г., Семенова М.В., Ваганова А.Ф., Кузнецова А.В., Казымова Т.Е., Белоусова О.А., Макарова Л.П.

Введение

Фармакотерапия беременных является одним из малоизученных разделов перинатальной медицины [1]. Сложность оценки влияния лекарственных средств на беременных и плод предопределена ограниченными знаниями фармакокинетики и фармакодинамики большинства из препаратов в системе мать — плацента — плод и отсутствием рандомизированных клинических исследований по изучению действия лекарственных препаратов при беременности [2, 3]. Необходимость широкого использования лекарственных средств при беременности — объективная реальность, определяемая увеличением возраста беременных и их высокой соматической отягощенностью: более 82,0% имеют ту или иную патологию (42% — анемию, 21% — инфекции мочевыводящих путей, 11% — гипертоническую болезнь), а также осложнения гестации [4–6]. Назначение лекарственных средств беременной является трудной задачей, поскольку, с одной стороны, медикаменты могут нарушать хрупкий процесс онтогенеза и провоцировать нарушения развития ребенка, нести значительные риски для самой женщины, с другой стороны, отсутствие или недостаточное лечение могут привести к прогрессированию имеющейся патологии и осложнениям гестации [7].По данным ранее проведенных исследований, в частности российского фармакоэпидемиологического исследования 2007 г., фармакотерапия применялась у 100% женщин, при этом даже во время физиологической беременности количество препаратов в среднем достигало 11, общее количество колебалось от 1 до 26, а дотация только микронутриентов имела место лишь у 1,5% [8]. Результаты другого отечественного исследования (2013 г.) указывали на применение лекарственных препаратов у 93% беременных, при этом исключительно витамин

ы и минералы назначались лишь 7% пациенток, только 28% средств были безопасными для плода, 36% обладали тератогенным или эмбриотоксическим действием, для остальных 36% не было доказательств эффективности [9, 10].

В настоящее время лечебная акушерская практика перестраивается на работу в рамках клинических протоколов, где четко обозначены ситуации, при которых должно проводиться то или иное лечение [11]. Возможность воспрепятствовать отрицательным эффектам лекарственной агрессии или существенно ослабить их заключается в понимании каждым врачом основ фармакотерапии, строгом соответствии применения лекарственных средств современному уровню знаний, а также в грамотной интерпретации данных клинического мониторинга беременных [12]. Все это позволяет избегать врачебных ошибок при назначении лекарственных препаратов беременным, в т. ч. полипрагмазии [13].

За последние годы в доступной литературе нам не встретились многоцентровые исследования, характеризующие особенности современного лекарственного лечения беременных.

Цель исследования: провести анализ назначения лекарственных средств беременным по данным амбулаторных карт женских консультаций.

Материал и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование на базе трех женских консультаций города Перми и двух женских консультаций города Ижевска. Методом выкопировки из индивидуальных карт беременных и родильниц получены данные о назначаемых лекарственных препаратах в течение беременности за 2017 и 2018 гг. у 176 женщин из Перми и 185 — из Ижевска. Подходы к назначению лекарственной терапии беременным этих двух регионов мало отличались друг от друга, что позволило выявить общие тенденции в проведении фармакотерапии беременных. Средний возраст беременных составил 29±1 год.

В ходе исследования проводили: подсчет количества лекарственных препаратов, назначаемых в течение всей беременности и по триместрам; оценку соответствия назначаемого лечения диагнозу; выявление дефектов фармакотерапии (назначение препаратов однонаправленного фармакологического действия) и определение частоты полипрагмазии.

Статистическую обработку данных проводили с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Фармакотерапия беременных, включающая дотацию микронутриентов, проводилась в 100% случаев, при этом назначалось от 1 до 18 препаратов. Наибольшее количество препаратов назначалось во II триместре — от 2 до 7 (в среднем 5,6), наименьшее — в I триместре, от 2 до 4 (в среднем 2,4), в III триместре беременные получали от 2 до 6 (в среднем 4,7) препаратов. Фармпрепараты беременным назначались с целью дотации микронутриентов, коррекции соматической патологии, лечения осложнений гестации. Основными показаниями были: угроза выкидыша и преждевременные роды, инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, болевой синдром, анемия, плацентарная недостаточность, инфекции мочевыводящих путей, профилактика пороков развития плода.

Как видно из таблицы 1, среди используемых препаратов лидировали три группы: 1) витамины и минералы; 2) антимикробные препараты, включающие антибиотики и антисептики системного и локального действия, а также растительные уросептики; 3) гестагены.

Анализ фармакотерапии беременных позволил выделить несколько наиболее характерных дефектов. Обращает на себя внимание одновременное назначение лекарственных препаратов однонаправленного действия в 16,5% случаев (гестагенов; двух антиагрегантов — курантила и кардиомагнила, двух противовирусных препаратов — виферона и гриппферона, гриппферона и оциллококцинума, двух антибактериальных средств — вильпрафена солютаба и азитромицина); дублирование в различных комплексах витаминов и микроэлементов с превышением физиологических доз (7,4%). В ряде случаев (48,6%) лекарственная терапия не соответствовала диагнозу: имело место сочетание установленного диагноза с отсутствием лечения, отсутствия диагноза с назначением лечения. Более чем в четверти (25,8%) случаев одновременно было назначено 5 и более препаратов, что следует расценивать как полипрагмазию [14]. В некоторых наблюдениях полипрагмазия объяснялась сочетанной патологией. Например, пациенткам с угрожающим выкидышем, хроническим вагинитом, отеками, хроническими инфекциями мочевыводящих путей, анемией, варикозной болезнью одновременно назначались гестагены, антимикробные средства для локального применения, растительные уросептики, препараты железа, венотоники.

Сравнение полученных нами результатов с данными российского фармакоэпидемиологического исследования 2007 г. показало, что применение лекарственных средств, включая витаминно-минеральные комплексы, во время гестации также имело место у 100% женщин. При этом за 11 лет возросла частота дотации микронутриентов, в частности витаминно-минеральных комплексов: если в 2007 г. они назначались 1,5% беременных, в 2013 г. — 7,0%, то в нашем исследовании этот показатель вырос до 70,0%. В структуре назначений в настоящее время, помимо витаминно-минеральных комплексов, лидируют препараты для санации влагалища (37,1%), гестагены (33,1%), а также растительные уросептики (29,8%). Положительной тенденцией при назначении лекарственных средств беременным является существенное уменьшение лекарственной агрессии — в среднем за период гестации 12,6 препарата против 26 препаратов в 2007 г. Проведенный в настоящей работе анализ показал, что все используемые во время гестации препараты зарегистрированы в Государственном реестре лекарственных средств и назначались в соответствии с утвержденными инструкциями, в которых можно найти информацию о допустимости применения медикаментов во время гестации, — это обусловлено введением в практику клинических протоколов и рекомендаций. Важно отметить, что при проведении исследования не было зарегистрировано ни одного назначения препаратов с возможным тератогенным или эмбриотоксическим действием, что свидетельствует об увеличении безопасности проводимой фармакотерапии. В то же время ранее (в 2007 г.) 28% назначаемых средств были относительно безопасными для плода, еще 36% обладали тератогенным и эмбриотоксическим действием, для остальных 36% не было доказательств эффективности.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о позитивных тенденциях в лечении беременных и повышении без-опасности проводимой терапии. В то же время имеется необходимость постоянного аудита и коррекции назначений в соответствии с клиническими протоколами. Перспективный путь снижения интенсивности лекарственной терапии во время беременности — прегравидарная подготовка, при которой медикаментозная нагрузка сместится на догестационный период и обеспечит благоприятные условия для развития эмбриона и плода. Актуальной задачей фармакотерапии во время гестации является увеличение дотации микронутриентов, а именно фолатов, йода и железа.

Сведения об авторах:

Сандакова Елена Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России; 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

Жуковская Инна Геннадиевна — д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России; 426034, Россия, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281; ORCID iD 0000-0002-7943-1115.

Семенова Маргарита Витальевна — к.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России; 426034, Россия, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.

Ваганова Анна Фидаильевна — врач акушер-гинеколог ГБУЗ «ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля»; 614068, Россия, г. Пермь, ул. Пермская, д. 230.

Кузнецова Анна Владимировна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России; 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

Казымова Турана Елчу кызы — ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России; 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

Белоусова Ольга Александровна — студентка 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России; 426034, Россия, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.

Макарова Линда Петровна — студентка 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России; 426034, Россия, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.

Контактная информация: Жуковская Инна Геннадиевна, e-mail: zhoukovskaya@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 09.11.2020, поступила после рецензирования 02.12.2020, принята в печать 25.12.2020.

About the authors:

Elena A. Sandakova — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics & Gynecology No. 2, Academician E.A. Vagner Perm State Medical University; 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614990, Russian Federation.

Inna G. Zhukovskaya — Doct. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Obstetrics & Gynecology, Izhevsk State Medical Academy; 281, Kommunarov str., Izhevsk, 426034, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7943-1115.

Margarita V. Semenova — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Obstetrics & Gynecology, Izhevsk State Medical Academy; 281, Kommunarov str., Izhevsk, 426034, Russian Federation.

Anna F. Vaganova — obstetrician & gynecologist, F. Kh. Gral City Clinical Hospital No. 2; 230, Permskaya str., Perm, 614068, Russian Federation.

Anna V. Kuznetsova — postgraduate student of the Department of Obstetrics & Gynecology No. 2, Academician E.A. Vagner Perm State Medical University; 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614990, Russian Federation.

Turana Elchu k. Kazymova — postgraduate student of the Department of Obstetrics & Gynecology No. 2, Academician E.A. Vagner Perm State Medical University; 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614990, Russian Federation.

Olga A. Belousova — student of the 6^th course of the Medical Faculty, Izhevsk State Medical Academy; 281, Kommunarov str., Izhevsk, 426034, Russian Federation.

Linda P. Makarova — student of the 6^th course of the Medical Faculty, Izhevsk State Medical Academy; 281, Kommunarov str., Izhevsk, 426034, Russian Federation.

Contact information: Inna G. Zhukovskaya, e-mail: zhoukovskaya@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 09.11.2020, revised 02.12.2020, accepted 25.12.2020.