Оценка эффективности комплексного физиотерапевтического лечебного подхода, направленного на стимуляцию процесса резорбции грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника | Ткачев А.М., Епифанов А.В., Акарачкова Е.С., Смирнова А.В., Илюшин А.В., Гордеева И.Е.

Введение

Чаще всего в лечении дискогенной радикулопатии, обусловленной грыжами межпозвонковых дисков (ГМПД), применяют консервативный подход [1]. В качестве препаратов первой линии современные рекомендации предлагают применять нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и парацетамол, в качестве препаратов второй линии — миорелаксанты, противоэпилептические препараты и антидепрессанты [2, 3]. При персистирующем болевом синдроме и неэффективности консервативного лечения выполняют эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС), а на следующем этапе проводят хирургическое вмешательство. Однако как фармакотерапевтические, так и хирургические подходы характеризуются недостаточной эффективностью и разнообразными побочными эффектами [4].

Воспаление является основным защитным механизмом в организме и играет ключевую роль в поддержании гомео­стаза. Воспаление — это защитная реакция в ответ на воздействие инфекции и на повреждение тканей. Местные и системные воспалительные реакции направлены на устранение патологических провоцирующих стимулов, а также на регенерацию и заживление поврежденных тканей [5]. Провоспалительные цитокины и нейротрофины обусловливают развитие болевого синдрома как посредством изменения активности ноцицептивных путей, так и в результате апоптоза клеток межпозвонковых ганглиев [6].

Парадокс, заключающийся в том, что в клиническом контексте воспаление, с одной стороны, необходимо для нормального заживления тканей, а с другой — оказывает негативное влияние на рядом расположенные ткани и нервные корешки и вызывает развитие болевого синдрома, привел к тому, что лечение пациентов с ГМПД, вероятно, идет в неконструктивном направлении. Все рекомендации относительно ГМПД направлены на облегчение болевого синдрома за счет подавления воспаления, препятствуя тем самым нормальному заживлению, — это и может объяснить неэффективность лечения и глобальность проблемы боли в спине [7].

Как показывают результаты визуализационных исследований, естественное течение ГМПД может заканчиваться спонтанной резорбцией. В 1984 г. F.C. Guinto et al. [8] сообщили о первом зарегистрированном случае спонтанной резорбции ГМПД поясничного отдела позвоночника. По данным исследований, такая динамика состояния может наблюдаться в 35–100% случаев ГМПД всех степеней [9, 10]. ГМПД ограничивается грануляционной тканью, содержащей новообразованные сосуды и инфильтрирующие ткань макрофаги. Предполагается, что наличие зоны неоваскуляризации и инфильтрация макрофагов играют ключевую роль в регрессе грыжи [11, 12]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается наилучшим методом визуализации материала диска и нервных корешков.

Однако исследований, посвященных спонтанной резорбции ГМПД, в т. ч. в России, проведено недостаточно, в частности, отсутствуют данные о динамике размеров грыжи и длительности регресса.

Цель исследования: оценить эффективность лечебных подходов, направленных на стимуляцию процесса резорбции грыжи среди пациентов в остром периоде ГМПД поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВолГМУ (протокол № 2125–2019 от 01.10.2019). До включения в исследование было получено письменное информированное согласие всех участников.

В исследование был включен 101 пациент (в т. ч. 51 мужчина) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 47,9±12,6 года) с острым корешковым болевым синдромом продолжительностью менее 6 нед.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 20 до 70 лет; клинический диагноз ГМПД (по МКБ-10), подтвержденный данными КТ или МРТ; длительность болевого синдрома до 6 нед.; тяжесть болевого синдрома не менее 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование: эпилепсия; тяжелые психические заболевания; выраженные когнитивные расстройства; тяжелые, декомпенсированные соматические заболевания; беременность или кормление грудью; наличие абсолютных показаний к хирургическому лечению; локальные инъекции стероидов в течение последних 4 нед.; операции по поводу ГМПД в поясничном отделе позвоночника в анамнезе; участие в других клинических исследованиях.

В рамках первичной консультации проводили тщательный сбор анамнеза болевого синдрома и физикальный неврологический осмотр. Затем пациентов подробно информировали о целях лечения, которое в конечном итоге должно было обеспечить уменьшение размера МПД. Достичь этого предполагалось за счет сохранения воспалительной реакции, которая представляет собой естественный этап заживления тканей, в то время как акупунктура и габапентин были призваны обеспечить адекватный контроль болевого синдрома, а лазеротерапия — повлиять на скорость резорбции путем стимуляции местных восстановительных процессов. Пациентам не рекомендовали использовать инъекции ГКС во время лечения. В случае сильной боли были рекомендованы прием НПВС (по требованию) — ибупрофен в дозе 200–400 мг после еды или целекоксиб в дозе 100–200 мг после еды, а также аппликация лидокаинового пластыря (экспозиция 12 ч) кратким курсом в течение 1–5 дней. На этот период рекомендовали прием гастропротекторов (омепразол).

После подписания пациентом информированного согласия на участие в исследовании начинали курс лечения.

Первая часть лечебного протокола включала 12 последовательных ежедневных лечебных сессий, каждая из которых включала в себя беседу с врачом, коррекцию дозировки препарата (при необходимости), сеанс иглотерапии и лазеротерапии. Во время беседы с врачом пациенты обсуждали и оценивали по ВАШ текущую выраженность боли в ноге. Дозу габапентина корректировали в зависимости от выраженности боли —
от 300 мг/сут до 1800 мг/сут. Препарат назначали на основании данных о его эффективности при нейропатическом компоненте болевого синдрома в соответствии с Клиничес­кими рекомендациями Российского общества по изучению боли [13]. Эффективность габапентина доказана при ДПН и ПГН, ТГН, фантомной боли, НБ после спинальной травмы, при радикулопатии, синдроме запястного канала и др. (сила рекомендаций А, класс доказательности I) [13, 14].

Иглорефлексотерапию проводили по стандартным и триггерным точкам в течение 20 мин. Далее проводили лазеротерапию в проекции ГМПД в течение 20 мин (MLS M6; многоволновая закрытая система, длина волн 808 нм и 905 нм). Данный лазер обладает обезболивающим эффектом и ускоряет восстановление тканей после повреждения [15].

После окончания курса лазеропунктуры больные продолжали прием габапентина в зависимости от выраженности боли — от 300 мг/сут до 1800 мг/сут. Через 3 нед. и 8 нед. пациентов приглашали на дополнительные консультации для коррекции дозы габапентина.

Через 12 нед. после окончания 12-дневного курса лечения проводили контрольное МРТ-исследование, по результатам которого и на основании клинической картины выбирали один из трех вариантов дальнейшей тактики:

при отсутствии боли в конечности и уменьшении размеров ГМПД лечение прекращали;

при сохранении болевого синдрома лечение продолжали;

при отсутствии болевого синдрома, но сохранении признаков ГМПД по данным МРТ лечение продолжали.

Затем пациенту проводили повторный курс лечения (12 сеансов иглорефлексотерапии и лазеротерапии) и еще через 12 нед. проводили контрольную МРТ. Выполнение протокола продолжалось до тех пор, пока не устранялся болевой синдром и не наступала резорбция ГМПД.

МРТ-исследования выполняли по стандартному протоколу на аппаратах Siemens Symphony или GE Sigma HDxt с напряженностью поля 1.5Tл в режиме Т2 в сагиттальной проекции, захватывающей максимальную область ГМПД, которую выделяли инструментом «карандаш», от уровня задних краев прилегающих позвонков и по контуру грыжи. Измерения выполняли в квадратных миллиметрах, с применением программного обеспечения Horos. Интенсивность боли в покое и при движении оценивали с помощью ВАШ.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Microsoft Excel и статистического программного обеспечения SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows (StatSoftInc., США). Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде среднего значения (M), стандартного отклонения (±SD) при нормальном распределении. По количественным и качественным порядковым признакам сопоставление проводили с использованием критерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Показатели динамики резорбции ГМПД определяли методом Каплана — Майера.

Результаты исследования

После проведения второго МРТ-исследования и оценки клинического состояния установили, что 26 (26,5%) пациентов удовлетворяли критериям прекращения лечения (1-я группа). После третьего МРТ-исследования лечение было завершено у 47 (47,9%) пациентов (2-я группа), после четвертого — у 18 (18,3%) пациентов (3-я группа). Только 6 (6,1%) пациентам потребовалось более длительное лечение, и полная резорбция ГМПД наблюдалась у них только после пятого МРТ-исследования (4-я группа) (рис. 1–4). Средняя продолжительность резорбции грыжи составила 4,4 мес.

У пациентов, у которых полная резорбция грыжи отмечалась при втором или третьем МРТ-исследовании, исходные размеры ГМПД были меньше и составляли 105±12 мм² и 108±11 мм² соответственно (p>0,05). У пациентов с большей продолжительностью лечения, дошедших до четвертого МРТ-исследования, исходный размер ГМПД составлял в среднем 136±25 мм² (что в 1,29 и 1,26 раза больше, чем у пациентов 1-й и 2-й групп; p<0,05). У пациентов, которым потребовалось пятое исследование, исходный размер ГМПД составлял в среднем 166±28 мм² (что в 1,58 и 1,54 раза больше, чем у пациентов 1-й и 2-й групп; p<0,05). На рисунке 5 представлено время, требуемое для резорбции грыжи.

Полученные данные указывают на то, что исходный размер ГМПД позволяет прогнозировать длительность процесса резорбции. У пациентов с быстрой резорбцией, которая была зарегистрирована уже при втором МРТ-исследовании (12 нед.), отмечалось уменьшение размеров ГМПД со 108±11 мм² до 47±8 мм² (на 56%). В трех других группах размер ГМПД оставался стабильным в течение первых 12 нед. Затем регистрировалось уменьшение размеров грыжи, причем самая медленная динамика наблюдалась в группе, которой потребовалось проведение пятого МРТ-исследования. Размер грыжи на момент окончания исследования составил в среднем 46,9±3,2 мм², 50,3±6,1 мм² и 55,5±7,8 мм² во 2, 3 и 4-й группах соответственно.

У всех пациентов отмечалась боль в ноге на момент начала исследования, средняя оценка по ВАШ составила 6,1±2,7 балла. Во всех группах отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома.

Доза габапентина, требовавшаяся для уменьшения боли в ноге, составила в среднем 1320±50 мг/сут в течение первых 12 нед. В дальнейшем отмечалось резкое снижение дозы до 489±30 мг/сут у пациентов, которые продолжили лечение. Важно отметить, что пациентам с меньшими размерами ГМПД и более высокой скоростью резорбции для облегчения болевого синдрома требовалось в среднем 1170±30 мг/сут препарата, т. е. в 1,67 раза меньше, чем пациентам с большей продолжительностью лечения и большими размерами грыжи, которым требовалось в среднем 1950±50 мг препарата (p<0,05).

На исходном этапе исследования наименьшая выраженность болевого синдрома равнялась 5,9±1,8 балла и 6,1±1,9 балла и отмечалась у пациентов с наименьшей продолжительностью лечения, в то время как у пациентов с максимальной продолжительностью лечения исходная средняя оценка болевого синдрома по ВАШ составила 7,2±2,1 балла (p>0,05). На рисунке 6 представлена кривая Каплана — Майера, показывающая время регресса болевого синдрома, локализующегося в ноге.

Обсуждение

Болевой синдром, связанный с ГМПД, представляет собой серьезную проблему для здравоохранения, так как является одной из наиболее частых причин потери трудоспособности [16], что в свою очередь ведет к серьезным психологическим и социальным последствиям для пациентов. Существуют данные о том, что до 84% взрослых людей испытывали боль в спине/ноге хотя бы раз в жизни [17].

Результаты современных исследований позволяют предполагать, что ГМПД может со временем подвергаться спонтанному регрессу без хирургического вмешательства. Частота спонтанной резорбции у пациентов с ГМПД варьирует в зависимости от метода исследования, способов визуализации, критериев включения, периода наблюдения, морфологической классификации грыжи дисков и классификации степени регресса грыжи. Резорбция наступает в 35–100% случаев [18]. R.T. Benson et al. [19] выявили полную резорбцию и стойкое улучшение у 83% (29 из 35) пациентов с большими ГМПД (3,7±1,1 см³) в течение 23,2 мес. на фоне консервативного лечения НПВС [19].

H. Komori et al. [20] продемонстрировали частичный регресс ГМПД у 30,7% (8 из 26) пациентов и отсутствие случаев полной резорбции грыжи в течение периода наблюдения продолжительностью в среднем 6,3 мес. на фоне консервативного лечения НПВС.

В исследовании E. Takada et al. [21] уменьшение размера грыжи более чем на 50% отмечено у всех 17 (100%) пациентов в течение 2 лет наблюдения на фоне консервативного лечения (постельный режим, НПВС, эпидуральные блокады) [21]. Можно предположить, что полная резорбция могла бы наступить при более длительном периоде наблюдения. C.C. Chiu et al. сообщили о том, что экструзия и секвестрация грыжи являются прогностическими факторами спонтанного регресса ГМПД. Авторы продемонстрировали, что частота регресса ГМПД при наличии признаков экструзии и секвестрирования была в 7,8 раза выше, чем при протрузии МПД [9].

В то же время другие исследования резорбцию грыжи регистрировали значительно реже. Так, в течение 8-летнего наблюдения за 106 пациентами с ГМПД грыжи уменьшились у 17,5% пациентов, увеличились — у 12,5%, сохранили размер — у 65%, а у 5% пациентов изменения размеров были спорные [22].

В недавно проведенном метаанализе, включавшем 11 когортных исследований, авторы продемонстрировали, что общая распространенность резорбции ГМПД составляет около 66,66%. Среднее время резорбции грыжи составило 15±5 мес. [23].

В исследовании, проведенном B. Kesikburun et al. [24], показано, что из 40 пациентов у 30 (75%) наблюдалась полная резорбция ГМПД и максимальное улучшение по шкалам ВАШ и Освестри, у 6 (15%) — частичная резорбция со значимым улучшением по шкале Освестри и у 4 (10%) человек не произошло резорбции и не наблюдалось клинического улучшения (все пациенты проходили различные курсы консервативного лечения) [24].

В Японии частота спонтанной резорбции составила 62,58%, что близко к среднему уровню. В Великобритании данный показатель оказался еще выше — 82,94%. От стандартов лечения, принятых в разных странах, зависит частота резорбции ГМПД на фоне консервативного лечения. Консервативное лечение может снижать число осложнений, облегчать страдания, снижать экономическое бремя для пациентов и повышать их качество жизни [25, 26]. В связи с высокой распространенностью спонтанного регресса ГМПД на фоне консервативного лечения необходимо дальнейшее изучение этого явления.

В проведенном нами исследовании после резорбции грыжи болевой синдром в ноге ни у кого из пациентов не сохранился, показатель по ВАШ у всех достиг нуля. Скорость выздоровления была напрямую связана с размером ГМПД. Показано, что ГМПД с наибольшими размерами требовали более длительного времени для резорбции, и чем больше размеры ГМПД, тем более выражен болевой синдром. Среднее время резорбции ГМПД у пациентов в исследовании составило 4,4 мес. Потребность в габапентине была наиболее высокой на этапе начала лечения и постепенно снижалась по мере уменьшения выраженности болевого синдрома до полной отмены препарата. Побочных реакций в ходе лечения не отмечено.

Ни один из пациентов, включенных в исследование, не был направлен на хирургическое лечение, что позволяет говорить о предотвращении необходимости в хирургическом вмешательстве.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что комплексное лечение, включающее габапентин, позволяющий сохранить естественный воспалительный процесс, иглорефлексотерапию и высокоинтенсивную лазерную терапию с использованием аппарата MLS M6, является эффективным и безопасным. Считаем, что основа консервативного лечения ГМПД — это четкое информирование пациентов о доброкачественности их заболевания и предоставление реального опыта, подтверждающего, что положительный результат может быть достигнут без применения хирургических методов. Данный опыт и быстрое клиническое улучшение при правильном ведении таких больных активно изменяют страхи и опасения пациентов, формируют хорошую приверженность рекомендациям врача. Необходимо проведение дальнейших клинических исследований для того, чтобы определить, следует ли заменить традиционное, подавляющее воспаление лечение с использованием НПВС и инъекций ГКС на терапию, направленную на стимулирование естественной резорбции грыжи и облегчение болевого синдрома с помощью фармакологических средств, не подавляющих воспаление.