Множественные кожные поражения Larva migrans: клиническое наблюдение | Ефанова Е.Н., Катанахова Л.Л., Самойлова О.И., Павлова Е.В., Улитина И.В., Крамарь М.В., Солтыс А.В.

Введение

В условиях развитых туристических потоков врачи-инфекционисты и дерматовенерологи все чаще наблюдают проявления кожных форм гельминтных инфекций, привезенных из тропических стран [1]. Синдром мигрирующей личинки (СМЛ), или синдром Larva migrans, наиболее широко распространен в тропиках, особенно в странах
Карибского бассейна, в Африке, Южной Америке и Юго-Восточной Азии. Заболевание обусловлено миграцией личинок гельминтов животных в коже и/или во внутренних органах человека [1, 2]. Эндемическим СМЛ считается в развивающихся странах, где часто не соблюдаются санитарные нормы. Наиболее уязвимы для данной нозологии люди, живущие в домах без полового покрытия и вынужденные ходить босиком. В экономически развитых странах СМЛ наблюдается спорадически [3]. Обычно кожную форму СМЛ вызывают личинки гельминтов семейства кошачьих или собачьих нематод (Ancylostoma caninum и braziliense), а также анкилостомы крупного рогатого скота и пр. Нематоды человека Ancylostoma duodenale и Necator americanus способны быстро проникать в кровоток и поражать внутренние органы [1, 4–6]. Из яиц выходят личинки, дальнейшее созревание которых происходит в почве, обычно в теплых и влажных местах. Человек заражается при контакте с почвой, загрязненной испражнениями больных кошек и собак. Личинки внедряются в кожу открытых участков тела и мигрируют в эпидермисе на границе с дермой, ежедневно продвигаясь на несколько сантиметров. Продолжительность пребывания личинки в коже зависит от разновидности гельминта.

Клинически первичное поражение представляет собой эритематозный серпигинозный ход шириной 2–3 мм, заполненный серозной жидкостью. Число ходов соответствует количеству попавших в кожу личинок. Для терапии больных с СМЛ рекомендуется использовать противогельминтные препараты мебендазол, тиабендазол или альбендазол [1–3].

Описание клинического случая синдрома Larva migrans

На прием к дерматовенерологу кожно-венерологического диспансера (КВД) г. Сургута обратилась пациентка К., 50 лет. Предъявляла жалобы на высыпания на кожных покровах туловища, сопровождающиеся умеренным зудом. Со слов пациентки, заболела 3 нед. назад, когда на отдыхе в Таиланде появилась сыпь на животе. Обратилась в местную больницу, где была оказана помощь (внутримышечная инъекция и местно мазь; названия лекарственных препаратов больная не помнит). На фоне лечения симптомы сохранялись. 30.11.2019 по возвращении в Россию обращалась в приемное инфекционное отделение Окружной клинической больницы г. Сургута, осмотрена инфекционистом. Рекомендовано принимать антигистаминные препараты и обратиться к дерматовенерологу. В течение 2 нед. лечилась амбулаторно у дерматовенеролога по месту жительства с диагнозом «экзема». В связи с отсутствием положительной динамики на фоне традиционной терапии антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикостероидами была направлена в КВД для уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения. 03.12.2019 при сохранении высыпаний консультирована врачом дерматовенерологом КВД, направлена на госпитализацию в приемное инфекционное отделение Окружной клинической больницы, куда и была впоследствии госпитализирована.

Эпидемиологический анамнез. С 01.11.2019 по 15.11.2019 находилась в Таиланде, на острове Пхукет, проживала и питалась в отеле. Купалась в море, посещала общественный пляж. Отмечала наличие на пляже собак, принадлежащих местным жителям. Укусы насекомых не отрицает. С 15.11.2019 по 25.11.2019 пребывала в Турции, в г. Анкаре, проживала в благоустроенной квартире. С 25.11.2019 по 29.11.2019 находилась в Москве, проживала в благоустроенной квартире. В Сургут прибыла авиатранспортом. Проживает в благоустроенной квартире с супругом. Сырую воду пьет. Контакты с инфекционными больными и переохлаждение отрицает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °С. Рост 160 см, вес 67 кг. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тургор тканей и тонус мышц не изменены. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Число дыхательных движений 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, число сердечных сокращений 80 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложенный белым налетом. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет. Живот не вздут, равномерно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.

Дерматологический статус. Распространенный патологический кожный процесс. Локализован асимметрично на коже молочных желез, верхнего и среднего отделов живота, в области лопаток, ягодиц. Представлен множественными полосовидными очагами красного цвета, извилистых форм, шириной до 4 мм, длиной от 2 до 7 см. Пальпация очагов безболезненная, определяются легкие шнуровидные уплотнения. Кроме того, визуализируются геморрагические корочки, экскориации (рис. 1–3). Дермографизм красный, стойкий. Других высыпаний нет.

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови: гемоглобин 136,0 г/л; лейкоциты 12,9 *10⁹/л; эритроциты 4,68 *10¹²/л; гематокрит 38,2%; MCV (анизоцитоз) 81,62 фл; MCH (цветной показатель) 29,1 пг; MCHC 356,0 г/л; тромбоциты 334,4*10⁹/л; СОЭ 29,0 мм/ч, базофилы 0,0%; эозинофилы 2,0%; палочко­ядерные 3,0%; сегментоядерные 92,0%; лимфоциты 2,0%; моноциты 1,0%.

Биохимический анализ крови: АЛТ 43,0 МЕ/Л; АСТ 27,0 МЕ/Л; общий билирубин 7,0 мкмоль/л; С-реактивный белок в сыворотке крови 8,7 мг/л; мочевина 3,7 ммоль/л; креатинин 65,0 мкмоль/л; глюкоза 4,2 ммоль/л; амилаза 31,0 МЕ/л; общий кальций в крови 2,44 ммоль/л; хлориды 105,0 ммоль/л; натрий 141,0 ммоль/л; калий 4,8 ммоль/л; общий белок 74 г/л.

Исследование кала на яйца глистов (гельминтов) и простейшие: не обнаружены.

Общий анализ кала (копрограмма): консистенция кашицеобразная, цвет коричневый, мышечные волокна переваренные 4–6 в поле зрения, мышечные волокна не переваренные 1–2 в поле зрения, растительная клетчатка переваренная 22–25 в поле зрения, растительная клетчатка непереваренная 18–22 в поле зрения, лейкоциты единичные в препарате, слизь не обнаружена, крахмал внутриклеточный ++.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, реакция 5,6, удельный вес 1010, объем 46,0 мл, белок количественный — отрицательно, сахар — отрицательно, кетоновые тела — отрицательно, плоский эпителий 6–8 в поле зрения, лейкоциты 0–1 в поле зрения, эритроциты 0–2 в поле зрения.

Микрореакция на сифилис — отрицательная.

Электрокардиограмма (05.12.2019): ритм синусовый с числом сердечных сокращений 77 в минуту, электрическая ось сердца — нормограмма. Рентгенография органов грудной клетки (05.12.2019) без патологии.

На основании данных анамнеза, клинического осмотра и данных лабораторных исследований поставлен клинический диагноз: B76.9. Анкилостомидоз кожи (мигрирующая личинка Larva migrans, кожная форма).

Назначено лечение. Мебендазол (таблетки для приема внутрь 100 мг) перорально по 1 таблетке 2 р/сут 3 дня, хлоропирамин (ампулы по 20 мг/мл, 1 мл раствор для внутривенного и внутримышечного введения) по 1 мл внутримышечно 2 р/сут 5 дней, кристаллоидный раствор (Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид) 400 мл внутривенно капельно 1 р/сут 3 дня.

Через 3 дня пациентка письменно отказалась от дальнейшего стационарного лечения. Выписана под наблюдение терапевта, инфекциониста и дерматовенеролога. Актив подан в поликлинику по месту жительства. Спустя 2 нед. пациентка явилась к врачу-инфекционисту по вызову для контрольного осмотра. Жалоб не предъявляла. При осмотре со стороны внутренних органов и систем патологии не выявлено. Кожные проявления частично разрешились. Оставшиеся высыпания стали более плоскими, побледнели (рис. 4).

Обсуждение

СМЛ, вероятно, встречается чаще, чем диагностируется. Литературные данные свидетельствуют об участившихся случаях завоза СМЛ в Российскую Федерацию. При этом не разработаны четкие критерии диагностики этого заболевания. Недостаточный врачебный опыт может приводить к диагностическим ошибкам, несвоевременному распознаванию заболевания, развитию осложнений и поражению внутренних органов. В приведенном наблюдении обращает на себя внимание факт сложного диагностического маршрута пациентки, упущенного времени. Несмотря на низкую приверженность пациентки лечению, прогноз в данном случае можно расценить как благоприятный. При гельминтозах разработаны и применяются высокоэффективные средства этиотропной терапии. Не исключено, что больной потребуется повторный курс мебендазола, учитывая распространенность поражений и давность заражения.

Заключение

Очевидно, что сложности в диагностике перку-
танных форм гельминтозов испытывают не только дерматовенерологи, но и инфекционисты. Ранее в нашей стране не была так развита индустрия туризма, и с болезнями тропических стран врачи знакомились лишь на страницах учебников. Раннее выявление и своевременная терапия гельминтозов с поражением кожи позволят избежать комплекса гастроинтестинальных расстройств и грозных осложнений. Современные реалии жизни диктуют необходимость расширения круга медицинских знаний в области тропических дерматозов. Нерешенными в проблеме анкилостомидоза
являются вопросы профилактики заражения туристов.

Сведения об авторах

Ефанова Елена Николаевна — к.м.н., доцент кафедры многопрофильной клинической подготовки СурГУ; 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, просп. Ленина, д. 1.; ORCID iD 0000-0003-1355-3125.

Катанахова Людмила Леонидовна — к.м.н., доцент кафедры детских болезней СурГУ; 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, просп. Ленина, д. 1; ORCID iD 0000-0002-3959-8391.

Самойлова Ольга Ивановна — заведующая детским инфекционным отделением № 2 БУ «Сургутская окружная клиническая больница»; 628408, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 24/2; ORCID iD 0000-0002-5449-0442.

Павлова Евгения Викторовна — заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»; Россия, 628403, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Береговая, д. 70; ORCID iD 0000-0001-7276-8412.

Улитина Ирина Викторовна — главный врач БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»; Россия, 628403, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Береговая, д. 70; ORCID iD 0000-0001-9873-1378.

Крамарь Марина Владимировна — заместитель главного врача по медицинской части БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»; Россия, 628403, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Береговая, д. 70; ORCID iD 0000-0002-0155-1483.

Солтыс Анастасия Владимировна — студентка 5-го курса лечебного факультета медицинского института СурГУ; 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, просп. Ленина, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0722-0802.

Контактная информация: Ефанова Елена Николаевна, e-mail: el.efanova2011@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 29.04.2020, поступила после рецензирования 25.05.2020, принята в печать 11.06.2020.

About the authors:

Elena N. Efanova — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Multidisciplinary Clinical Training, Surgut State University, 1, Lenin av., Surgut, 628412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1355-3125.

Lyudmila L. Katanakhova — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Children’s Diseases, Surgut State University, 1, Lenin av., Surgut, 628412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3959-8391.

Olga I. Samoilova — Head of the Pediatric Infectious Department No. 2, Surgut Regional Clinical Hospital, 24/2, Energetikov str., Surgut, 628408, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5449-0442.

Evgeniya V. Pavlova — Head of the Outpatient Polyclinic Department, Surgut Clinical Dermatovenerological Dispensary, 70, Beregovaya str., Surgut, 628403, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7276-8412.

Irina V. Ulitina — Head Doctor, Surgut Clinical Dermatovenerological Dispensary, 70, Beregovaya str., Surgut, 628403, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9873-1378.

Marina V. Kramar’ — Deputy Head Doctor for Medical Work, Surgut Clinical Dermatovenerological Dispensary, 70, Beregovaya str., Surgut, 628403, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0155-1483.

Anastasiya V. Soltys — student of the 5^th course of the Medical Institute, Surgut State University, 1, Lenin av., Surgut, 628412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0722-0802.

Contact information: Elena N. Efanova, e-mail: el.efanova2011@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 29.04.2020, revised 25.05.2020, accepted 11.06.2020.