Возможности применения современных устройств для мониторинга гликемии во время беременности | Ушанова Ф.О., Демидова Т.Ю.

Введение

Ведение женщин с нарушениями углеводного обмена во время беременности все еще остается непростой задачей для врачей, связанной с высокими требованиями к управлению заболеванием. Даже незначительное отклонение от целевых значений во время беременности несет в себе определенные риски. С одной стороны, сахарный диабет (СД) ассоциирован с разнообразной акушерской патологией и нарушениями нормального внутриутробного развития плода, с другой — беременность осложняет течение СД, повышая риск развития и прогрессирования диабетических осложнений, что требует постоянного тщательного мониторинга за состоянием беременной [1].

Согласно данным Международной диабетической ассоциации на сегодняшний день более 463 млн человек в возрасте 20–79 лет, а это около 9,3% взрослых, страдают СД. Кроме того, около 1,1 млн детей и подростков в возрасте до 20 лет больны СД 1 типа. По оценкам экспертов, к 2030 г. в мире будет насчитываться 578 млн взрослых с СД, а к 2045 г. — 700 млн [2]. В Российской Федерации в Государственном регистре больных СД на 1 января 2019 г. зарегистрировано 4,58 млн человек (3,12% населения РФ) [3]. При этом до 30–40% всех заболевших СД, в т. ч. СД 2 типа, составляют люди репродуктивного возраста. Эти данные позволяют утверждать, что все больше женщин репродуктивного возраста страдают нарушениями углеводного обмена, это требует особого внимания к тщательному планированию и ведению беременности с целью снижения риска неблагоприятных исходов для матери и плода.

Беременность может быть осложнена различными видами нарушений углеводного обмена:

прегестационный СД — существовавший у женщины до наступления беременности: СД 1 типа,
СД 2 типа и другие типы СД;

манифестный СД (1 типа, 2 типа или другие типы), выявленный впервые во время беременности;

гестационный СД (ГСД) — нарушение углеводного обмена, развивающееся во время беременности, характеризующееся менее выраженной гипергликемией, не соответствующей критериям манифестного СД.

Гипергликемия во время беременности может привести к различным осложнениям у матери и плода, наиболее значимыми из которых являются самопроизвольное прерывание беременности, преэклампсия, преждевременные роды, рождение крупного плода, родовой травматизм, неонатальная гипогликемия и др. Наиболее эффективным методом минимизирования рисков, связанных с СД, являются оптимизация контроля уровня глюкозы в крови и достижение компенсации СД до наступления и во время беременности [1]. При этом управление гликемией во время беременности может быть серьезной проблемой для врачей и пациенток в связи со специфическими особенностями углеводного обмена, изменением чувствительности к инсулину и лабильностью гликемии. Эффективность лечения напрямую зависит от активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого самой больной в домашних условиях, в связи с чем все пациентки с СД и ГСД нуждаются в обучении. Им необходимо овладеть такими навыками, как самоконтроль за уровнем гликемии, кетонурии с ведением подробного дневника, коррекция дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии и потребляемой пищи, профилактика и лечение гипогликемических и кетоацидотических состояний, соблюдение принципов рационального питания и выполнение программы физических нагрузок.

Самоконтроль во время беременности

К традиционным параметрам самоконтроля при СД относятся: контроль гликемии с помощью глюкометра, анализ крови и/или мочи на определение уровня кетонов.

Целевыми показателями гликемии для беременных женщин с манифестными формами СД являются [1]:

 глюкоза плазмы натощак / перед едой / на ночь / ночью — <5,3 ммоль/л;

 глюкоза плазмы через 1 ч после еды — <7,8 ммоль/л или через 2 ч после еды — <6,7 ммоль/л; 

НbА1c — <6%.

При ГСД целями гликемического контроля являются следующие показатели:

 глюкоза плазмы натощак / перед едой / на ночь / ночью — <5,1 ммоль/л;

 глюкоза плазмы через 1 ч после еды — <7,0 ммоль/л.

Во время беременности при любом типе СД частота измерений гликемии очень важна. В этот период изменяются углеводные коэффициенты, чувствительность к инсулину, дозы инсулина требуют частой коррекции, в связи с чем пациенткам рекомендуется вести подробный дневник самоконтроля. Частота самоконтроля гликемии во время беременности на фоне инсулинотерапии должна составлять не менее 7–8 раз в сутки, зачастую требуется дополнительный контроль при плохом самочувствии, риске гипогликемии или на этапе титрации дозы инсулина. Кроме того, во время беременности необходимо проводить контроль уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) 1 раз в 2–3 мес. При нормальной беременности продолжительность существования эритроцитов уменьшается, соответственно, сокращается время, в течение которого эритроцит подвергается процессу гликирования, что может сопровождаться занижением уровня HbA1c [4]. Данный факт подтверждает важность именно динамического ежедневного контроля гликемии. В то же время такой частый самоконтроль может нарушать привычный образ жизни и, соответственно, снижать приверженность беременных женщин выполнению рекомендаций. Кроме того, нередко можно столкнуться с проблемой косвенных признаков гипергликемии, таких как наличие диабетической фетопатии по данным УЗИ плода, при целевых показателях гликемии по данным дневника самоконтроля, что может свидетельствовать о скрытых эпизодах гипергликемии, не зафиксированных во время измерений.

Значение гликемической вариабельности

В последние годы все больше внимания при обсуждении развития диабетических осложнений уделяется концепции контроля углеводного обмена, основанной на оценке гликемической варибельности (ГВ). Многочисленные исследования позволяют сделать вывод о том, что хаотичные измерения содержания глюкозы с помощью глюкометра в дневное время, а также оценка уровня HbA1с не дают возможности оценить амплитуду колебаний гликемии в течение суток и не отражают такие важные параметры гликемического профиля, как время нахождения в состоянии гипо- или гипергликемии и ГВ. При одном и том же уровне HbA1с разница в диапазоне колебаний гликемии в течение дня является ведущим фактором, влияющим на развитие неблагоприятных последствий. По данным некоторых исследований, выраженная ГВ является даже более значимым фактором риска прогрессирования диабетических осложнений, чем хроническая гипергликемия [5]. При манифестном СД вклад ГВ в развитие осложнений не вызывает сомнений, значимость же данного параметра при ГСД остается не до конца изученной. Исследования, в которых проводилось сравнение ГВ у женщин с ГСД и беременных женщин без нарушений углеводного обмена, показали неоднозначные результаты. В некоторых исследованиях было подтверждено, что колебания уровня глюкозы в крови у беременных с ГСД выше, чем у здоровых беременных [6–8]. Так, R. Mazze et al. выявили значимое повышение вариабельности уровня глюкозы в группе беременных с ГСД по сравнению с беременными с нормальной гликемией [6]. Аналогичные результаты получены в исследовании Su et al. и других работах [7]. Таким образом, ГВ как компонент гликемических нарушений оказывает большее влияние, чем хроническая гипергликемия, на развитие диабетических осложнений [8].

Для оценки ГВ может быть использован комплекс показателей и индексов, рассчитываемых на основании данных непрерывного мониторинга гликемии (НМГ), который обеспечивает более полное представление о гликемических экскурсиях, включая продолжительность и частоту колебаний. Одним из основных параметров оценки вариабельности гликемии является MAGE (Mean Average of Glucose Excursions — средняя амплитуда колебаний глюкозы, превышающих по модулю одно стандартное отклонение (SD)). Известно, что MAGE коррелирует с другими показателями ГВ, прежде всего с различными вариантами расчета показателя SD: суточного, межсуточного, прандиального, ночного, которые стали входить в протоколы рутинного НМГ. McDonnell et al. [9] в качестве нового индекса для оценки вариабельности уровня глюкозы в крови, обеспечивающего более точное измерение внутрисуточной изменчивости глюкозы, предложили индекс длительного повышения гликемии (CONGA, continuous overlapping net glycemic action). Высокое значение CONGA указывает на нестабильный контроль уровня глюкозы в крови, а низкое значение соответствует стабильному контролю. Поскольку большинство индексов зависят в основном от высокого уровня глюкозы в крови, низкие значения уровня гликемии часто выпадают из фокуса внимания, на основании чего в 2006 г. Kovatchev et al. [10] предложили использовать среднесуточный диапазон риска (ADRR, average daily risk range) в качестве нового индикатора для оценки ГВ, который одинаково чувствителен к гипо- и гипергликемии и может быть легко определен с помощью самоконтроля. Значение ADRR — это гликемические данные, преобразованные в соответствующее значение риска возникновения гипер- и гипогликемии. Значение данного показателя является основой для разделения пациентов по категориям риска лабильности гликемии: низкий риск — 0–19, средний — 20–40, высокий — 40 и более. В рекомендациях Американской диабетической ассоциации 2020 г. предлагается новый индикатор — время в целевом диапазоне (TIR, time in range) — который относится к временному или процентному содержанию глюкозы в крови в пределах целевого диапазона в течение 24 ч. Целью TIR-контроля является обеспечение стабильного «гомеостаза глюкозы». Целевой показатель TIR, т. е. время нахождения гликемии в целевом диапазоне, должен быть больше 70%. TIR менее данного значения отражает наличие колебаний уровня глюкозы, требующее вмешательств со стороны врача или пациента [11].

Таким образом, получить более подробную информацию о гликемической кривой, особенно при лабильном течении СД или трудностях в оценке степени компенсации ГСД,  беременным женщинам помогут современные устройства  для НМГ.

Возможности НМГ во время беременности

НМГ помимо простого увеличения количества измерений глюкозы обеспечивает детальную информацию о характере и тенденциях к изменению ее уровня, колебаниях гликемии, позволяет идентифицировать периоды скрытых ночных гипогликемий, постпрандиальных гипер-гликемий. Анализ данных НМГ помогает более качественно корректировать инсулинотерапию или принимать решение о ее инициации, вносить изменения в план питания и физической активности.

Данные о влиянии НМГ на здоровье матери и новорожденных были получены в исследовании CONCEPTT [12]. В его рамках оценивались результаты использования НМГ в группе беременных и группе планирующих беременность. В CONCEPTT были включены 215 беременных с СД 1 типа, находящихся на инсулинотерапии, из различных медицинских центров. 108 участниц измеряли уровень глюкозы крови с помощью устройства для НМГ и глюкометра (использовался для калибровки показателей устройства суточного мониторинга), а 107 — только с помощью глюкометра (контрольная группа). По результатам исследования было выявлено, что беременные с НМГ дольше имели целевые значения глюкозы крови, чем контрольная группа (68% времени в целевом диапазоне у беременных с НМГ против 61% времени в контрольной группе), и менее продолжительно испытывали состояние гипергликемии (27% и 32% времени соответственно). При этом число и общая продолжительность эпизодов гипогликемии были сходными. В группе НМГ было выявлено лучшее достижение целевых значений HbA1c — до 66%, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 40%. Обращают на себя внимание результаты, связанные с новорожденными: в среднем в группе НМГ в 2 раза снизились частота рождения детей с большой для гестационного возраста массой тела и ростом, частота реанимационных мероприятий длительностью более 24 ч, а также продолжительность пребывания новорожденного в роддоме. Отмечается, что среди пользователей НМГ чаще регистрировались нежелательные эффекты в виде раздражения кожи, вероятно, из-за приклеиваемого сенсора: 48% против 40% в контрольной группе.

В фундаментальном исследовании последствий гипер-гликемии у беременных женщин с ГСД HAPO (Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes) [13] в 2008 г. была выявлена корреляция между повышением уровня глюкозы в плазме и каждым из 5 вторичных исходов: преждевременными родами, дистоцией плечиков или родовым травматизмом, интенсивной неонатальной помощью, гипербилирубинемией и преэклампсией.  В данном исследовании было выявлено, что параметр MAGE может являться маркером прогнозирования преэклампсии, макросомии, неонатальной гипогликемии и комбинированного неонатального исхода. Еще один параметр оценки гликемической кривой — среднесуточный уровень глюкозы крови (MBG, mean of daily continuous 24 h blood glucose) продемонстрировал ассоциацию с развитием таких неонатальных осложнений, как макросомия, дефицит массы тела плода, частота респираторного дистресс-синдрома плода. Результаты исследования также демонстрируют, что использование устройств для НМГ в дополнение к традиционным методам управления гликемией может снизить риск неблагоприятных последствий для матери и плода при ГСД за счет улучшения ГВ.

Улучшение гликемического контроля и исходов беременности при СД 1 типа и СД 2 типа благодаря использованию НМГ также подтверждено в исследовании Murphy et al. [14]. В нем использование устройств для НМГ было ассоциировано со снижением риска преэклампсии, частоты кесарева сечения, уменьшением массы тела плода и нео-натальных осложнений. В то же время по результатам некоторых исследований [15, 16], сравнивавших эффективность систем НМГ с самоконтролем гликемии с помощью глюкометра у беременных с ГСД, значимых различий выявлено не было. Такие первичные исходы, как частота кесарева сечения, перинатальной смертности или макросомии, а также неонатальной гипогликемии, не продемонстрировали значимых различий в группах применения традиционного самоконтроля и НМГ. Выраженная разница в группах была получена в показателях гестационной прибавки массы тела, значения которой были ниже в группе применения НМГ, и более частом назначении инсулинотерапии в данной группе. Схожие результаты, не продемонстрировавшие значимое положительное влияние НМГ в отношении исходов беременности, получены в исследовании GlucoMOMS [17], включавшем 300 женщин с СД 1 типа и СД 2 типа на сроке до 16 нед. и ГСД на сроке до 30 нед. В данном исследовании проводилась сравнительная оценка исходов беременности, в частности частоты макросомии, у женщин, проводивших контроль с помощью глюкометра 5–7 раз в сутки, и у женщин, которым проводился НМГ в «слепом» режиме, а затем врачом корректировалась терапия. Частота макросомии составила 31,0% в группе НМГ и 28,4% в группе стандартного лечения. Уровни HbA1c были одинаковыми в группах лечения. Таким образом, ретроспективный анализ использования НМГ предоставлял подробную информацию о колебаниях гликемии, но не был ассоциирован со снижением риска макросомии.

Флеш-мониторинг гликемии во время беременности

На сегодняшний день возможности мониторинга гликемии значительно расширены. НМГ может проводиться в «слепом» режиме (профессиональный), в режиме реального времени (постоянный) и путем периодического сканирования (флеш-мониторинг). Устройства для флеш-мониторинга отображают уровень глюкозы в интерстициальной жидкости, аналогично устройствам для НМГ, считывают информацию в течение 14 дней. В отличие от приборов для НМГ, не требуетcя калибровка глюкометром благодаря технологии, позволяющей проводить заводскую калибровку, что исключает необходимость проколов пальцев для измерения уровня глюкозы в крови. При флеш-мониторинге данные об уровне глюкозы могут быть получены только по запросу, не отображаясь в постоянном режиме. Помимо уровня гликемии в настоящий момент времени на экране отображаются тренды в виде стрелки и график гликемии за предыдущие 8 ч [18]. Частое измерение концентрации глюкозы способствует тому, что пациентки реже находятся в состояниях гипо- и гипергликемии и улучшают свой средний уровень глюкозы благодаря коррекции терапии.

В настоящее время данные о влиянии флеш-мониторинга на течение СД и его осложнений в период беременности немногочисленны. Одна из работ была посвящена оценке приемлемости и точности данных, полученных при использовании флеш-мониторинга гликемии, по сравнению с применением глюкометра у беременных с СД. Это проспективное многоцентровое исследование, включавшее 74 беременных с СД 1 типа, СД 2 типа и ГСД, находившихся на инсулинотерапии, диетотерапии или терапии метформином. Датчики для мониторинга гликемии использовались в течение 14 дней, при этом значения глюкозы сравнивались со значениями, полученными с помощью глюкометра (измерения проводились не реже 4 раз в сутки). В результате исследования была продемонстрирована клиническая точность результатов сенсора при сравнении с данными глюкометра — около 88,1%, общая средняя относительная разница составила 11,8%. На результаты не повлияли тип СД, срок беременности, возраст или индекс массы тела. Не было зарегистрировано непредвиденных нежелательных явлений, связанных с применением устройства. Таким образом, в ходе данного исследования было продемонстрировано удовлетворительное соответствие между значениями сенсора и уровнями глюкозы в капиллярной крови, что подтверждает приемлемость флеш-мониторинга гликемии в ведении беременных женщин с нарушениями углеводного обмена. На точность системы не повлияли характеристики пациенток, что указывает на безопасность системы для использования беременными женщинами с СД. При этом удобство использования НМГ у беременных обусловлено отсутствием необходимости прокалывания пальцев (в т. ч. для калибровки, как при использовании НМГ), что способствовало более частому самоконтролю и, соответственно, улучшению показателей гликемии [19]. В другом исследовании [20], посвященном сравнению эффективности флеш-мониторинга и стандартного самоконтроля с помощью глюкометра, подтверждается большая эффективность первого метода. Продемонстрировано положительное влияние данного метода самоконтроля на продолжительность гипогликемии (<3,9 ммоль/л) — время снизилось на 38%, без изменения общей суточной дозы инсулина [20]. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на оценку эффективности флеш-мониторинга гликемии в отношении улучшения гликемического контроля и исходов беременности для матери и плода.

Недостатки применения НМГ во время беременности

НМГ очень полезен в качестве дополнительного инструмента контроля углеводного обмена во время беременности, но некоторые факторы могут ограничивать использование данных устройств [21–23]. Дискомфорт может быть связан с необходимостью ношения сенсора, что наиболее заметно проявляется с увеличением срока беременности и, соответственно, размеров живота. Устройства для флеш-мониторинга, в которых сенсор устанавливается на заднюю поверхность плеча, лишены этого недостатка. Также к ограничениям использования таких устройств относится необходимость привлечения медработников к анализу полученных данных, недостаточная их осведомленность и необходимость обучения. Кроме того, поводом для отказа от традиционных глюкометров могут быть технические проблемы и неточность данных, получаемых с помощью устройств НМГ, необходимость калибровки (не для всех устройств), хотя с каждым годом производителями обеспечивается все более высокая информативность и чувствительность сенсоров. Следует также помнить, что беременность сопровождается физиологическим изменением состава интерстициальной жидкости, что также может повлиять на точность датчика, хотя данный фактор не получил подтверждения в одном из исследований [24]. Еще одним пунктом, ограничивающим применение НМГ в клинической практике, несомненно, является высокая стоимость данных устройств [25]. В завершение стоит отметить, что возможности, безопасность и точность устройств для НМГ совершенствуются, многие недостатки в новых устройствах нивелируются, что делает использование НМГ в рутинной практике более полезным и доступным.

Удаленный мониторинг гликемии во время беременности

В некоторых странах в последние годы в клинической практике достаточно широко применяется удаленный мониторинг глюкозы с помощью специальных программ. Использование удаленного мониторинга уровня глюкозы дает возможность просмотра данных глюкометра, НМГ или флеш-мониторинга гликемии в виде суточных графиков и других отчетов врачом с помощью специального программного обеспечения (например, CareLink и CareLink Pro для продуктов Medtronic [26–29], Studio, Share и Clarity для продуктов Dexcom [30], Tidepool Blip [31] и Diasend [32]). Программное обеспечение и онлайн-программы могут использоваться как для удаленного контроля в режиме реального времени, так и для ретроспективного мониторинга данных об уровне глюкозы у пациенток с СД [33–35]. В некоторых исследованиях проводилась оценка возможности и эффективности дистанционного мониторинга данных глюкометра, на основании которого проводилась коррекция терапии беременных женщин с ГСД и СД 1 типа [36–39]. На научной сессии Американской диабетической ассоциации в 2016 г. были также представлены данные анализа дистанционного мониторинга показателей НМГ у беременных с СД 1 типа. По результатам наблюдения отмечена тенденция к улучшению контроля уровня глюкозы и снижению риска гипогликемий [40].

На сегодняшний день в нашей стране возможность использования программ для дистанционного мониторинга отсутствует. Проводятся исследования, направленные на оценку эффективности и целесообразности такого способа управления гликемией. Возможно, в недалеком будущем с помощью удаленного мониторинга взаимодействие врача и пациентки на этапах подбора и коррекции терапии, особенно актуальное в период беременности, будет совершенствоваться.

Заключение

На сегодняшний день данные об эффективности и целесообразности применения современных технологий мониторинга гликемии в профилактике различных диабетических осложнений во время беременности противоречивы. Для улучшения понимания того, что внедрение современных устройств НМГ в широкую клиническую практику при беременности необходимо, продолжаются различные исследования, затрагивающие не только манифестные формы нарушений углеводного обмена, но и ГСД. И если в первом случае преимущества НМГ очевидны, то в отношении пограничных изменений, характерных для ГСД, необходимо дальнейшее изучение вопроса приемлемости и обоснованности данных методов контроля гликемии. Накопленная информация о возможностях НМГ может стать основой для расширения применения таких устройств в рутинной практике и улучшения качества ведения больных с различными формами нарушения углеводного обмена во время беременности.

Сведения об авторах:

Ушанова Фатима Омариевна — ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-5512-6899.

Демидова Татьяна Юльевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-6385-540X.

Контактная информация: Ушанова Фатима Омариевна, e-mail: fati_2526@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 23.08.2020, поступила после рецензирования 03.09.2020, принята в печать 16.09.2020.

About the authors:

Fatima O. Ushanova — assistant of the Department of Endocrinology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5512-6899.

Tat’yana Yu. Demidova — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Endocrinology of Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6385-540X.

Contact information: Fatima O. Ushanova, e-mail: fati_2526@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 23.08.2020, revised 03.09.2020, accepted 16.09.2020.