Введение
Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся широким спектром клинических проявлений и непредсказуемым течением, поражающее любые органы и системы [1]. Дебютировать СКВ может с необъяснимой лихорадки, быстрого похудания, поражения кожи, артралгий/артрита, синдрома Рейно, серозитов, почечной патологии, гематологических (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) или психоневрологических (судороги или психоз) нарушений, рецидивирующих тромбозов [2].
Многообразие дебютов, клинических проявлений и вариантов течения нередко вызывает трудности дифференциальной диагностики СКВ с другими заболеваниями. По мнению Н.Г. Клюквиной, существует около 50 заболеваний, течение которых похоже на течение СКВ, особенно на начальных стадиях. Нужно проводить дифференциальную диагностику СКВ с другими ревматическими заболеваниями (ранний ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, системные васкулиты, системная склеродермия, идиопатические воспалительные миопатии, первичный антифосфолипидный синдром, лекарственная волчанка, фибромиалгия), с инфекционными заболеваниями (болезнь Лайма, туберкулез, бактериальный эндокардит, менингиты, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты, вирусные артриты), а также с воспалительными заболеваниями кишечника, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гемолитической анемией, лимфопролиферативными опухолями, саркоидозом и паранеопластическим синдромом [3]. Таким образом, СКВ справедливо называют болезнью-«хамелеоном» или «великим имитатором».
Подтвердить или опровергнуть диагноз СКВ позволяет знание характерных особенностей клинической картины, а также гематологических и иммунологических нарушений при СКВ. И тем не менее даже этих знаний бывает недостаточно для своевременной диагностики СКВ. В отдельных случаях, наоборот, чрезвычайное «увлечение» диагнозом СКВ в силу многообразия ее клинических проявлений способно заметно затруднить своевременную диагностику других серьезных заболеваний, которые могут дебютировать волчаночоподобными проявлениями, в т. ч. со стороны кожи.
В качестве примера, демонстрирующего трудности постановки основного диагноза при наличии у пациента в дебюте волчаночноподобных поражений кожи, приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Больная К., 40 лет, обратилась на консультацию к ревматологу с жалобами на заложенность носа, гнойные выделения из носовых ходов, появление безболезненных язвочек в полости рта, чувство «жжения» в правой половине лица, отечность и покраснение в сосково-ареолярной области молочных желез с обеих сторон, больше справа, покашливание по утрам, выпадение волос, похудание на 7 кг за 6 мес.
Из анамнеза известно, что полгода назад, в августе 2017 г., в течение нескольких дней отдыхала с семьей в палаточном лагере на берегу озера, где постоянно подвергалась укусам насекомых, от которых зудела кожа. Особого значения этому не придавала, использовала кремы для защиты кожи от укусов. К концу отдыха на природе пациентка отмечала катаральные явления в носоглотке («простудилась») с гастроинтестинальными проявлениями (вздутие живота, диарея), что предположительно можно было расценить как ротавирусную инфекцию. Через 1 мес. гастроинтестинальные явления возобновились в более легкой форме, но уже сопровождались заложенностью носа, слизисто-гнойными выделениями из носовых ходов, а чуть позже в полости носа появились язвочки, покрытые гнойными корочками. Через несколько дней безболезненные язвочки стали формироваться в ротовой полости. Обратилась к отоларингологу, который направил пациентку на компьютерную томографию (КТ) придаточных пазух носа. На основании клинических данных, в т. ч. результатов КТ (тотальное затемнение обеих верхнечелюстных пазух), отоларингологом был диагностирован двусторонний гнойный гайморит, по поводу которого пациентка получала цефтриаксон в дозе 1,0 г/сут на протяжении 10 дней. Эффект от антибактериальной терапии был незначительным.
В октябре 2017 г. впервые заметила небольшой участок эритемы в области соска правой молочной железы с последующим быстрым распространением эритемы на ареолярную область и появлением новых эритематозных очагов. При осмотре отмечался отек правой молочной железы с неоднородным бугристым уплотнением тканей в месте поражения и покраснением кожи груди с синюшным оттенком, подобным рожистому воспалению. На коже туловища, конечностей, левой молочной железы — рассеянные эритематозные элементы в диаметре до 2 см, вокруг ареолы левой железы — застойная гиперемия, местами с уплотнением (рис. 1). Также наблюдалось умеренное увеличение переднешейных, надключичных и подмышечных лимфоузлов. С подозрением на отечно-инфильтративную форму злокачественного новообразования молочной железы пациентка была отправлена на консультацию к онкологу-маммологу, который по результатам ультразвукового и маммографического исследований (отсутствие очаговых образований) отверг диагноз «рак молочной железы». Биопсия молочной железы не проводилась. Были рекомендованы неспецифическая антибактериальная терапия (комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты) и консультация дерматолога.
В общем анализе крови на тот момент имели место нормохромная анемия (гемоглобин 105 г/л), лейкопения (3,4×109/л), относительная лимфопения, СОЭ (по методу Панченкова) равнялось 26 мм/ч. Уровень С-реактивного белка (СРБ) составил 6 мг/л. Учитывая двустороннее поражение ткани молочной железы, наличие участков эритемы кожи в области туловища, незначительную гиперемию кожи в области щек, увеличение периферических регионарных лимфоузлов, язвы слизистых оболочек полости рта и носа, не купирующиеся антибиотиками, выпадение волос, похудание за время болезни на 7 кг, гематологические нарушения, у пациентки заподозрили дебют СКВ. При этом поражение кожи молочной железы расценивалось как соответствующее васкулиту кожи в рамках диффузного заболевания соединительной ткани. Поэтому дерматологом был выставлен диагноз «СКВ с поражением кожи», пациентке было рекомендовано обратиться к ревматологу.
В этой связи заметим, что в классификационных критериях СКВ (Systemic Lupus International Collaborating Clinics, SLICC) 2012 г. учитываются следующие варианты поражения кожи:
острое, активное поражение кожи:
сыпь на скулах;
буллезные высыпания;
токсический эпидермальный некроз;
макулопапулезная сыпь;
фотосенсибилизация;
подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазиями);
хроническая кожная волчанка:
классическая дискоидная сыпь (локализованная и генерализованная);
гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи;
панникулит;
поражение слизистых оболочек;
отечные эритематозные бляшки на туловище;
капилляриты;
дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая [1].
При консультации пациентки и ознакомлении со всеми имеющимися данными обследования, включая дерматологические поражения, нам для подтверждения диагноза СКВ необходимо было провести дополнительные исследования. Дело в том, что, согласно современным требованиям (классификационные критерии SLICC, 2012), для установления диагноза СКВ необходимо наличие четырех критериев, из которых должно быть не менее одного клинического проявления и одного иммунологического показателя. Таким образом, без иммунологического критерия, отсутствующего у больной на момент нашей консультации, диагноз СКВ был неправомочен. Поэтому пациентка в рамках диагностики системного ревматического исследования прошла соответствующие иммунологические исследования [1], результаты которых не подтвердили диагноз СКВ. В частности, оказались отрицательными антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК класса IgG (3,9 Ед/мл), Smith-антигену (0,1 Ед/мл), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (0,1 Ед/мл), антифосфолипидные антитела. Не был повышен ревматоидный фактор (1 Ед/мл). С3-, С4-фракции комплемента оказались в пределах референсных значений, была отрицательной реакция Вассермана. Поэтому дальнейшие исследования были направлены на поиск других причин (патологий), объясняющих столь своеобразное клиническое течение заболевания у женщины.
Антитела к ВИЧ, тестируемые онкомаркеры (раково-эмбриональный антиген, СА 125, СА 15.3, СА 19.9, СА 72.4), маркеры парентеральных вирусных гепатитов не обнаружены. Диаскинтест® — отрицательный. При проведении рентгенографии органов грудной клетки очагово-инфильтративных изменений в легочных полях не выявлено. Зафиксированы ультразвуковые признаки умеренного увеличения и диффузных изменений печени и селезенки без реакции внутрибрюшных лимфоузлов.
Для уточнения причины поражения кожи была проведена биопсия молочной железы. При гистологическом исследовании биопсийного материала определялась диффузная инфильтрация атипическими клетками с крупными гиперхромными эксцентрично расположенными ядрами и скудной цитоплазмой; поверхность кожи была очагово изъязвлена, в эпидермисе выявлялись признаки акантоза и гиперкератоза. Атипичные (крупные анапластические) клетки инфильтрировали эпидермис. При иммуногистохимическом исследовании в большинстве опухолевых клеток выявлена выраженная экспрессия антигенов CD30, CD4, CD3, а экспрессия антигенов CD5, CD8, CD20, ALK (киназа анапластической лимфомы) отсутствовала. Индекс пролиферативной активности Ki-67 составил 65% позитивных клеток опухолевого субстрата.
Совокупность полученных гистологических и иммуногистохимических данных соответствовала первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфоме — одной из разновидностей злокачественных (неходжкинских) лимфом при раке молочной железы. Пациентка для дальнейшей курации была передана врачам-онкогематологам. Первым этапом лечения явилось проведение адъювантной химиотерапии — режим CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), не менее 6 курсов.
Обсуждение
В связи с установленным диагнозом уместным будет заметить, что первичная анапластическая крупноклеточная лимфома с поражением ткани молочной железы встречается достаточно редко и составляет около 0,5% от всех новообразований молочной железы и 1,7–2,2% от всех экстранодальных неходжкинских лимфом [4]. Под «первичной» лимфомой подразумевается Т-клеточная лимфома кожи без вовлечения в патологический процесс внутренних органов.
Наиболее частой локализацией анапластической крупноклеточной лимфомы является кожа конечностей, далее в порядке убывания следует кожа головы и шеи, в редких случаях развивается поражение кожи над ареолярной областью [5]. Большинство задокументированных случаев развития анапластической крупноклеточной лимфомы связано с наличием имплантатов молочных желез [6–13]. Считается, что имплантат молочной железы является первичным фактором, инициирующим иммунный ответ. В результате длительной антигенной стимуляции происходит накопление множественных онкогенных мутаций в иммунокомпетентных клетках, что в свою очередь приводит к злокачественной трансформации реактивного процесса [6]. В вышеприведенном случае пациентка косметической/реконструктивной операции с установкой имплантатов в молочные железы не подвергалась.
Весьма интригующими применительно к описанному нами случаю выглядят наблюдения отдельных исследований, предполагающих провоцирующую роль в развитии первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфомы такого фактора, как укус насекомых [14, 15]. В частности, L. Lamant et al. приводят пять клинических случаев развития этого грозного заболевания после укуса насекомых [15]. В нашем примере, как было отмечено в анамнезе, больная на отдыхе, после которого начались признаки манифестации заболевания, постоянно подвергалась укусам насекомых, от которых зудела кожа. Предполагается, что укусы насекомых через ряд «передаточных» звеньев, включающих увеличение притока в место укуса CD4+ Т-лимфоцитов, последовательно обусловливают экспрессию онкогенного белка слияния NPM-ALK, что создает предпосылки для неконтролируемой клеточной пролиферации [15].
Вероятно, трудностями верификации первичной кожной лимфомы в нашем случае явилось панникулитоподобное поражение кожи, реакция со стороны периферических лимфоузлов, сопутствующие конституциональные и гематологические нарушения, а также отсутствие своевременного проведения биопсии ткани молочной железы. Касаясь несколько запоздалой диагностики лимфомы кожи в описанном нами случае, следует отметить, что в доступной нам литературе мы нашли лишь единичные описания клинических наблюдений первичных кожных Т-клеточных лимфом, которые протекали под маской СКВ [16, 17].
Таким образом, волчаночноподобные дерматологические «маски» анапластической крупноклеточной лимфомы кожи встречаются нечасто. В то же время практикующему врачу о них следует знать, в т. ч. для того, чтобы своевременно проводить биопсию пораженных тканей сразу после исключения диагноза СКВ.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
