Принципы комплексной реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза | Марченкова Л.А., Макарова Е.В.

Введение

Остеопороз (ОП) — заболевание, которому до сих пор придается не так много значения пациентами и медицинскими работниками, как следовало бы. Уровень знаний населения об этой патологии остается крайне низким, а антирезорбтивная терапия назначается врачами реже, чем это необходимо. Достаточно часто ОП диагностируют уже после свершившегося перелома или даже нескольких тяжелых переломов, когда проблема становится очевидной [1]. Новые стратегии медицинской помощи требуют более внимательного подхода к таким больным, который позволил бы избежать переломов и сопряженных с ними трудностей. Современная концепция «медицины пяти П» подразумевает, что медицинская помощь должна быть: предиктивной, профилактической (превентивной), персонализированной, партиципаторной (предполагается, что пациент является активным участником процесса лечения) и прецизионной, т. е. учитывающей индивидуальные различия в генах, микробиомах, среде, семейном анамнезе и образе жизни для определения стратегии диагностики, лечения и профилактики, направленной точно на конкретного пациента [2]. Применяя данный подход к больному с ОП, врач должен внимательно оценивать и предвидеть имеющиеся у пациента риски переломов, а также стремиться их снизить.

Реабилитация пациентов с переломами на фоне ОП основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, преемственность, последовательность, комплексность, обоснованность, а также индивидуальный подход и длительность до сохранения положительной динамики. В процессе медицинской реабилитации у пациентов с ОП применяют различные средства физической терапии: физические упражнения, гидрокинезотерапию, механотерапию, физиотерапию и постуральные тренировки. При этом важным вопросом остается необходимость назначения и характер патогенетической терапии ОП у пациентов, проходящих реабилитацию по поводу низкотравматических остеопорозных переломов.

Значение физической реабилитации для пациентов с остеопорозом

К числу модифицируемых факторов риска переломов относится уровень физической активности пациентов. Известно, что процессы старения в организме проявляются не только снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), но также уменьшением объема и силы мышц, что приводит к нарушениям базовых двигательных способностей, низкой активности и плохому физическому функционированию. После 30 лет потеря мышечной массы составляет около 3–8% в год и быстро прогрессирует после 60 лет [3].

По данным исследований, у пациентов с ОП даже без переломов в анамнезе мышечная сила значительно ниже, чем у лиц сопоставимого возраста и пола [4]. Показатели МПКТ снижаются параллельно с показателями тощей массы тела, уменьшение мышечного объема связано с частотой переломов позвонков. У лиц, перенесших перелом позвонков на фоне ОП, по результатам тензодинамометрии мышцы спины достоверно слабей, чем у пациентов с неосложненным ОП [5, 6].

Хорошо известно, что длительные периоды обездвижения и пребывания в постели, когда нагрузка на скелет отсутствует, оказывают негативное влияние на кость, ускоряя потерю МПКТ [2, 6]. Кроме того, мышечная масса тела тесно связана с костной массой и МПКТ [4, 6]. Многими авторами отмечено, что силовые нагрузки, стимулируя работу мышечной ткани, приводят к нагрузке на скелет, ускоряя костный обмен и тем самым обновляя кость, кроме того, динамическая нагрузка оказывает более выраженное влияние на МПКТ, чем статическая нагрузка [7].

У больных ОП не только страдает костно-мышечная система, но и нарушаются координационные способности: ухудшаются показатели статического и динамического равновесия [8, 9]; у лиц, перенесших переломы (позвонков, бедренных костей, костей таза), изменяется походка и смещается центр тяжести [10, 11]. Все это — как нарушения баланса, так и мышечная слабость — влечет за собой падения, травмы, новые переломы и инвалидизацию.

Таким образом, медицинская реабилитация представляет собой значимый этап оказания квалифицированной помощи больным с переломами на фоне ОП, согласно концепции «медицины пяти П». Восстановительное лечение преследует следующие цели: улучшение качества жизни и функциональности пациента; повышение повседневной локомоторной активности; поддержание (или восстановление) способности к самообслуживанию и социальному взаимодействию; купирование болевого синдрома или снижение потребности в обезболивании; профилактика падений и повторных переломов [12].

Физическая терапия при остеопорозе

Для достижения цели реабилитации используются различные формы лечебной гимнастики. Именно с помощью специально подобранных физических упражнений можно решить поставленные задачи. При этом врачу необходимо четко понимать, какая нагрузка будет для пациентов с ОП посильной, полезной и безопасной [13].

Всем больным с установленным диагнозом ОП, остеопении и лицам с высоким риском развития ОП можно рекомендовать занятия лечебной гимнастикой в индивидуально подобранном режиме [13]. Физическая активность является наиболее эффективным нефармакологическим методом повышения костной массы, но не все виды упражнений способствуют положительному воздействию на костный метаболизм [14]. Только тренировки с ударной нагрузкой и высокоэффективные тренировки с прогрессивным сопротивлением имеют убедительные доказательства положительного воздействия на остеогенез [14], но нагрузки такого рода неприемлемы для пожилых ослабленных людей с исходно хрупкими костями.

Для пациентов с ОП важно выполнение физических упражнений с целью формирования и тренировки мышечного корсета [15], поскольку у них имеет место снижение функциональной способности мускулатуры спины, различные проявления нарушений осанки, чаще в виде усиления грудного кифоза и гипертонуса мышц-флексоров [6]. Это обусловлено рефлекторной попыткой облегчить болевой синдром в спине, что приводит к ухудшению функции дыхания, нарушению походки и механической перегрузке позвоночника, а следовательно, к возможным переломам [14]. Кроме гипертонуса флексоров у пациентов с ОП нередко встречается асимметрия в силе и тонусе мышц, отвечающих за боковые наклоны, что может приводить к изменению осанки и во фронтальной плоскости [5]. Тренировка этих мышц будет способствовать хорошему физическому функционированию, поддержанию нормального костного обмена, улучшению функции дыхательного аппарата и уменьшению болевого синдрома.

Серьезными ограничениями отличается физическая терапия для пациентов с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, тяжелой хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, в острой фазе любых переломов. Такие пациенты нуждаются в разработке индивидуальной щадящей программы [15].

Гидрокинезотерапия в комплексной реабилитации пациентов с остеопорозом

Наиболее щадящим и безопасным вариантом физической нагрузки у лиц с ОП являются упражнения в водной среде (гидрокинезотерапия). За счет отсутствия воздействия гравитационных сил занятия в воде представляют меньший риск в отношении травм и переломов, обеспечивая разгрузку мышц, скелета и суставного аппарата [13]. Кроме того, упражнения в воде рекомендуются пожилым людям с ограниченными возможностями, поскольку обладают хорошим обезболивающим эффектом, положительным влиянием на нейромышечную проводимость, кардиометаболические показатели, а также улучшают эмоциональное состояние, что повышает приверженность пациентов лечению [16].

Chevutschi et al. показали, что ходьба в воде, достигающей уровня пупка, увеличивала силу мышцы, выпрямляющей позвоночник, и прямой мышцы бедра, причем эффект был сопоставим с эффектом ходьбы по твердой поверхности [17]. Такие упражнения могут быть хорошей альтернативой для нагрузки на кость и поддержания МПКТ. Используя сопротивление воды, можно создавать силовую нагрузку и оказывать механическое воздействие, необходимое для тренировки мышечного корсета.

По данным кросс-секционного анализа Balsamo et al., занятия в воде могут быть хорошим методом для поддержания МПКТ у женщин в постменопаузе [18]. В систематическом обзоре Gomez-Bruton et al., в который включили 64 исследования с участием лиц разного возраста, авторами был сделан вывод о том, что водные упражнения не оказывают негативного действия на костную ткань, а в молодом возрасте могут приводить к приросту МПКТ [19].

Хотя большинство авторов сходятся во мнении, что гидрокинезотерапия не имеет столь мощного воздействия на остеогенез, как физическая нагрузка под весом собственного тела [13], все же она будет полезной для пожилых пациентов. Таким образом, занятия в бассейне могут быть предложены тем больным, которым не рекомендованы занятия в зале и на тренажерах.

Эффективность механотерапевтических методик при остеопорозе

В практике ЛФК у пациентов с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата в последнее время появились возможности активно использовать методы аппаратной механотерапии с эффектом биологической обратной связи. Такие тренажеры позволяют строго дозировать и индивидуализировать физическую нагрузку пациентов [20]. Современные тренажеры с биологической обратной связью позволяют осуществлять тренировку глубоких мышц, в частности глубокой стабилизационной системы позвоночника, для формирования хорошего мышечного корсета, стабилизации позвонков, устранения мышечного спазма и уменьшения болевого синдрома. Эффект механотерапии более таргетный и гораздо более интенсивный в сравнении с комплексами физических упражнений в группе, что позволяет достичь лучших результатов, повысить приверженность лечению и удовлетворенность пациентов, а также сократить сроки реабилитации [15].

Механотерапевтические системы для упражнений, воздействующих на различные групп мышц, могут подразумевать как активные тренировки, так и пассивные. Последние могут быть комфортны даже для людей со сниженными резервами организма и значительными физическими ограничениями.

Наличие биологической обратной связи в современных тренажерах позволяет отследить нежелательные явления, исключить перенапряжение и проконтролировать, насколько эффективна применяемая нагрузка [20, 21].

Координационные тренировки при остеопорозе

Необходимой частью реабилитационных программ для пациентов с ОП считаются координационные тренировки, или тренировки постуральных мышц (ответственных за поддержание позы) [22]. Несмотря на то, что такие тренировки не улучшают показатели МПКТ и влияют на мышечную силу в меньшей степени, чем упражнения с нагрузкой, балансотерапия, улучшая функцию равновесия, является необходимым компонентом для профилактики падений и снижения риска последующих переломов. Балансотерапия входит в состав многих комплексов, применяемых для больных с ОП. Многие авторы оценивают функцию равновесия как критерий эффективности своей работы [23].

Тренировка координации может проводиться и при помощи специальных упражнений, в которых задействованы постуральные мышцы и делается упор на поддержание равновесия, а также при помощи занятий на тренажерах: стабильных и нестабильных платформах [24]. Имеющиеся на сегодняшний день технологии позволяют перевести реабилитацию в интерактивное пространство. Тренировку координации можно проводить, применяя такие устройства. Например, занятия на тренажере «КОБС» (координация, баланс, сила) подразумевают, что пациент видит перед собой на дисплее игру и проходит ее, стоя на платформе и правильно перемещая вес своего тела с одной ноги на другую [23, 24].

Травмы как возможное осложнение реабилитации у пациентов с высоким риском переломов

Несмотря на то, что реабилитационные мероприятия направлены на снижение риска переломов и поддержание здоровья костной ткани, нельзя отрицать тот факт, что сами по себе физические упражнения и занятия на тренажерах могут обладать повышенным риском травмы и приводить к другим нежелательным последствиям. Такие ситуации могут представлять опасность для пожилых людей, поэтому при осуществлении реабилитационных мероприятий должна учитываться специфика данной группы больных и назначаться адекватная нагрузка [1, 13].

Не так много научных работ посвящено нежелательным явлениям на фоне занятий лечебной физкультурой, однако имеются данные, подтверждающие, что у лиц с переломами тел позвонков на фоне физической терапии в 8,1% случаев отмечались нежелательные явления различного характера: усиление мышечной и суставной боли, а также случаи переломов ребер [24].

По результатам исследований европейских авторов, у лиц с ОП регистрировались такие нежелательные реакции, как мышечная боль, падения, кардиоваскулярные реакции. Наиболее опасными в отношении развития нежелательных реакций оказались тренировки с сопротивлением высокой интенсивности [25–28].

В работе M. Sinaki было показано наличие риска возникновения переломов позвонков у женщин с постменопаузальным ОП на фоне упражнений, включающих сгибание. Причем упражнения, направленные на разгибание позвоночника, не приводили к таким последствиям [29]. В исследовании, в котором оценивали эффективность занятий йогой у пациентов с ОП и остеопенией, были зарегистрированы случаи первичных переломов позвонков у женщин с остеопенией при выполнении асан (упражнений) со сгибанием в позвоночнике [30]. D.T. Gold в 1996 г. провела крупное исследование безопасности физической терапии у женщин с ОП, методика исследования включала комплекс упражнений с вращательными движениями в позвоночнике. По результатам работы среди негативных последствий также были описаны случаи возникновения первичных низкоэнергетических компрессионных переломов тел позвонков [26].

Принимая во внимание тот факт, что у лиц с ОП имеется повышенный риск падений и переломов, выбирая реабилитационный комплекс физической терапии, врач должен помнить об ограничениях: упражнения следует выполнять не торопясь, в комфортном ритме, избегая болевых ощущений и любых резких движений. В случае если на протяжении многих лет жизни пациент вел малоподвижный образ жизни и имеет низкую тренированность, следует начинать реабилитационные мероприятия с коротких занятий низкой интенсивности и давать минимальную нагрузку, которую можно повышать по мере адаптации организма. Строго следует избегать упражнений на сгибание и скручивание позвоночника, а также таких игровых видов спорта, как гольф, теннис и боулинг. Кроме того, необходимо исключить подъем тяжестей и любую осевую нагрузку [15].

Допустима скандинавская ходьба, но противопоказан бег на длинные дистанции, приседания и любые прыжки, способные спровоцировать новые переломы в хрупких костях [27, 28].

Роль антирезорбтивной терапии в комплексной реабилитации пациентов с остеопорозом

Несмотря на высокую значимость реабилитационных мероприятий для укрепления костей, основным способом снижения риска переломов у пациентов с ОП является антирезорбтивная терапия, эффективность которой убедительно доказана [1, 3, 13]. С учетом определенных рисков, которые несет физическая нагрузка, реабилитация (любые протоколы) должна проводиться на фоне получения пациентами с ОП персонально подобранной антиостеопоротической терапии.

В исследовании, проведенном на базе ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, было установлено, что лица, поступавшие на реабилитацию и имевшие высокий риск переломов, в 38% случаев оставались недообследованными на предмет ОП, и даже пациенты с установленным ранее диагнозом ОП лишь в 58,5% случаев получали патогенетическую терапию, влияющую на метаболизм костной ткани, причем в 69,0% случаев терапия осуществлялась препаратами кальция и/или витамина D. Таким образом, только 31,0% лиц с ОП принимали антирезорбтивный или костно-анаболический препарат. В группе пациентов с высоким риском переломов, поступавших на реабилитацию, но не получавших лечения ОП, значимо выше был риск получить перелом в процессе реабилитации или в течение 1 года после нее, в сравнении с данными показателями в группе пациентов, которым эта терапия была назначена. Такая ситуация представляет значимую опасность для больных с ОП, которым назначают занятия лечебной физкультурой и тренировки с применением механотерапевтических методик [29].

В другом исследовании было показано, что у пациентов с ОП и/или высоким риском переломов, проходящих лечение в реабилитационном стационаре, прием базовой антирезорбтивной терапии в комбинации с солями кальция, витаминами D₃ и В₆ способствует пролонгированию клинических эффектов, достигнутых по результатам курса реабилитации (повышение силы и функций скелетной мускулатуры, улучшение функции баланса, расширение двигательной активности и др.) до 6–12 мес. динамического проспективного наблюдения [30].

Препаратами, наиболее широко используемыми в качестве антирезорбтивной терапии, являются бисфосфонаты (БФ). Препараты данной группы имеет уникальную способность активно накапливаться в костной ткани, преимущественно в зонах ее резорбции, длительно оставаться в ней и образовывать прочные хелатные комплексы с ионами кальция в кристаллах костного гидроксиапатита, что способствует сохранению клинического эффекта до 10 лет после отмены терапии [31].

Все БФ, к которым относится алендроновая, ибандроновая, ризедроновая и золедроновая кислоты, имеют хорошую доказательную базу в отношении снижения риска любых переломов у пациентов с ОП [32].

Наиболее высокую аффинность к гидроксиапатиту кости среди всех представленных соединений имеет золедроновая кислота, она активней других молекул связывается с клетками костной ткани и дольше там остается [33]. Благодаря этому свойству для достижения хорошего клинического эффекта золедроновая кислота может применяться гораздо реже, чем другие препараты, и приводить к более высокому приросту МПКТ, что доказано в ряде экспериментальных работ и клинических исследований [34–37].

Эффективность парентеральных бисфосфонатов в профилактике новых переломов у пациентов с остеопорозом

В 2005–2007 гг. было проведено исследование HORIZON-Pivotal Fracture Trial для изучения влияния применения золедроновой кислоты на риск развития переломов у женщин с постменопаузальным ОП в течение 3 лет. В исследование включили 3889 женщин, которые получали золедроновую кислоту до и через 12 и 24 мес. после начала исследования (3876 женщин получали плацебо). Эффективность терапии оценивали через 12, 24 и 36 мес. от начала исследования. Применение золедроновой кислоты снижало риск переломов позвонков в течение 3 лет на 70% по сравнению с применением плацебо (3,3% в группе золедроновой кислоты против 10,9% в группе плацебо; относительный риск (ОР) = 0,30 [95% ДИ: 0,24–0,38]), а также уменьшало риск перелома бедра на 41% (1,4% в группе золедроновой кислоты против 2,5% в группе плацебо, ОР=0,59 [95% ДИ: 0,42–0,83]). Частота возникновения непозвоночных переломов и клинических переломов позвонков снижалась на 25% и 77% соответственно (p<0,001) на фоне применения золедроновой кислоты. Лечение золедроновой кислотой также приводило к значительному повышению МПКТ и нормализации маркеров костного метаболизма [34].

Исследование HORIZON было продлено до 6 лет, при этом часть пациентов продолжала получать золедроновую кислоту, а другая часть пациентов была рандомизирована в группу плацебо. В течение периода от 3 до 6 лет МПКТ оставалась постоянной в группе золедроновой кислоты и незначительно снижалась в группе плацебо (разница — 1,04% [ДИ 95%: 0,4–1,7], p=0,0009). Количество новых переломов позвонков было ниже в группе золедроновой кислоты по сравнению с таковым в группе плацебо (14 против 30 соответственно, р=0,035), тогда как количество случаев других переломов достоверно не различалось. Таким образом, можно сделать вывод, что у лиц с высоким риском позвоночных переломов возможно продолжать лечение золедроновой кислотой свыше 3 лет. Впоследствии данное исследование было продолжено еще на 3 года [35]. По результатам последнего этапа не было выявлено преимуществ в группе пациентов, получавших золедроновую кислоту в течение 9 лет, в сравнении с пациентами, прекратившими терапию через 6 лет [36].

Описаны также другие позитивные сопутствующие эффекты терапии золедроновой кислотой: уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности [37–39].

Золедроновую кислоту рекомендуют применять с кратностью 1 раз в год курсом 3 года, что в большинстве случаев оказывается достаточным для достижения хорошей клинической эффективности у пациентов с ОП. Это делает данный препарат очень удобным в применении [38]. Важно отметить, что даже после окончания лечения препарат длительное время остается в организме и продолжает оказывать свое действие, что доказано исследованиями, в которых оценивалась МПКТ через 1 год и более после введения золедроновой кислоты: по результатам таких работ у пациентов не наблюдалось прогрессирования ОП [34]. В России для лечения ОП используется как оригинальный препарат золедроновой кистоты, так и воспроизведенные препараты, например, Остеостатикс (золедроновая кислота, раствор для внутривенного введения, 5 мг / 100 мл), который назначается для лечения и профилактики как первичного ОП, так и вторичных форм ОП у мужчин и женщин.

Еще один широко применяемый бисфосфонат у пациентов с ОП — ибандроновая кислота. Предрегистрационное исследование BONE у пациенток с постменопаузальным ОП показало, что при назначении в дозе 2,5 мг/сут ибандронат снижает вероятность развития переломов позвонков на 62% в сравнении с плацебо (р=0,0001) [32]. При этом важно, что препарат одинаково высокоэффективен при использовании для предупреждения среднетяжелых и тяжелых переломов позвонков (снижение относительного риска на 59%) как в течение первого, так и каждого последующего года терапии [40]. У женщин в периоде постменопаузы, имеющих высокий риск переломов, терапия ибандронатом снижает риск новых непозвоночных переломов: на 69% (p=0,013) у пациенток с выраженной потерей МПКТ в шейке бедра (T-критерий < -3,0) и на 60% (p=0,037) у женщин с ОП в зоне шейки бедра (Т-критерий < -2,5) и перенесенным в последние 5 лет клиническим переломом [40].

Способность ибандроната в эффективных дозах снижать риск непозвоночных переломов, в т. ч. перелома бед­ра, у женщин в постменопаузе была также продемонстрирована в метаанализе четырех исследований [41]. Так, суммирование данных об эффективности ибандроната в дозах 150 мг перорально 1 р./мес. и 2–3 мг внутривенно 1 р./2–3 мес. выявило, что лечение препаратом статистически значимо снижает риск развития всех типов переломов на 29% (p=0,01), в т. ч. риск возникновения переломов позвонков и всех непозвоночных переломов на 30% (p=0,041), риск наиболее значимых периферических переломов — на 34% (p=0,032) [42].

В клинической практике комплексной реабилитации пациентов с остеопорозными переломами ибандронат предпочтительно назначать в парентеральной форме — 3 мг для внутривенного введения 1 р. / 3 мес. Одним из таких препаратов парентеральной формы ибандроновой кислоты, применяемых на территории России, является Резовива (ибандроновая кислота, раствор для внутривенного введения 1 мг/мл). Важно, что при парентеральном введении ибандронат продемонстрировал не меньшую эффективность, чем при пероральном, и даже лучший эффект в отношении уменьшения риска непозвоночных переломов [43] и прироста МПКТ при постменопаузальном ОП [44, 45]. Высокая эффективность парентеральных форм бисфосфонатов (ибандроновой и золедроновой кислот), применяемых с целью предупреждения новых переломов, а также хорошая приверженность пациентов этим видам терапии имеют важное значение при выборе базовой медикаментозной терапии в комплексной реабилитации пациентов с остеопорозными переломами.

Заключение

Таким образом, реабилитация пациентов с ОП основана на общеизвестных принципах и требует комплексного персонифицированного подхода. Основой медицинской реабилитации пациентов с переломами на фоне ОП являются методы физической терапии: физические упражнения, гидрокинезотерапия, механотерапия и постуральные тренировки. Для минимизирования риска осложнений, повышения эффективности реабилитации и снижения вероятности развития новых переломов в качестве базовой медикаментозной терапии у этих пациентов должны применяться современные эффективные препараты для лечения ОП.

Благодарность

Авторы и редакция благодарят компанию ООО «Фарм-Синтез» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.