Микронутриентная поддержка женщин во время беременности | Балан В.Е., Тихомирова Е.В., Овчинникова В.В.

Актуальность прегравидарной подготовки

Ранее наблюдалась высокая рождаемость, но и крайне высокая детская смертность. Сегодня ситуация кардинально изменилась: детей рождается мало, и поэтому ведется борьба за жизнь и здоровье каждого ребенка. Именно прегравидарная подготовка (ПП) при планировании беременности — это обоснованная необходимость, признанная во всем мире.

Термин «прегравидарная подготовка» используется только в России, в зарубежной литературе применяются термины «преконцепционная подготовка», «преконцепция» (англ. conceptus — оплодотворенное яйцо, продукт зачатия).

Под ПП понимают комплекс профилактических мероприятий по минимизации рисков перед реализацией репродуктивной функции определенной супружеской пары. Главной задачей ПП является коррекция имеющихся нарушений здоровья будущих родителей с тем, чтобы пара вошла в гестационный период с наилучшими показателями здоровья и в полной психологической готовности. При этом исключается проблема случайной беременности: каждая беременность, для того чтобы она была удачной, должна быть подготовленной, причем важны здоровье и готовность не только женщины, но и мужчины [1].

На практике ПП подразумевает выявление социальных, поведенческих, экологических и медико-биологических факторов риска осложнений беременности и проведение мероприятий по снижению риска путем обучения, консультирования и лечения до наступления беременности [2]. То есть основа ПП — это консультирование. Даже если пара условно здорова, то обоим родителям желательно пройти первичное обследование, модифицировать образ жизни, выяснить вероятность резус-
конфликта, при необходимости провести прегравидарную вакцинацию женщины и множество других мероприятий, имеющих огромное значение для благополучной беременности.

Поскольку абсолютно здоровых женщин очень мало, то при планировании беременности каждая женщина обязательно должна быть обследована гинекологом. В обследование следует включать и выявление дефицита микронутриентов. Однако некоторые назначения в качестве ПП могут осуществляться и без специального обследования.

Женщины старше 35 лет особенно нуждаются в расширенной ПП для снижения акушерского риска и улучшения акушерского прогноза. Беременные старше 35 лет более подвержены акушерскому риску: значительно возрастает частота преждевременных родов, рождения маловесного ребенка, развития артериальной гипертензии, гестационного диабета, предлежания и отслойки плаценты. Риск гибели от причин, связанных с беременностью и родами, у женщин 35–39 лет в 2,5 раза, а после 40 лет — в 5,3 раза выше, чем в возрастной категории 20–30 лет [1].

Дефицит макро- и микронутриентов во время беременности

Сегодня наблюдается широкое распространение дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных женщин во всех регионах Российской Федерации. Так, недостаточность витаминов группы В выявляется у 20–100% женщин, аскорбиновой кислоты — у 13–50%, железа — у 89–100%, селена — у 81–100%. Сочетанный дефицит трех и более витаминов наблюдается у 70–80% женщин [3]. Это касается не только беременных, но и всей женской популяции.

Микронутриентная поддержка женщин репродуктивного возраста с помощью витаминно-минерального комплекса (ВМК) необходима, поскольку в популяции широко распространены состояния, усугубляющие дефицит фолатов (курение, полиморфизмы гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), мальабсорбция), железа (нарушение менструального цикла, заболевания органов желудочно-кишечного тракта), витамина D (дефицит инсоляции) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (алиментарные ограничения). На первый взгляд проблему легко решить с помощью коррекции рациона, но, к сожалению, на практике это труднореализуемо сразу по нескольким причинам:

содержание микронутриентов в промышленно производимых продуктах значительно отличается от содержания в производимых вручную (современные технологии, ориентированные на быстрое получение максимального объема/веса продукта, препятствуют сохранению и накоплению витаминов);

большинство жителей РФ не уделяют необходимого внимания сбалансированности рациона; многие женщины периодически применяют диеты с ограничением количества или калорийности пищи, переходят на вегетарианское питание, что ведет к дефициту белка и развитию анемии;

значительная часть россиян не имеют финансовых возможностей для обеспечения себя полноценным и разнообразным рационом.

В силу перечисленных причин в России почти ни одна женщина не входит в беременность с полным запасом всех необходимых витаминов и минералов в организме. В то же время в сравнении с женщинами детородного возраста беременным женщинам требуется потребление витаминов примерно на 25% больше.

Во время беременности дефицит незаменимых пищевых веществ (включая витамины) негативно влияет на здоровье как женщины, так и будущего ребенка. Дефицит витаминов перед наступлением беременности и во время нее может быть ассоциирован с более высоким риском развития перинатальной патологии, врожденных уродств, недоношенности, а также нарушениями физического и умственного развития детей.

В I триместре беременности недостаточность витаминов и микроэлементов может приводить к аномалиям развития плода вплоть до его гибели, во II и III триместрах — к нарушению формирования органов, функционирования сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и пищеварительной систем у ребенка [4]. Для поддержания физиологического течения беременности необходим витамин Е, для развития у плода нервной системы необходимы витамины группы В, развития органов зрения, слизистых оболочек и кожи — витамин А, обмена кальция и правильного формирования костей плода — витамин D, поддержания иммунитета матери и плода — витамин С, антиоксидантной защиты организма — селен, профилактики железодефицитной анемии — железо, влияния на функцию мышечной и костной ткани — магний, поддержания функции щитовидной железы — йод.

Таким образом, на этапе ПП весьма важно уделить внимание дотации витаминов и микроэлементов, прежде всего фолатов, йода, железа, витамина D, а также ПНЖК [1, 5]. Остановимся подробнее на особенностях дотации этих микронутриентов и рисках, связанных с их дефицитом.

За 13 лет, начиная с 2000 г., частота врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомных аномалий в России выросла почти в 2 раза — на 75,5% [6]. Согласно данным Европейской сети надзора за ВПР (EUROCAT), в мире в год рождается 1,7 млн детей с аномалиями развития [7], из-за ВПР ежегодно погибают 270 тыс. детей, не доживая до 28 дней, и примерно 3,2 млн детей становятся инвалидами. К наиболее тяжелым ВПР для ребенка, его семьи и общества в целом относятся дефекты нервной трубки (ДНТ), синдром Дауна и пороки сердца.

ВПР бывают различного происхождения. Они могут возникать по генетическим, инфекционным или экологическим причинам. На современном этапе не удается провести профилактику значительной части аномалий, вызванных генетическими причинами. Примерно половина подобных беременностей заканчиваются самопроизвольным абортом. Это так называемый неизменяемый фактор риска ВПР. К модифицируемым факторам риска относят нарушения гемостаза, соматические заболевания (краснуху, корь и др.), лекарственное влияние, воздействие неблагоприятных экологических факторов.

Одна из важнейших причин возникновения ВПР — нехватка нутриентов (витаминов группы В, йода и др.). Еще один фактор риска — возраст женщины. Чем старше женщина, тем выше риск хромосомных аномалий у плода. Так, в возрасте 31–35 лет риск хромосомных аномалий более чем в 2 раза выше, чем в возрасте 20–25 лет. Следующим фактором риска является низкий социально-экономический уровень, поскольку он связан с приобретением более дешевых и менее разнообразных продуктов питания, обедненных микронутриентами, с вредными условиями труда и быта, неблагоприятной экологической средой обитания. По данным Росстата, за последние 2 года число людей, живущих за чертой бедности, возросло более чем на 600 тыс.

Крайне важным моментом является срок начала приема необходимых микронутриентов. Витамины принимают почти 100% россиянок, но, как правило, прием начинается уже при наступлении беременности, а зачастую и со второй половины. Только 10% принимают витамины во время планирования беременности. Средний же срок начала наблюдения за беременной женщиной — 8–12 нед. гестации. К этому времени почти завершается закладка основных органов и систем плода. Во время беременности счет идет на дни. Так, с 15–21-го дня и до 43-го дня идет закрытие нервной трубки, в это же время закладывается сердечно-сосудистая система, чуть позже формируются руки, глаза, ноги, зубы, небо, наружные половые органы и уши. Таким образом, к моменту обращения женщины к врачу (на 12-й нед.) все органы и системы уже сформированы и все предопределенные дефекты проявляются — опытный генетик видит это на первом скрининге. Иногда, к сожалению, дефекты замечают только на втором скрининге, что при прерывании беременности сопряжено с более серьезными осложнениями в сравнении с ранними сроками.

Именно поэтому прием поливитаминов необходимо начинать до зачатия, и особенно важно накопить их к самому критическому сроку — 21–26 сут, когда закрывается нервная трубка плода.

В рекомендациях Рабочей группы по профилактике заболеваний США (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 2017 г. [8] говорится о ежедневном приеме фолиевой кислоты всеми женщинами детородного возраста. Потребление фолиевой кислоты необходимо начинать как минимум за 1 мес. до зачатия и продолжать в течение 2–3 мес. после него. Потребность организма в фолатах во время беременности увеличивается, потому что фолаты в комплексе с другими витаминами и цинком необходимы для роста и развития плода.

Дефицит фолатов ведет к тяжелым последствиям, в т. ч. ДНТ, которые встречаются в 0,5% случаев беременности и достигают 2% в структуре неудачной беременности [9]. ДНТ — это гетерогенная группа врожденных аномалий нервной системы, обусловленных нарушением заращения нервной трубки на ранних стадиях развития плода (эмбриогенеза) — анэнцефалия, spina bifida (расщепление позвоночника), грыжи головного и спинного мозга.

Дефицит фолатов, особенно в преконцепцию и на ранних стадиях беременности, значительно увеличивает риск возникновения гипотрофии и недоношенности, выкидыша и осложнений беременности (эклампсии). Кроме того, недостаток фолатов в организме беременной ассоциирован с нарушениями развития речи в последующей жизни ребенка [10, 11]. Для компенсации дефицита фолатов используются такие витамеры В₉, как фолиевая кислота и 5-метилтетрагидрофолиевая кислота (L-метилфолат). Неметилированная форма витамина В₉, фолиевая кислота, должна подвергаться ферментативному восстановлению МТГФР, чтобы стать биологически активным витамером [12]. Таким образом, фолиевая кислота выполняет свое назначение, только пройдя через кишечник и превратившись в биологически активную форму.

Необходимость использования 5-метилтетрагидрофолата (5-МТГФ) обусловлена тем, что 5–25% людей в различных популяциях имеют пониженную активность МТГФР, являющейся центральным ферментом метаболизма фолатов. Поскольку не всегда есть информация о наличии врожденной ферментной недостаточности, то беременным предпочтительнее принимать именно 5-МТГФ, который, в отличие от фолиевой кислоты, уже не требует биотрансформации в кишечнике и является биологически активной формой фолата. Фармакокинетическое преимущество 5-МТГФ подтверждается более высоким пиком концентрации активного метаболита в плазме при аналогичной дозировке в сравнении с приемом просто фолиевой кислоты [13].

Нельзя также недооценивать значение ПНЖК для беременной, плода и новорожденного. При развитии мозга и органов зрения плода большую роль играют эссенциальные липиды — ПНЖК. Омега-3 ПНЖК не синтезируются в организме человека, и поэтому необходимо каждый день получать их в достаточном количестве и в сбалансированном составе. У большинства россиянок репродуктивного возраста отмечается недостаточное потребление омега-3 ПНЖК.

По результатам независимого опроса, проведенного в России, препараты омега-3 ПНЖК принимают не более 1% беременных [14]. В то же время каждый год возрастает число детей с нарушениями функции зрения и с перинатальной энцефалопатией — заболеваниями, во многом обусловленными дефицитом омега-3 ПНЖК [15]. Дети, рожденные от женщин, у которых содержание омега-3 ПНЖК в молоке было выше, обладали лучшими когнитивными способностями [14]. Врачи должны рекомендовать данные препараты и рассказывать о пользе их приема.

Основной механизм фармакологического действия омега-3 и омега-6 ПНЖК на физиологию человека заключается в их участии в метаболических процессах, формирующих «каскад арахидоновой кислоты». Арахидоновая кислота — разновидность омега-6 ПНЖК, присутствующая в значительном количестве в фосфолипидах, составляющих клеточные мембраны. Важная роль физиологического действия омега-3 ПНЖК заключается в уменьшении воспаления через снижение синтеза простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов [16]. Широкий круг клинического применения препаратов на основе омега-3 ПНЖК обусловлен процессом, известным как «разрешение воспаления» [17]. Противовоспалительные эффекты производных омега-3 ПНЖК (эйкозаноидов и докозаноидов) важны для поддержания беременности.

Показано, что достаточное потребление омега-3 ПНЖК во время беременности снижает риск прежде­временных родов. Результаты метаанализа подтвердили снижение частоты преждевременных родов при приеме омега-3 ПНЖК на сроке 34–36 нед. на 8%, ранее
34 нед. — на 31% [18]. Важно, что прием омега-3 ПНЖК снижает риск преэклампсии и прерывания беременности, а также преждевременного отхождения вод при родах. По данным метаанализа, дотация омега-3 ПНЖК приводит к снижению риска преждевременных родов на 58%, а длительность гестации возрастает почти на 2 нед., что очень важно для ребенка [19].

Омега-3 ПНЖК ассоциированы со снижением риска возникновения дефектов развития и гипоксии головного мозга, пороков развития нервной и иммунной систем за счет антитромботического действия (снижение синтеза тромбоксана А2, увеличение текучести мембран эритроцитов, снижение вязкости крови и, как результат, профилактика плацентарной недостаточности и тромбозов у матери), антиоксидантного действия (снижение активности перекисного окисления липидов), иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов (снижение синтеза провоспалительных медиаторов — простагландинов и лейкотриенов, повышение выработки липидных молекул с противовоспалительными свойствами и, как результат, профилактика невынашивания и преждевременных родов) и цитопротекторного, в т. ч. нейропротекторного, эффекта (защита головного мозга от гипоксического и инфекционного повреждения и, как результат, улучшение когнитивных функций и психомоторного развития в детском возрасте) [1].

Один из самых распространенных дефицитов микронутриентов среди беременных — дефицит железа. Он может стать причиной развития железодефицитной анемии (ЖДА) и нарушения развития плода (низкий вес). Распространенность ЖДА в мире составляет 42% [20], в России — около 40%. Компенсация дефицита железа с помощью ВМК должна продолжаться достаточно долго (нельзя назначить препараты железа только на 2 нед., поскольку за столь короткий срок не восстановятся запасы ферритина в эритроцитах и не накопится достаточное количество сывороточного железа, при этом ориентироваться лишь на уровень гемоглобина нельзя). Поэтому профилактический прием железосодержащих препаратов целесообразно начинать за несколько недель до планируемого зачатия. Поскольку ЖДА развивается у большинства беременных, препараты железа обязательно назначают во время беременности и при подготовке к ней.

Биоусвояемость железа из неорганических форм (сульфат железа, оксид железа) низкая (меньше 10%), что обусловливает высокие дозировки и связанные с ними нежелательные явления (НЯ) у 25–35% пациенток (тошнота, запоры, раздражение желудочно-кишечного тракта).

Однако подобные НЯ отсутствуют при приеме липосомного железа — микроинкапсулированного пирофосфата. Прием этой формы железа в течение 12 нед. на 80% увеличивает уровень ферритина у беременных с железодефицитом. Показано, что рост уровня гемоглобина и степени насыщения трансферрина достоверный [20]. Частота НЯ при пероральном приеме липосомного железа (р<0,001) значительно ниже, чем при приеме других препаратов, что говорит о том, что липосомное железо — это безопасная и эффективная альтернатива внутривенному введению препаратов железа для коррекции анемии [21].

Недостаток йода во время беременности является фактором риска развития кретинизма у ребенка и зоба у роженицы. Компенсация этого дефицита обязательна, т. к. большинство россиянок репродуктивного возраста проживают в йододефицитных регионах. Потребление беременными 200 мкг/сут йода дополнительно к рациону питания нормализует уровень йода в организме и ликвидирует опасность йододефицита как для матери, так и для плода [22, 23].

Помимо перечисленных нутриентов (фолаты, омега-3 ПНЖК, йод, железо) крайне важна для нормального развития беременности обеспеченность витаминами C, D, E, группы B, селеном и цинком [5]. Поскольку необходимых витаминов и минералов много, а в настоящее время врачи придерживаются правила «не более 3 препаратов для беременной женщины», важно применение ВМК.

При выборе ВМК необходимо обращать внимание на сбалансированность состава, использование высокоактивных форм витаминов и минералов, качество используемого сырья и ожидаемую комплаентность при приеме. ВМК Прегнотон Мама содержит метилтетрагидрофолат (высокоактивная форма фолиевой кислоты), омега-3 ПНЖК в рекомендуемых дозах для беременных (200 мг), железо в липосомной форме (14 мг), йод в достаточном количестве (150 мкг) для беременных и кормящих женщин и еще 13 важнейших витаминов и минералов. Поскольку железо в ВМК Прегнотон Мама представлено липосомной формой в количестве 14 мг/сут в пересчете на железо, то можно ожидать, что прием данного ВМК будет достоверно увеличивать ферритиновое депо железа.

Кроме того, при производстве Прегнотона Мама используются самые современные активные и вспомогательные вещества ведущих европейских производителей, дозировка микронутриентов не превышает верхний допустимый уровень потребления, в него включены наиболее безопасные формы витаминов и минералов, а производство и контроль качества осуществляются в соответствии со стандартами GМР (good manufacturing practice — надлежащей производственной практики). В составе отсутствуют искусственные красители, ароматизаторы и консерванты.

В настоящее время накоплена доказательная база важности восполнения дефицита витаминов и минералов с помощью ВМК. Так, в 2015 г. вышел Кохрейновский обзор, включивший 15 исследований, проведенных в странах с низким и средним уровнем дохода (оценивали эффективность ВМК по сравнению с дотациями железа с фолиевой кислотой или без нее), и 2 исследования в Великобритании (по сравнению эффективности комплексного средства и плацебо). Общее число участниц 17 рандомизированных контролируемых исследований составило 137,8 тыс. По заключению авторов, комплексные препараты витаминов и минералов, содержащие в составе фолиевую кислоту и железо, более действенны в предупреждении таких негативных последствий, как дефицит массы тела, гипотрофия плода и мертворождение. Назначение этих средств в преконцепционный период и в I триместре по сравнению с плацебо или с изолированной дотацией железа (с фолиевой кислотой или без нее) в течение того же периода времени позволило снизить риск дефицита массы тела у новорожденного на 12%, гипотрофии — на 10% и мертворождения — на 9% [24].

Заключение

Прием ВМК (например, Прегнотон Мама) женщинами в ПП, а также во время беременности позволяет предупредить формирование различных ВПР или прерывание беременности в связи с антенатально выявленной аномалией развития плода. Своевременная (еще до зачатия) и грамотная коррекция микронутриентного баланса не имеет альтернатив. Широкий охват пациенток этой разумной профилактической работой совершенно необходим в интересах как отдельно взятой семьи, так и всего общества в целом.

Благодарность/Acknowledgement

Авторы и редакция благодарят компанию АО «АКВИОН» за предоставление полных текстов иностранных статей, необходимых для подготовки данной публикации.

Сведения об авторе:

Балан Вера Ефимовна — д.м.н., профессор, руководитель поликлинического отделения, ORCID iD 0000-0002-2364-6838;

Тихомирова Елена Владиславовна — к.м.н., старший научный сотрудник поликлинического отделения, ORCID iD  0000-0002-2977-323X;

Овчинникова Владлена Вадимовна — к.м.н., научный сотрудник поликлинического отделения, ORCID iD 0000-0002-6611-2510. 

ГБУЗ МО МОНИИАГ. 101000, г. Москва, ул. Покровка,
д. 22а.

Контактная информация: Балан Вера Ефимовна, e-mail: balanmed@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.10.2019.

About the author:

Vera E. Balan — MD, PhD, Professor, Head of the Outpatient Department, ORCID iD 0000-0002-2364-6838;

Elena V. Tikhomiriva — MD, PhD, Senior Researcher of Outpatient Department, ORCID iD 0000-0002-2977-323X;

Vladlena V. Ovchinnikova — MD, PhD, Researcher of Outpatient Department, ORCID iD 0000-0002-6611-2510. 

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology. 22a, Pokrovka str., Moscow, 101000, Russian Federation.

Contact information: Vera E. Balan, e-mail: balanmed@gmail.com. Financial Disclosure: authors have no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.10.2019.