Возможно ли предупредить нарушения свертывания крови во время беременности?

Если пациенток обычно в первую очередь волнует вопрос «почему у меня проблемы с кровью?», то для лечащего врача, пожалуй, первостепенный вопрос в том, можно ли эти проблемы с кровью предотвратить. Давайте обсудим. Для начала разграничим «сферы влияния», поскольку проблема направления пациенток на консультацию «не по адресу» весьма актуальна.

Когда речь идет о геморрагических проявлениях (беспричинное появление синяков, кровоподтеков, петехиальные кровоизлияния, массивные и продолжительные кровотечения, критическая тромбоцитопения и т.п.), направлять нужно к гематологу.

Гемостазиолог все-таки имеет дело с обратной ситуацией – тромбообразованием и ассоциированными с ним осложнениями, как сосудистыми, так и акушерскими. Конечно, назначить обследования на геморрагические синдромы гемостазиолог может. И может интерпретировать их, и даже, пожалуй, поставит предварительный диагноз: дефицит такого-то фактора, например, или болезнь Виллебранда. Но в конечном итоге наблюдаться и лечиться такие пациенты будут у гематолога – по той простой причине, что медицинская помощь должна им оказываться бесплатно, а гемостазиологов в государственных лечебных учреждениях крайне мало, и доступность бесплатной помощи стремится к нулю. Наверное, когда-нибудь ситуация изменится, и тогда мы с удовольствием будем анализировать и те, и другие нарушения свертывания. Но пока – так.

Так вот, если речь идет о геморрагических синдромах, кровоточивости, то, как правило, эти состояния существуют у пациентки до беременности, и предотвратить их уже не представляется возможным. Исключением, пожалуй, является тромбоцитопения, которая может возникнуть во время беременности. Следует сразу оговорить разумные пределы: направлять здоровую женщину к узкому специалисту из-за того, что тромбоциты в 3 триместре снизились с 200 до 120, необоснованно. Никакого геморрагического риска такой уровень тромбоцитов не несет, реальные кровотечения наблюдаются обычно при их количестве менее 50, а порой пациенты ходят без каких-либо клинических проявлений с тромбоцитами менее 15 (лично встречала не раз). Поэтому если выше 100, значит, скорее всего, повода для паники нет. Как минимум нужно пересдать анализ повторно с ручным подсчетом тромбоцитов по Фонио и отследить динамику. Если показатель продолжает снижаться и входит в «опасную» зону (ниже 80), тогда – к гематологу. Если снижение незначительное и уровень выше 100 – наблюдаем. Недавно ко мне направили женщину приблизительно с такой динамикой: 1 триместр – 150, 2 триместр – 135, 3 триместр – 120. При этом так же плавно и поступательно снижались концентрация гемоглобина и гематокрит. Ну что это, если не физиологическая гемодилюция?

Когда же мы обсуждаем гиперкоагуляционные нарушения во время беременности, слово «предотвратить», пожалуй, не вполне уместно. Зачем, собственно, предотвращать естественные физиологические реакции организма – ведь при нормальной беременности значительно увеличиваются показатели свертывания, снижается активность естественных антикоагулянтов и фибринолиза, дабы в родах случилась адекватная остановка кровотечения? И нет такой границы, условной нормы, до которой можно считать показатели фибриногена и Д-димера приемлемыми, а выше – требующими коррекции. Абсолютно здоровая пациентка с нормально протекающей беременностью сдала «из интереса» Д-димер в 3 триместре, пришел результат – 11000. И напротив, женщины с тяжелейшим анамнезом и подтвержденным АФС могут иметь (и имеют) совершенно нормальную гемостазиограмму. Поэтому стремление держать свертывание под контролем не нужно понимать буквально.

Назначая антикоагулянты или аспирин беременным, мы не ставим себе цель привести в норму показатели гемостаза. Это, простите, нелогично. Те параметры гемостазиограммы, которые доступны для рутинной диагностики, вообще практически никак не изменяются на фоне гепаринотерапии. Исключением могут быть разве что ситуации, когда изначально очень высокий Д-димер (например, после гиперстимуляции яичников или тромбоза) планомерно снижается на фоне приема гепаринов, и это служит критерием эффективности и адекватности дозы. В остальных случаях главным и единственным признаком того, что наша коррекция достигает цели, является благополучное пролонгирование беременности и отсутствие плацентарных осложнений. Поэтому в первую очередь я спрашиваю у пациентки результаты УЗИ и допплерографии, а гемостазиограмму – в последнюю очередь (и бог с ней, если ее даже совсем нет).
Отдельно хочу сказать про послеродовые кровотечения. То, что раньше повсеместно называли «атонией», сегодня все чаще именуют «коагулопатическим кровотечением». Когда «льется» в раннем послеродовом периоде, это действительно страшно: ощущение, что кровь разучилась свертываться вообще, усилия по остановке кровотечения нередко оказываются тщетными, вплоть до потери органа. И тут – к сожалению, от незнания – гинеколог обращает взгляд на гемостазиолога и яростно вменяет в вину назначение антикоагулянтов: мол, из-за ваших гепаринов у нас вон что…

Минуточку, коллеги. Во-первых, низкомолекулярные гепарины – препараты короткого действия. Период полувыведения клексана, например, составляет порядка 7-8 часов. В подавляющем большинстве случаев, когда требуется непрерывный курс вплоть до родов, препараты отменяются за 24 часа до родоразрешения, и на продолжительность кровотечения никак уже повлиять не могут (а тем более, если кровотечение случилось не в родзале, а через несколько дней после отмены). Во-вторых, даже если родовая деятельность началась спонтанно менее чем через 12 часов после последней инъекции, никакой массивной кровопотери не будет. Откуда это известно? Целенаправленно общалась с коллегами по этому поводу в разных городах и лечебных учреждениях. Многочисленные случайные наблюдения таких ситуаций (а их сотни) подтвердили: даже если роды случились менее чем через 6 часов после инъекции НМГ, объем кровопотери не увеличивался по сравнению с женщинами без терапии антикоагулянтами. Уровень доказательности, конечно, невысок (потому что исследование нецеленаправленное), но тем не менее.

Причиной такого массивного послеродового кровотечения, как ни парадоксально, зачастую становится неконтролируемая гиперкоагуляция во время беременности без адекватной коррекции. Факторы свертывания синтезируются в печени, и резерв их не бесконечен. Если состояние свертывания в течение всей беременности было напряженным, а в 3 триместре тромбогенный потенциал достиг критического уровня при отсутствии разжижающей коррекции (либо неадекватном ее режиме, дозировке препаратов или длительности курса), то к моменту родов запас факторов свертывания просто-напросто истощается. И когда они больше всего нужны, они не работают. Мы между собой такие ситуации называем «недодали гепаринов» – но, увы, другие специалисты зачастую нас не понимают. Поэтому коагулопатическое послеродовое кровотечение – это как раз тот случай, когда осложнение можно предотвратить, и помогает в этом гемостазиолог. Чтобы не опоздать, нужно четко помнить показания для направления на консультацию (с прегравидарного этапа в том числе!) и – важно! – тщательно собирать семейный анамнез. Тромбозы у родственников? Ищем тромбофилию. Соматический букет из ожирения и гипертензии? Наверняка ждем осложнений, и чем раньше начата профилактика, тем лучше. В помощь врачам в первую очередь – шкалы оценки риска тромбоза (см. клинические рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений в акушерстве от 2014 года), именно анализ объективных факторов риска, а не показателей гемостазиограммы, должен быть главным критерием нуждаемости в консультации гемостазиолога и назначения терапии.

Вот так неоднозначно получилось ответить на вопрос заглавия статьи. С одной стороны, нарушения свертывания практически невозможно предотвратить, но с другой – многое в наших руках, и задача врача – сделать так, чтобы благоприятный исход наступил вопреки даже самым критическим нарушениям гемостаза.

Автор: Бузян Лидия Олеговна, врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики Нова Клиник