Роль нейропротекции в терапии гипертонической энцефалопатии

В. Н. Минеев*, доктор медицинских наук, профессор
В. И. Трофимов*, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Бручкус*
М. К. Зинакова*, кандидат медицинских наук
С. В. Щенникова**
*ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития России,
**ООО «Герофарм», Санкт-Петербург

Роль нейропротекции в терапии гипертонической энцефалопатии не исчерпывается только эффективностью в отношении улучшения качества жизни подобных больных, но также заключается, что не менее важно, и в возможности осуществлять превентивную нейропротекторную терапию, которая предупреждает и отодвигает нежелательные неврологические проявления хронической ишемии головного мозга [1]. Отметим, что в практике интернистов Кортексин применяется гораздо реже, хотя проблема гипертонической энцефалопатии по понятным причинам является междисциплинарной [2].

Лечебные возможности нейропротекции в терапии гипертонической энцефалопатии с помощью одного 10-дневного курса Кортексина рассмотрены нами ранее [3]. Учитывая, что обычно эффект от любого препарата при лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения ожидается не ранее 2 месяцев [4], нами было решено изучить отсроченную эффективность (через 1 месяц после окончания одного курса) влияния Кортексина на функции памяти, когнитивные процессы и качество жизни пациентов у больных с гипертонической энцефалопатией, а также эффективность второго курса препарата (через 3 месяца после окончания первого курса).

Цель исследования: изучить влияние Кортексина на функции памяти, когнитивные процессы и оценить качество жизни пациентов у больных с гипертонической энцефалопатией через 1 месяц после окончания первого курса и после окончания второго курса.

Материалы и методы

Тип исследования — открытое сравнительное контролируемое исследование. Общее количество больных гипертонической болезнью, находящихся на лечении в кардиологическом отделении, — 77 человек; из них: 49 человек — основная группа (пациенты, принимающие Кортексин 10 мг/сут — 21 человек, пациенты, принимающие Кортексин 20 мг/сут — 28 человек). Второй курс лечения (10 дней) проводили через 3 месяца после окончания первого курса.

Больные контрольной группы (28 человек) не получали Кортексин и другие ноотропные препараты.

Критерии включения (обследованы те же пациенты, что и при применении Кортексина при первом курсе [3]): пациенты с гипертонической болезнью и признаками гипертонической энцефалопатии; мужчины и женщины в возрасте от 50 до 70 лет; пациенты на протяжении всего исследования и на протяжении одного месяца до включения в исследование получали стандартную терапию гипертонической болезни в неизменных дозах; пациенты, способные заполнять психометрические анкеты, шкалы, опросники и, по мнению исследователя, способные пройти весь период исследования.

Критерии исключения: пациенты со стенозирующим атеросклерозом сонных и позвоночных артерий; пациенты с сердечной недостаточностью IV функционального класса; пациенты с постоянной формой мерцательной аритмии; пациенты с сахарным диабетом; пациенты с хроническим алкоголизмом.

Методы исследования включали: оценку неврологического статуса консультантом-неврологом, проведение тестирования с помощью психометрических шкал: оценки «качества жизни» при помощи стандартизованного опросника САН, применение опросников Спилбергера для выявления тревоги и депрессии, тест связи чисел.

Клиническое обследование включало: сбор анамнеза, объективное обследование, оценку индекса масы тела, лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования (билирубин общий, непрямой, прямой; аланинаминотрансфераза, калий, натрий, глюкоза, креатинин, общий белок, холестерин общий, у отдельных больных — липидограмма с определением коэффициента атерогенности). Проводили ЭКГ-исследование.

Все пациенты осматривались неврологом, который принимал решение о включении в комплексную терапию препарата Кортексин.

Для статистической обработки полученных данных применяли компьютерную программу SPSS (Statistical Package for the Social Science) [5].

Результаты и обсуждение

Вначале рассмотрим данные по отсроченной эффективности Кортексина по показателям психометрических тестов — эффективность через 1 месяц после окончания первого курса.

Через 1 месяц после окончания первого курса Кортексина по показателям психометрических тестов сохраняются статистически значимые эффекты препарата в основном только в отношении группы больных, получающих 20 мг/сут, а именно: улучшение самочувствия (тест САН) и концентрации внимания (тест связи чисел). Подчеркнем, что упомянутые показатели тесно связаны друг с другом и отражают важные характеристики оцениваемого субъективного и объективного статуса организма: функциональное психоэмоциональное состояние и когнитивные нарушения.

Что касается личностной и ситуационной тревожности (тест Спилбергера), то через 1 месяц после окончания первого курса Кортексина не отмечено статистически значимых изменений в сравнении с исходным уровнем, даже в группе больных, получающих 20 мг/сут препарата, наблюдаемый положительный эффект к концу первого курса не сохраняется.

Через 1 месяц после окончания первого курса Кортексина также, как и сразу после окончания его [3], не отмечено статистически значимых изменений по шкале Цунга в отношении депрессии (сохраняется лишь некоторая тенденция к ее снижению в группе больных, получающих 20 мг/сут препарата, причем средние значения шкалы Цунга по-прежнему лежали в пределах нормальных значений).

Наиболее существенный интерес представляет эффективность второго курса Кортексина.

К окончанию второго курса Кортексина отмечается статистически достоверное улучшение самочувствия (тест САН) не только у больных, получающих 20 мг/сут препарата, как это наблюдалось при первом курсе, но и у больных контрольной группы и больных, получающих 10 мг/сут. При этом не наблюдалось статистически достоверного улучшения активности (тест САН), хотя все же активность несколько нарастала к окончанию второго курса во всех обследованных группах.

Что касается динамики настроения (тест САН), то выявлено статистически достоверное улучшение настроения только у больных, получающих Кортексин как в дозе 10 мг/сут, так и в дозе 20 мг/сут.

При проведении теста Спилбергера к окончанию второго курса Кортексина отмечалась некоторая тенденция к улучшению как личной, так ситуационной тревожности, но значения этих показателей не достигали статистически значимого уровня достоверности. Любопытно, что противоположная тенденция (некоторое нарастание личной и ситуационной тревожности) отмечена у больных контрольной группы.

Обращают особое внимание данные, полученные к окончанию второго курса Кортексина при оценке шкалы Цунга (динамика депрессивных расстройств) и теста связи чисел (оценка быстроты познавательной деятельности, способности к совершению когнитивных движений) — статистически достоверная положительная динамика показателей указанных психометрических тестов отмечается только у больных, получающих 20 мг/сут препарата.

Необходимо подчеркнуть, что положительный когнитивный эффект Кортексина, отмеченный во всех обследованных группах после первого курса лечения, сохраняется после второго курса только у больных, получающих 20 мг/сут препарата.

Представляли интерес корреляционные связи изучаемых психометрических показателей и клинических показателей на фоне применения Кортексина. При этом обращено внимание на те интересные феномены, которые были обнаружены при анализе корреляционных связей на фоне применения Кортексина при первом курсе [3].

Во-первых, в целом при анализе корреляционных связей между собственно различными параметрами психометрических исследований имеются достоверные данные во всех обследованных группах, что вполне понятно, учитывая интегративность функционирования головного мозга. Эта же закономерность наблюдалась и при анализе данных на первом курсе Кортексина. Удивительным исключением, требующим дополнительного анализа, являются показатели теста Спилбергера (личностная и ситуационная тревожность), которые ни с одним из других психометрических показателей не имели статистической корреляционной связи.

Что касается корреляционных связей между параметрами психометрических исследований и клиническими показателями на фоне применения Кортексина на втором курсе, то представлял несомненный интерес вопрос, сохранятся ли выявленные ранее (на первом курсе [3]) феномены.

Один из них — это отсутствие корреляционной связи психометрических показателей с возрастом у больных, принимающих Кортексин.

Судя по данным, полученным на втором курсе Кортексина, упомянутый феномен также четко выявляется. Так, в контрольной группе больных имеется высокая достоверная связь с возрастом. Это касается таких показателей, как самочувствие (τ = –0,401, p = 0,003), активность (τ = –0,433, p = 0,002) (тест САН), и показателей, характеризующих наличие и выраженность депрессии (шкала Цунга) (τ = 0,488, p = 0,001) и показателей концентрации внимания (тест связи чисел) (τ = 0,527, p = 0,001). При этом обратим внимание на то, что выявлен обратный (отрицательный) характер корреляционных связей показателей в тесте САН и прямой (положительный) — по шкале Цунга и в тесте связи чисел. У больных, получающих Кортексин, ни в одной дозе, ни по одному из психометрических показателей подобной связи не выявлено.

Хотя по-прежнему убедительных объяснений этому интересному феномену (отсутствие корреляционной связи психометрических показателей с возрастом у больных, принимающих Кортексин) пока нет, тем не менее, напрашивается представление о том, что существует такое влияние Кортексина на функции головного мозга, когда можно феноменологически заключить, что больные, получающие препарат, «не подвластны времени». Думается, что уместно в данном случае упоминание о таком известном эффекте Кортексина, как его антиапоптотическое влияние на нейроны [6].

В указанном феномене может скрываться воистину протективное, в частности нейропротективное, действие препарата. Полученные данные на втором курсе лечения Кортексином подтверждают существование обсуждаемого статистического явления, за которым, несомненно, скрывается определенный смысл. В любом случае при всей условности вывода проходить мимо обсуждаемого феномена нельзя.

Еще один возможный сходный «протективный» эффект Кортексина можно выявить, анализируя данные корреляционного анализа на втором курсе препарата, хотя он касается лишь показателей, характеризующих наличие и выраженность депрессии (шкала Цунга) и показателей концентрации внимания (тест связи чисел). Так, если наличие и выраженность хронической сердечной недостаточности (ХСН) (важный фактор повреждения мозга при дисциркуляторной энцефалопатии) тесно коррелировали с указанными параметрами психометрических исследований в контрольной группе, то в группах больных, получающих 10 и 20 мг/сут Кортексина, подобные связи не обнаруживаются. Так, в контрольной группе выраженность ХСН достоверно коррелирует с показателями, характеризующими наличие и выраженность депрессии (шкала Цунга) (τ = 0,339, p = 0,024), и показателями концентрации внимания (тест связи чисел) (τ = 0,361, p = 0,016).

Таким образом, на фоне применения Кортексина на втором курсе меняются статистические взаимосвязи между психометрическими показателями и наличием и выраженностью хронической сердечной недостаточности.

Бесспорный интерес на втором курсе Кортексина представлял анализ корреляционных связей между параметрами психометрических исследований и показателями лабораторных исследований, в частности, с рядом гематологических показателей. Некоторые связи представляли, на наш взгляд, несомненный теоретический интерес с точки зрения дополнительных механизмов, лежащих в основе формирования нейропсихологических нарушений при гипертонической энцефалопатии.

Так, например, любопытно следующее. Вновь (на втором курсе Кортексина) выявляется обратная корреляционная связь между количеством лейкоцитов периферической крови и такими параметрами психометрического исследования (тест САН), как настроение (τ = –0,182, p = 0,022) и активность (τ = –0,210, p = 0,008).

При повторном курсе Кортексина подобная связь с содержанием лейкоцитов не обнаружена, что может быть связано с влиянием того комплекса целенаправленных лечебных мероприятий, который был применен к наблюдаемым больным в специализированной кардиологической клинике и далее при выписке на амбулаторном этапе при выполнении больными рекомендаций по лечению. Тем более, что больные были консультированы своими врачами и через 1 месяц после выписки. Кстати, косвенным указанием на эффективность лечебных мероприятий с точки зрения содержания лейкоцитов периферической крови как прогностического критерия развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда и его осложнений [3] может быть тот факт, что на втором курсе Кортексина содержание лейкоцитов (× 10⁹/л) достоверно снизилось по сравнению с таковым на первом курсе (6,73 ± 0,21; 6,01 ± 0,14, n = 76, p < 0,001). Уместно еще раз вспомнить, что атеросклероз, сопутствующий артериальной гипертензии, в настоящее время рассматривают как хроническое воспалительное заболевание артериальной стенки.

При этом лейкоцитам отводят ключевую роль в таких процессах, как возникновение и прогрессирующий рост атеросклеротической бляшки, ее повреждение, формирование внутрисосудистого тромба. Полагают поэтому, что определение количества лейкоцитов в крови может служить как прогностический критерий развития ИБС, инфаркта миокарда и его осложнений.

Особый интерес, на наш взгляд, вызывают выявленные связи параметров психометрических исследований с таким показателем белой крови, как моноциты периферической крови.

Так, содержание моноцитов периферической крови достоверно коррелирует со всеми параметрами теста САН (самочувствием — τ = 0,246, p < 0,01; активностью — τ = 0,165, p < 0,05; настроением — τ = 0,183, p < 0,05), а также с показателями шкалы Цунга (τ = –0,195, p < 0,05). Подобный вывод был сделан и при анализе аналогичных данных на первом курсе Кортексина [3].

Несомненно, что выявленные связи отражают феномен участия моноцитов в функционировании высших нервных процессов. Как известно, нервная и иммунная системы имеют некоторые общие черты в принципах функционирования, только эти системы способны распознавать и запоминать объект, то есть мозг и иммунная система — две организменные структуры, обладающие памятью. Известно, что развитие иммунного ответа в ЦНС инициируется клетками эндогенного происхождения — микроглией, астроцитами, клетками эндотелия и клетками экзогенного происхождения — дендритными клетками, Т- и В-лимфоцитами, а также клетками системы мононуклеарных фагоцитов, в том числе моноцитами.

Выводы

1. Через 1 месяц после окончания первого курса Кортексина по показателям психометрических тестов сохраняются статистически значимые отсроченные эффекты препарата в основном только в отношении группы больных, получающих 20 мг/сут: улучшение самочувствия (тест САН) и концентрации внимания (тест связи чисел).
2. К окончанию второго курса Кортексина выявлено статистически достоверное улучшение настроения (тест САН) у больных, получающих Кортексин как в дозе 10 мг/сут, так и в дозе 20 мг/сут.
3. К окончанию второго курса Кортексина при оценке шкалы Цунга (динамика депрессивных расстройств) и теста связи чисел (оценка быстроты познавательной деятельности, способности к совершению когнитивных движений) статистически достоверная положительная динамика показателей указанных психометрических тестов отмечается только у больных, получающих 20 мг/сут препарата.
4. Содержание моноцитов периферической крови достоверно коррелирует со всеми параметрами теста САН (самочувствием, активностью, настроением), а также с показателями шкалы Цунга.
5. Исходя как из результатов анализа применения Кортексина на первом курсе [3], так и на втором курсе, создается четкое представление о большей эффективности препарата в дозе 20 мг/сут.
6. При применении Кортексина в обеих дозах не выявлено никаких побочных эффектов и нежелательных явлений.

Литература

1. Коноплева О. П., Шоломов И. И., Волженин В. Е., Щуковский Н. В. Перфузия мозгового кровотока и нейропротекторная терапия при хронической церебральной ишемии вследствие артериальной гипертензии. В кн.: Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Под ред. А. А. Скоромца, М. М. Дьяконова. СПб: Наука, 2007. С. 115–119.
2. Минеев В. Н. Кортексин как отражение тенденции современной медицины к междисциплинарному подходу к совместному лечению // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2009, № 1. С. 70–73.
3. Минеев В. Н., Трофимов В. И., Бручкус Е. А., Зинакова М. К., Щенникова С. В. Роль нейропротекции в терапии гипертонической энцефалопатии // Лечащий Врач. 2011. № 9. С. 28–31.
4. Мельникова Е. В., Поздняков А. В., Скоромец А. А. Нейропротекция при хронической недостаточности мозгового кровообращения // Трудный пациент. 2009. № 3. С. 16–20.
5. Наследов А. Д. SPSS: Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках. СПб: Питер, 2005. 416 с.
6. Бронников В. А., Щенникова С. В. Практика применения Кортексина в нейрореабилитации: реальная возможность и перспективы // Terra Medica. 2007. № 5 (49). С. 40–44.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач