Диагностика астенического синдрома у школьников и методы его коррекции | Д.Д. Панков, Т.Б. Панкова, Е.С. Ковригина, И.В. Ключникова

    Введение

    Проблема астении актуальна в связи с большой распространенностью и социальной значимостью. Так, например, на сессиях ВОЗ (2005–2016 гг.), на которых затрагивалась эта проблема, был сделан прогноз о том, что синдром астении к концу текущего десятилетия выйдет по частоте встречаемости на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний.
    Хорошо известно, что астения разнообразна по своему генезу. Например, по данным А. Аведисова [1], в 45% случаев она имеет органическое происхождение, а в 55% случаев представляет собой функциональную реакцию центральной нервной системы (ЦНС). В связи с этим упоминаются и различные формы астенического синдрома. К примеру, М.А. Лебедев и соавт. [2] описывают гиперстеническую, гипостеническую и другие формы астении. Полиморфизм астении нашел отражение в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, где ее описывают в различных разделах: в психических расстройствах (рубрика V) как неврастению (F48.0) и как органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6); среди болезней нервной системы (рубрика VI) — как синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции (G93.3); кроме этого, она упоминается в рубрике XVIII как астения без дополнительного уточнения (R53); в рубрике XXI — как переутомление (Z73.0), в т. ч. в виде синдрома выгорания.
    Очень часто врачи сталкиваются со вторичной астенией, которая нередко начинает себя проявлять уже в дебюте заболевания и сопутствует ему, характеризуя выраженность декомпенсации состояния. Например, астенический синдром описывается у большинства пациентов, получающих лечение от злокачественных новообразований [3], рассеянного склероза, СПИДа [4, 5]. При этом не всегда легко дифференцировать, что в большей степени его вызывает: само заболевание или нагрузочное лечение, которое получают больные. Весьма высоким является риск астении у пациентов с сердечной недостаточностью [6, 7]. Причем при обследовании этих больных врачами и психологами было высказано интересное предположение о том, что выраженность астении при ишемической болезни сердца не всегда связана с собственно сердечной недостаточностью, а в большой степени может зависеть от типа личности и выраженности ее акцентуации на своем недомогании, усугубляемом заметной тревогой и обеспокоенностью этим состоянием [7, 8].
    Однако, анализируя клиническую картину астенического синдрома в приведенных выше исследованиях, можно указать на то, что при всем разнообразии предъявляемых астениками жалоб (с точки зрения их окраски и динамических характеристик) в конечном счете почти всегда речь идет о вариациях на тему трех главных симптомов: ощущения слабости, изменения психоэмоциональных характеристик состояния и наличия сопутствующих им вегетативных проявлений. Поэтому классический вариант обследования астеников должен обязательно включать оценку психологической и вегетативной составляющих.
    Еще одно обстоятельство, которое бросается в глаза при знакомстве с литературой, посвященной исследованию астении, — наличие буквально единичных работ по данной проблематике в проекции на детский и подростковый возраст [9, 10]. Более того, в детском возрасте астения описывается чаще всего не как синдром, а как моносимптом, тождественный понятию «высокая утомляемость» [2]. Такая ситуация может быть связана с несколькими факторами, ведущим из которых является то, что большинство средств (психостимуляторы, антидепрессанты, транквилизаторы), широко назначаемых взрослым в зависимости от формы и генезиса астении [11], имеет существенные ограничения по применению в детском возрасте. Следовательно, выбор метода лечения астении у детей в меньшей степени, чем у взрослых, зависит от дифференциации форм этого синдрома. Однако возрастные ограничения являются менее жесткими в отношении адаптогенов растительного происхождения, витаминов и аминокислот. И с учетом нашего многолетнего опыта лечения артериальной гипотензии [12–14], для которой астенический синдром является как бы «другой стороной медали», применение указанных препаратов во многих случаях оказывается эффективным, в т. ч. и для устранения астенических проявлений. К числу этих препаратов можно отнести L-карнитин, который снабжает организм многочисленными питательными веществами и способствует выработке энергии [15]; холин (витамин В4), который способствует улучшению кратковременной памяти, нормализует функционирование нервной системы, предохраняет от разрушения миелиновую оболочку нервных волокон и особенно необходим для лиц, занимающихся умственным трудом и спортом, в т. ч. школьников, студентов [16]; коэнзим Q10, который локализуется в митохондриях и является непосредственным участником дыхательной цепи переноса электронов, поэтому его больше всего в сердце и печени, где происходит наибольшее потребление энергии [17, 18]. Весьма уместно использование в сочетании с ними и экстракта цветков лаванды, способствующего улучшению циркуляции крови, активизации обменных процессов [19].
    Следовательно, есть все основания указать на то, что проблема астении у детей и подростков изучена еще недостаточно, прежде всего ее психологическая и вегетативная составляющие. Важно подобрать комбинацию эффективных лечебных компонентов, разрешенных в педиатрической практике.
    Поиски средства, содержащего необходимые ингредиенты, рекомендованные для детей, привели к средству Кидз (Kidz) сироп с холином, состав которого, как указано в официальной инструкции, включает в расчете на 5 мл: холина 90 мг, экстракта цветков лаванды 200 мг, L-карнитина 50 мг, коэнзима Q10 7,5 мг. Данное средство разработано специально для детей, имеет приятный вкус, удобную для приема и дозирования форму.
    Цель исследования заключалась в том, чтобы уточнить роль психологической и вегетативной составляющих в формировании астенического синдрома у обследованных детей и оценить эффективность его коррекции средством Кидз (Kidz) сироп с холином.

    Материал и методы

    Пациенты

    Предварительно проведены собеседование, осмотр 
и обследование более чем 150 школьников с жалобами на повышенную утомляемость. В результате для дальнейшего динамического наблюдения было отобрано 50 детей в возрасте от 7 до 14 лет с подтвержденным астеническим синдромом на уровне субъективного (перманентный характер жалоб, осмотр, визуальная аналоговая шкала) и объективного (тест MFI-20, оценка реактивности вегетативной нервной системы (ВНС)) скрининга [20, 21]. Медиана возраста составила 11,5 года, гендерное соотношение: м/ж=1,38/1.
    На основании случайных чисел, сгенерированных с помощью компьютерной программы, участники исследования были разделены на две группы: основную (группа I) и контрольную (группа II). Возрастно-половое распределение по группам было равнозначным. В группе I к стандартному лечению была добавлена БАД Кидз (Kidz) сироп с холином, в группе II дети получали этиопатогенетическую терапию, не включавшую прием вышеуказанного средства. В обеих группах были дети, анамнез которых был отягощен, чаще всего у них отмечались дисфункции ВНС — вегетососудистая дистония (ВСД), болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В контрольной группе таких пациентов оказалось на 3 человека меньше (табл. 1).
    Пациенты находились под наблюдением сотрудников кафедры педиатрии и школьной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова в дневном стационаре ДГП № 150 ДЗ г. Москвы.

    Методы обследования

    Все дети были осмотрены педиатром и неврологом с фиксацией особенностей соматического и неврологического статуса.
    По результатам мониторинга артериального давления (АД) и пульса рассчитывали индекс Кердо и минутный объем циркулирующей крови (МОК) [20]. Для динамической характеристики состояния ВНС фиксировали изменение индекса Кердо (ИК) на фоне функциональных нагрузочных ортостатических проб (ОП) и клиностатических проб (КП). Для оценки ИК при КП, которая рефлекторно формирует парасимпатикотонию, фиксировали минимальное значение этого индекса, демонстрирующее выраженность реакции ВНС в направлении ваготонии. Для оценки ИК при ОП, которая рефлекторно формирует симпатикотонию, фиксировали максимальное значение этого индекса, указывавшее на состоятельность реакции ВНС в направлении симпатикотонии. Разница между этими значениями ИК характеризовала такой важный показатель, как реактивность ВНС (РВНС). По совокупности показателей ИК при КП и ИК при ОП строилась кривая РВНС у обследуемого пациента. В норме она должна иметь вид синусоиды вокруг нулевой линии. Отклонение кривой от этой формы всегда указывает на особое состояние тонуса РВНС, отражающее характер (нормальный или патологический) реакции ВНС на воздействие нагрузочных факторов. У всех обследованных нами пациентов выявлено нарушение РВНС, что на графике выглядело как отсутствие синусоидального характера кривой и свидетельствовало о патологическом состоянии этой системы.
    Кроме указанных выше методов проводили психологическое обследование для оценки интеллектуальной активности детей. Оно включало набор валидированных тестов [21]:
    Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) — метод экспресс-диагностики астенического состояния с помощью субъективных шкал его оценки. Тест состоит из 20 вопросов, разделенных на 5 субшкал (общая астения, пониженная активность, снижение мотивации, физическая астения, психическая астения), предварительно адаптированных для детей 7–14 лет;
    оценка объема динамического внимания с помощью таблиц Шульте (вычисляли показатель продуктивности работы в виде количества просмотренных знаков и допущенных ошибок (количество неправильных ответов в течение фиксированного интервала времени)). По результатам составляли индивидуальные кривые истощаемости;
    тест Бурдона для выявления утомляемости, оценки концентрации и устойчивости внимания.    Тест особенно показателен при оценке работоспособности школьников, для которых имеют очень большое значение факторы внимания и точности выполнения задания;
    тест «Характер личности», для выявления и количественной оценки акцентуированных черт личности, включая общую астению [22, 23].
    После первичной оценки состояния проводили этиопатогенетическую терапию основного заболевания, включая для основной группы Кидз (Kidz) сироп с холином в дозе 5 мл с приемом пищи 2 р./сут на протяжении 30 дней.
    Время пребывания ребенка в дневном стационаре зависело от фонового заболевания и плана индивидуальной терапии, но, в соответствии с дизайном исследования, все пациенты были приглашены на контрольное обследование на 30-й день от начала лечения.
    Во время контрольного обследования все диагностические процедуры и тесты, использованные в начале исследования, были проведены повторно.
    Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета Excel. Для оценки значимости различий средних величин в разных группах использовался двухвыборочный t-критерий Стьюдента. Для определения внутригрупповой динамики использовали парный критерий Стьюдента.

    Результаты исследования и их обсуждение

    Следует отметить, что пациенты, принимавшие Кидз (Kidz) сироп с холином, в большинстве случаев отмечали хорошие органолептические свойства средства, отказов от его приема не было. Указывалось на бодрящее действие этой БАД, которое возникало достаточно быстро после ее приема. Этот эффект, по мнению детей и родителей, положительно сказывался как на умственной, так и на физической деятельности: принимавшие сироп дети стали лучше справляться с учебной нагрузкой, меньше уставать в школе и при выполнении домашних заданий. Кроме того, было отмечено повышение общего фона настроения. Однако выраженность действия средства на физическую бодрость могла снижаться при перемене погоды, особенно при ее ухудшении, вероятно, за счет снижения атмосферного давления. При этом эффект от приема сиропа KidZ с холином с активацией интеллектуальной деятельности сохранялся и в ненастную погоду.
    При исследовании соматического статуса оказалось, что подавляющее большинство пациентов (48 из 50 человек) были конституциональными гипотониками, имеющими наследственную предрасположенность к пониженному АД.
    По данным неврологического осмотра у этих детей имелись различные признаки нарушений функционального состояния ЦНС. Анализ анамнестических данных, сопоставление данных неврологического осмотра детей и анамнеза родителей позволяли предполагать наследственную природу неврологической симптоматики у детей и интерпретировать ее как проявление конституции или как резидуальные последствия перинатального неблагополучия, не имеющие нозологической значимости. Это предположение подтверждалось проведенной дополнительно электроэнцефалографией.
    У всех пациентов выявлялись симптомы, свидетельствовавшие о различной степени выраженности вегетативной дистонии, преимущественно по симпатикотоническому типу.
    Результаты психологического обследования продемонстрировали существенные различия в I и II группах.
    При проведении теста MFI-20 в группе I суммарный результат по всем пяти шкалам демонстрировал снижение среднего значения с 55 баллов (в начале лечения) до 47,4 балла после лечения (р
    Для оценки когнитивных возможностей в состоянии астении было проведено тестирование по таблицам Шульте. Средний темп выполнения задания по таблицам Шульте у детей обеих групп до начала лечения был примерно одинаковым и составлял 67,5 с. В группе I на фоне основного лечения и добавления средства Кидз (Kidz) сироп с холином была отмечена положительная динамика, средний темп выполнения задания сократился до 63,7 с. Средний темп выполнения задания по таблицам Шульте у детей группы II по окончании курса лечения составил 66,8 с (улучшился незначительно за 1 мес. наблюдения).
    Построение кривых истощаемости на основе тестирования по таблицам Шульте продемонстрировало у школьников группы I до лечения средний минимальный показатель 62,7 с, средний максимальный показатель — 78,8 с. После лечения средние минимальные и максимальные темпы ускорились до 56,1 с и 72,7 с соответственно.
    В отличие от положительной динамики, выявленной на фоне лечения с добавлением Кидз (Kidz) сиропа с холином, аналогичного эффекта (прироста работоспособности и снижения истощаемости) у детей из группы II не наблюдалось.
    При двукратном проведении корректурной пробы с помощью теста Бурдона, направленной на определение точности выполнения задания, исследователи получили следующие результаты. До лечения средний групповой показатель составил 80,2%, а после добавления к лечению средства Кидз (Kidz) сироп с холином повысился до 94,7% (p
    Эффект от назначения сиропа в группе I подтверждался и другим показателем, основанным на количестве верно вычеркнутых букв. Средний групповой показатель составил до лечения 115,8 знака, а после лечения он повысился до 135,4 знака, что достоверно (р
    Еще одно подтверждение регресса астенических проявлений у детей, получавших исследуемое средство, основано на подсчете количества пропущенных букв. Средний групповой показатель, составлявший до лечения 20,7 знака, понизился в группе I после лечения до 6,7 знака, что достоверно (р
    Тесты на точность выполнения задания при корректурной пробе, на выбор правильно вычеркнутых букв и на поиск пропущенных букв детьми из группы II не имели положительной динамики в процессе наблюдения.
    Исследователи использовали тест «Характер личности», где выраженность астении представлена в процентах выявленной симптоматики. При этом в группах I и II усредненный исходный показатель был примерно одинаковым, составляя 69,2% и 68,9% соответственно. У детей, получавших лечение, включающее Кидз (Kidz) сироп с холином, выраженность астении уменьшилась до 49,7% (p
    Таким образом, все использованные виды психологического тестирования выявили улучшение показателей в группе, получавшей изучаемое средство, что существенно отличалось от показателей группы контроля.
    Результаты исследования ВНС также продемонстрировали различную динамику в исследуемых группах.
    Средние значения ИК в клиноортостатических пробах у пациентов из обеих групп представлены в таблице 2.

    Из таблицы 2 видно, что до начала лечения вегетативный статус пациентов группы I характеризовался симпатикотонией, преобладавшей не только в ортостазе, но и при проведении КП. Данное обстоятельство можно объяснить саногенетическими усилиями организма, реализуемыми в виде напряжения симпатического отдела ВНС. При сопоставлении минимальных значений ИК при КП и максимальных значений ИК при ОП выявлены достоверные различия, демонстрировавшие сохранность РВНС у этих пациентов, что является позитивным фактором. При качественной оценке структуры диаграмм, отражающих состояние ВНС, можно увидеть, что гиперсимпатикотония с ослаблением реактивности была явно выражена в подавляющем большинстве случаев (у 21 ребенка, 84%). При этом у 10 детей (38%) эти изменения ВНС отмечались на фоне формирования гиперкинетического типа кровообращения, у 9 детей (36%) наблюдалась нестабильность сердечного выброса, у 1 ребенка — тенденция к формированию гипокинетического типа кровообращения.
    К концу курса лечения у детей группы I выраженность симпатикотонии достоверно уменьшилась. Кроме этого, достоверно увеличились различия между минимальными показателями ИК при КП и максимальным значением ИК при ОП, что позволяет говорить о значительно возросшей РВНС в результате проведенной терапии, а следовательно, о восстановлении зависящих от нее фазовых процессов. Переходя от групповой к индивидуальной оценке диаграмм, отражающих исследование ВНС, можно констатировать, что заметная нормализация тонуса и реактивности ВНС была явно представлена у 21 (84%) пациента, у 4 (16%) детей она была несколько меньше, что отражало клиническую характеристику течения основных заболеваний этих пациентов. Данный факт позволяет полагать, что сироп оказывал значительное положительное воздействие на большинство наблюдаемых школьников.
    Из представленных в таблице 2 данных обследования видно, что почти у всех детей группы II имелся симптомокомплекс, характерный для синдрома вегетативной дистонии. Оценивая результаты наблюдения за детьми группы II, следует отметить, что у 75% детей была получена некоторая положительная динамика ИК. Тенденция к формированию гипокинетического типа кровообращения свидетельствовала об усилении симпатикотонии в случаях, когда она была изначально недостаточно выражена. Наблюдалась также тенденция к формированию гиперкинетического типа кровообращения со снижением симпатикотонии там, где она была избыточной. Но различия в этой группе между показателями до и после лечения были недостоверны. У 6 пациентов из группы II положительной динамики не было.
    Анализ динамики РВНС в целом выявил некоторую положительную динамику в обеих группах. В группе I на фоне приема средства Кидз (Kidz) сироп с холином динамика была более заметной, чем в группе II. Но ни в одной из групп не наступило полного восстановления фазовых характеристик циркадного ритма ВНС.
    Приводим в качестве примера данные исследования ВНС по ИК у пациентки 14 лет из группы I (рис. 1). Из представленных графиков видно, что после лечения выраженность вегетативной дистонии по симпатикотоническому типу уменьшилась, а РВНС приобрела близкий к нормальному вид. Однозначно прослеживается положительная тенденция, что подтверждают данные таблицы 2. Однако, позитивно оценивая влияние комплекса холина, карнитина и коэнзима Q10 на ВНС, полагаем, что для окончательной нормализации состояния пациентки требуется более длительный курс, чем проведенный нами по протоколу данного исследования.

    Еще одной важной характеристикой положительных сдвигов в организме, но уже на уровне сердечно-сосудистой системы, является показатель МОК. У обследованных нами пациентов среднее групповое значение изменения МОК в процессе лечения, вычисленное на основании персональных показателей разницы между их величинами в конце лечения (МОК2) и до начала лечения (МОК1), в группе I составило 876±232,8 мл, что оказалось существенно больше аналогичного показателя в группе II, составившего всего 48,6±116,1 мл (р

    Приведенные нами данные по величине приращения МОК в группе I позволяют предполагать, что компоненты, входящие в состав Кидз (Kidz) сиропа с холином, весьма активно влияют и на состояние сосудов.

    Заключение

    Анализ анамнеза и состояния здоровья обследованных нами пациентов, отобранных из более чем 150 школьников по признаку наибольшей выраженности астенического синдрома, показал, что все они (кроме 2 детей) являются конституциональными гипотониками. С учетом особенностей неврологического статуса гипотоников с дизрегуляторными проявлениями можно отнести к группе риска развития выраженного астенического синдрома, особенно на фоне соматического неблагополучия [24].
    Динамическое наблюдение за пациентами группы I по данным психологического обследования с использованием теста MFI-20 показало достоверное улучшение по шкалам общей и физической астении. Тест Бурдона показал повышение работоспособности и точности деятельности и внимания у детей, принимавших Кидз (Kidz) сироп с холином. По тесту «Характер личности» выраженность астении в группе I снизилась на 20%, что достоверно отличалось от показателей в группе II.
    В группе I главный показатель восстановления РВНС (по ИК) продемонстрировал существенное улучшение к концу лечения. В группе II подобная динамика отсутствовала.
    Наиболее чувствительным к регрессу астенического синдрома на фоне приема Кидз (Kidz) сиропа с холином оказался мониторинг АД с расчетом МОК, продемонстрировавший существенную величину прироста в группе детей, принимавших данное средство, в отличие от контрольной группы.
    Таким образом, детям школьного возраста с астеническим синдромом помимо лечения основного соматического заболевания требуется специальная терапия, включающая комплекс средств, входящих в состав БАД Кидз (Kidz) сироп с холином. Такой подход, как показало наше исследование, обусловливает коррекцию астенического синдрома в виде выраженного повышения работоспособности на фоне уменьшения утомляемости, что не только отмечалось пациентами субъективно, но и достоверно подтверждалось объективными результатами психологического тестирования, исследованием РВНС и МОК.