Опыт коррекции пролапса гениталий при помощи лапароскопической латеральной кольпопексии у пациенток, перенесших тотальную или субтотальную гистерэктомию | М.В. Гаврилов, И.А. Лапина, В.В. Таранов, Т.Г. Кольтинова

    Актуальность

    Пролапс гениталий (ПГ) остается одной из актуальных проблем современной гинекологии, характерной для женского населения всех возрастов. При данной нозологии необходим мультидисциплинарный подход ввиду распространенности клинических проявлений и осложнений со стороны органов малого таза.
    Среди всех гинекологических заболеваний пролапс тазовых органов занимает третье место и составляет 28–38,9% [1, 2]. А частота встречаемости у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути либо путем операции кесарева сечения, приближается к 50% [2]. Особую эпидемиологическую настороженность вызывает период постменопаузы в связи с перестройкой гормонального статуса и возникновением дефицита эстрогенов, а также уменьшением синтеза компонентов соединительной ткани [3]. Число пациенток с ПГ имеет тенденцию к росту не только за счет увеличения продолжительности жизни популяции, но и в результате «омоложения» заболевания, а также увеличения количества рецидивирующих и осложненных форм.
    На сегодняшний день насчитывается более 300 различных вариантов оперативного лечения, однако ни один из них не удовлетворяет полностью всем общепринятым требованиям ведения ПГ. Согласно мнению большого количества исследователей пластика собственными тканями сопровождается высоким риском возникновения рецидивов. По данным литературы, после передней кольпорафии частота рецидива достигает 26–37%, задней — 24–38% [4]. Усовершенствование синтетических материалов привело к уменьшению риска несостоятельности после хирургической коррекции. Так, при восполнении дефекта тазового дна собственными тканями частота рецидива достигает 32–45%, а при использовании полипропиленовых сетчатых конструкций в несколько раз меньше — 13% [5].
    С другой стороны, широкое применение синтетических материалов в реконструкции тазового дна привело к возникновению новой проблемы, а именно mesh-ассоциированных эрозий, возникающих в результате имплантации сетчатой конструкции (mesh). Согласно данным литературных обзоров, частота экструзии имплантата и mesh-эрозий достигает 5,1% при применении влагалищного доступа и 1,2–1,7% при применении лапароскопического доступа [6].
    В настоящее время особое место в оперативном лечении ПГ заняли лапароскопические операции, которые характеризуются малоинвазивным доступом с применением современных технологий, — так называемая «хайп-хирургия». Одним из наиболее эффективных вариантов хирургической коррекции апикального ПГ является лапароскопическая сакрокольпопексия [7]. Несмотря на обнадеживающие результаты многих исследований, необходимо признать ряд недостатков и ограничений этого метода. Так, выполнение диссекции в области промонториума сопровождается высоким риском повреждения сосудистых и нервных сплетений. При наличии ожирения, экзостозов мыса крестца, спаечного процесса осуществление прецизионной и безопасной лапароскопической сакрокольпопексии становится весьма трудной задачей не только для начинающего хирурга, но и для опытного специалиста.
    Таким образом, проблема поиска новых методов лечения ПГ не перестает быть актуальной. Альтернативой сакрокольпопексии является применение лапароскопической латеральной кольпопексии, которая характеризуется субперитонеальным проведением сетчатой конструкции параллельно брюшной стенке, что позволяет предотвратить возникновение осложнений. В связи с этим целью нашего исследования стала оценка безопасности и эффективности выполнения лапароскопической латеральной кольпопексии с учетом анатомических и функциональных исходов для улучшения долгосрочных результатов хирургического лечения и повышения качества жизни больных.

    Материал и методы

    В настоящее исследование вошли 36 пациенток с верифицированным диагнозом апикального ПГ. Возраст пациенток колебался от 48 до 72 лет. Средний возраст наблюдаемых составил 56,4±6,0 года. Длительность заболевания с момента постановки диагноза составила в среднем 3,1±2,8 года. Оценку общего и гинекологического статусов проводили при помощи осмотра, бимануального и ультразвукового исследований (УЗИ).
    Как видно из таблицы 1, при анализе соматической отягощенности выявился высокий процент артериальной гипертензии (58,3%) у обследуемого нами контингента больных.    Принимая во внимание приверженность пациенток антигипертензивной терапии и невысокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у большинства наблюдаемых, отметим, что наличие артериальной гипертензии существенно не повлияло на тактику лечения ПГ.
    Проводился учет репродуктивного анамнеза, в ходе которого было выявлено, что 34 (94%) женщины перенесли роды через естественные родовые пути и 2 (6%) — путем операции кесарева сечения. Каждая вторая обследуемая имела в анамнезе травматизацию промежности (разрыв, эпизиотомию).
    Анализ генитальной патологии показал высокий процент миомы матки (94,6%) у обследуемых пациенток (см. табл. 1). Нельзя не учесть, что у каждой пациентки имелось по несколько заболеваний одновременно и среди них достаточно много заболеваний воспалительного генеза.
    Экстирпация матки по поводу миомы матки, аденомиоза, CIN 2 (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) была выполнена 24 пациенткам. Надвлагалищная ампутация матки по поводу доброкачественных новообразований была выполнена 12 пациенткам (33,3%). Восьми пациенткам (22,2%) ранее выполнялись операции, направленные на восстановление структур тазового дна, в объеме передней и задней кольпорафии с использованием собственных тканей и сетчатых имплантатов. Рецидив заболевания был выявлен у 6 пациенток в промежутке от 3 до 7 лет после попытки хирургической коррекции. Основными жалобами были: ощущение инородного тела в промежности, затрудненный акт дефекации и диспареуния.
    Комплекс обследований с целью диагностики ПГ, а также определения показаний к оперативному вмешательству включал несколько этапов. Первоначально всем пациенткам проводились стандартные клинико-лабораторные и инструментальные исследования: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки. На втором этапе диагностики мы использовали ряд инструментальных методов для верификации диагноза, а именно трансвагинальное и эндоанальное УЗИ, уродинамическое исследование. Пациенткам, перенесшим тотальную гистерэктомию и надвлагалищную ампутацию матки, проводилось цитологическое исследование, по результатам которого патологических изменений обнаружено не было.
   С целью оптимальной оценки степени дефекта тазового дна мы использовали систему количественной оценки пролапса тазовых органов POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) на высоте пробы Вальсальвы (проба с натуживанием). В нашем исследовании ПГ II стадии выявлен у 6 (16,7%) пациенток, III стадии — у 14 (38,9%), IV стадии — у 16 (44,4%).
    В результате полного обследования показаниями к операции явились: выпадение культи влагалища после тотальной гистерэктомии у 24 (67,7%) пациенток, апикальный ПГ после надвлагалищной ампутации матки у 12 (33,3%).
    Всем пациенткам была выполнена лапароскопическая латеральная кольпопексия с установкой полипропиленового сетчатого протеза. Имплантат выкраивался из макропорированного монофиламентного материала (полипропилен) размером 30×25 см в виде Т-образного лоскута (рис. 1).
    Фиксацию протеза производили в области купола влагалища, если была выполнена гистерэктомия, у 24 (67,7%) пациенток, в области культи шейки матки — при выполнении надвлагалищной ампутации матки — у 12 (33,3%) пациенток, с помощью нерассасывающегося шовного материала (рис. 2).
    Рукава имплантата проводились экстраперитонеально под париетальной брюшиной из точки, расположенной на 4 см выше и на 2 см латеральнее от передней верхней подвздошной ости, без дополнительной фиксации (рис. 3).
    Таким образом обеспечивается создание дополнительной круглой связки матки и дополнительной фасции Гальбана, а также полноценная поддержка апикального компартмента за счет надежной фиксации сетчатого протеза к шейке матки и стенкам влагалища (рис. 4).
   Статистический анализ данных проводили с помощью современного пакета прикладных программ. Нормальность распределения определяли с применением критерия Колмогорова — Смирнова. Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (Sd). Производили расчет показателей структуры (%). Статистические гипотезы считались подтвержденными при p

    Результаты и обсуждение

    Длительность операции варьировала от 30 до 100 мин, что было обусловлено    имевшимся спаечным процессом у 10 пациенток. Объем кровопотери соответствовал объему проводимой операции и не превышал 150 мл. У одной (2,8%) пациентки произошло ранение мочевого пузыря протяженностью 10 мм на этапе его мобилизации. Дефект был устранен двухрядным швом лапароскопическим доступом, герметичность которого была подтверждена путем проведения цистоскопического исследования. У остальных 35 (97,2%) пациенток не было выявлено осложнений интра- и послеоперационного периода.
    В результате проведенной хирургической коррекции отмечено восстановление анатомической целостности структур тазового дна, что подтверждается проведенной оценкой степени ПГ в послеоперационном периоде. Рецидивами считали опущение матки и стенок влагалища, соответствующее ПГ II–IV стадии согласно классификации POP-Q.
    Анализируя данные, полученные при использовании системы POP-Q, выявили изменение значений для точки C, являющейся проводной точкой в рамках апикального пролапса, от +2,5 до -6,5 через 12 мес. после лапароскопической латеральной кольпопексии у пациенток с ПГ III стадии — 14 случаев (38,9% ) (табл. 2). Для пациенток с ПГ II (16,7%) и IV (44,4%) стадии также отмечено возвращение значений точки C к нормальным показателям, выше уровня гименального кольца. Таким образом, установлено, что успешная анатомическая коррекция при лапароскопической латеральной кольпопексии в период наблюдения до 12 мес. включительно достигнута у 36 (100%) больных.
    Оценка функциональной эффективности лечения базировалась на использовании стандартизированного анкетирования с помощью специализированных вопросников у 20 (55,6%) пациенток через 12 мес. после оперативного вмешательства. В нашем исследовании мы применяли 2 анкеты — Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7) для оценки качества жизни пациенток и Pelvic Organ Prolapse / Sexual Questionnaire (PISQ-12) для оценки сексуальной активности [8, 9].
    Значения показателей анкеты PFIQ-7 до операции составляли 70,9±17,6, а через 12 мес. после лечения — 19,8±3,7 (p
    Всем пациенткам после гинекологического осмотра с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений проводился стандартный курс антибиотикотерапии.
    Следует отметить отсутствие mesh-ассоциированной патологии в виде смещения протеза, развития эрозий влагалища и пролапса de novo. Среди обследуемых наблюдалась положительная динамика в результате коррекции диспареунии. В итоге 35 пациенток (97,2%) были выписаны на 3–4-е сут послеоперационного периода. Одна (2,8%) пациентка была выписана на 7-е сут в связи с установкой постоянного катетера.

    Заключение

    Таким образом, нами сделан вывод, что для обеспечения полноценной поддержки тазового дна у пациенток с пролапсом тазовых органов возможно выполнение лапароскопической латеральной кольпопексии. Данный метод может использоваться не только в качестве альтернативы общепринятым вариантам хирургической коррекции, но и как самостоятельный способ лечения ПГ, особенно у ранее оперированных пациенток. Применение латеральной кольпопексии характеризуется низкой вероятностью развития осложнений и рецидивов, а лапароскопический подход соответствует современным представлениям о безопасных и минимально инвазивных методах лечения. Представленные результаты свидетельствуют о достаточной эффективности и отсутствии трудновыполнимых этапов операции, поэтому такой способ может использоваться не только хирургами с многолетним опытом работы, но и начинающими практикующими специалистами. Данные специализированного анкетирования указывают на значительное улучшение качества жизни пациенток, в связи с чем следующим этапом нашего исследования является продолжение научной работы в данном направлении.

Сведения об авторах:
^1,2Гаврилов Михаил Владимирович — к.м.н., заведующий отделением гинекологии;
^1,2Лапина Ирина Александровна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии;
¹Таранов Владислав Витальевич — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии;
¹Кольтинова Татьяна Геннадьевна — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии.
¹ФГБОУ ВО РНИМУ Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
²АО «Группа компаний «Медси». 143442, Россия, Московская область, Красногорский район, Пятницкое шоссе, 6 км.
Контактная информация: Лапина Ирина Александровна, e-mail: doclapina@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 20.10.2018.
About the authors:
^1,2Michail V. Gavrilov — MD, PhD, Head of the Department of Gynecology;
^1,2Irina A. Lapina — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrician and Gynecology;
¹Vladislav V. Taranov — Resident of the Department of Obstetrician and Gynecology;
¹Tatiana G. Koltinova — Resident of the Department of Obstetrician and Gynecology.
¹Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
²Group of companies “Medsi”. 6 km, Pyatnitskoe highway, Krasnogorsky district, Moscow region, 143442, Russian Federation.
Contact information: Irina A. Lapina, e-mail: doclapina@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received: 20.10.2018.