Нейрогастроэнтерология: преимущества междисциплинарного ведения пациентов | Пичугина И.М., Образцова В.С., Фролов Д.И.

    Введение

    Нейрогастроэнтерология как наука зародилась сравнительно недавно. Лишь с 1985 г. учеными всего мира было принято это обозначение для направления, объединяющего функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. С того времени не раз была доказана важность этого нового направления, которое лежит на стыке неврологии, гастроэнтерологии, психиатрии, психотерапии и клинической 
психологии.
    Специалисты разных профессий делятся своим опытом на таких научных конференциях и конгрессах, как Neurogastro, Dysphagia и др. По всему миру функционируют регулярные группы и общества нейрогастроэнтерологии: American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS), Belgian Network on GastroIntestinal Regulatory Mechanisms, British Society of Gastroenterology (Section on Neurogastroenterology), Croatian Neurogastromotility Group (HGD), Groupe Français de Neurogastroentérologie (GFNG), Irish Society Of Gastroenterology, Israeli Neurogastroenterology Group (ING), Italian, Portuguese Nucleus of Neurogastroenterology and Digestive Motility (SPG), SwissNGM — The Neurogastro-Motility Network, Turkish Neurogastroenterology и Motility Study Group и др.
    В РФ таким объединением является Russian Group of Neurogastroenterology and Motility (RGNM) (президент — академик РАМН, д.м.н., профессор, главный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Российской Федерации В.Т. Ивашкин). Кроме того, к нейрогастроэнтерологам, безусловно, могут быть отнесены все ученые, занимающиеся проблематикой функциональных заболеваний ЖКТ.
   Перед специалистами в этой области медицины стоит еще множество нерешенных задач, связанных с нарушением моторики ЖКТ, микробиоты, и других вопросов, в т. ч. у пациентов с поражением головного мозга.

    Почему этим занимается медицина?

    В действительности пациенты нейрогастроэнтеролога редко находятся в состоянии борьбы за жизнь, но за качество жизни они сражаются в течение всего периода заболевания. Дело в том, что клинические проявления таких заболеваний могут негативно влиять на социальную, эмоциональную и физическую сферы жизни пациента [2]. Такие жалобы, как затруднение глотания, чувство инородного тела за грудиной, тошнота и рвота нарушают питание пациента. Вздутие живота, нарушения стула формируют ограничительное поведение, мешают социальной адаптации. Имеющие место при этом боли различной локализации заставляют пациента обращаться за медицинской помощью, зачастую малоэффективной.
    К сожалению, феномен функционального заболевания до конца непонятен ни пациентам, ни врачам, как бы странно это ни прозвучало. Дело в том, что основную информацию в настоящее время пациент черпает из массмедиа, где не всегда четко и понятно описано, что же происходит при данном заболевании. Врачи же часто приуменьшают роль функционального заболевания, не желая заниматься этой «несерьезной» патологией и направляя пациента к психиатру. В результате пациент уходит «ни с чем», обиженный на врача и на медицину в целом, и остается со своим заболеванием наедине. Такая ситуация со временем может привести пациента к необходимости действительно бороться за жизнь [3].

    Какими заболеваниями занимается нейрогастроэнтерология?

    Нейрогастроэнтерология занимается не только исследованием этиологии, патогенеза таких заболеваний, как функциональная диспепсия, нейромышечные заболевания пищевода, синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный запор и др., но и совершенствованием диагностики и оптимизацией их лечения. В последнее время стало более актуально изучение функциональных заболеваний у пациентов с полиморбидной или коморбидной органической патологией.

    Почему этим занимается невролог?

    Основателем нейрогастроэнтерологии является Джон Ньюпорт Ленгли — английский нейрофизиолог и гистолог, который в начале XX в. в результате своих исследований выявил, что в ЖКТ содержится нейронов больше, чем в спинном мозге, — более 100 млн [4]. Это открытие позволило ему говорить о существовании «брюшного мозга» и задуматься о его саморегуляции. Кроме того, результаты данного исследования легли в основу учения о вегетативной нервной системе (ВНС).
    В дальнейшем огромный вклад в изучение нейрогастроэнтерологии сделал А.М. Вейн, который совершил уникальные открытия в области строения ВНС, процесса сна и влияния стрессового фактора на развитие функциональных заболеваний [5].
В настоящее время исследованиями в данном направлении занимаются многие неврологи по всему миру [6–8]. 
    В частности, они изучают вопросы нарушения глотания, особенности взаимодействия энтеральной нервной системы (ЭНС) и центральной нервной системы (ЦНС), роль межполушарной асимметрии в этом вопросе. Так, в 1996 г. Aziz et al. показали, что пищевод представлен в коре головного мозга в премоторной и моторной зоне больше в правом, чем в левом полушарии [9]. Кроме того, в последнее время этот вопрос стал интересовать ученых не только в отношении здоровых пациентов, но и в отношении пациентов с гастроэнтерологической патологией. Так, по данным Rongfeng, у пациентов с СРК отмечается нарушение функциональной координации между полушариями головного мозга [10]. 
   

Исследования в области психосоматической медицины все чаще оказываются направлены на поиск органического субстрата [5], в т. ч. в сфере межполушарной асимметрии. Поэтому закономерной была работа Л.Г. Гветадзе, которая показала, что доминирование левого полушария или равноправное функционирование полушарий обеспечивают более успешную адаптацию к стрессу у пациентов с гастроэнтерологической патологией [11].
    Кроме нейромедиаторной связи выявлено, что взаимодействие ЭНС с ЦНС и ВНС осуществляется через эндокринную систему [12]. Это подтверждается тем, что в последнее время выявлены эндокринные эффекты и у нервных клеток ЖКТ [13, 14]. В частности, гастрин или холецистокининподобные пептиды были обнаружены не только в эндокринных клетках, но и в нервных волокнах, а также в сером веществе коры головного мозга, в нейро- и аденогипофизе [15–17], гастрин-рилизинг-пептид (ГРП, бомбезин) выявлен в экстрактах ЖКТ, легких и головного мозга [18–21], субстанция Р — в клеточных телах и отростках ауэрбаховского и мейснеровского интрамуральных сплетений кишечника, клетках слизистой оболочки пилорического отдела желудка и толстой кишки, а также в эндокринных клетках и нейроэпителиальных тельцах легких, гипоталамусе и черной субстанции [22–25].

    Почему этим занимается гастроэнтеролог?

    Гастроэнтерология стала заниматься функциональными заболеваниями сравнительно недавно [2]. Понимая важность исследований в данном направлении, специалисты в разных странах мира создают научные общества, занимающиеся нейрогастроэнтерологией. С 1985 г. выходит журнал Neurogastroenterology аnd Motility, на страницах которого ученые мировой величины делятся результатами своих 
инновационных исследований [1]. Безусловно, развитие нейрогастроэнтерологии тесно связано с развитием инструментальной диагностики.
    В первую очередь речь идет об эндоскопическом методе исследования ЖКТ. Хотя впервые попытки эндоскопического исследования были предприняты еще в конце 1795 г., первый аппарат для исследования был создан P. Bozzini только в 1806 г. [26]. О современной же эндоскопии можно говорить начиная с 1969 г., когда Boyle и Smith изготовили прибор, преобразующий оптические сигналы в электрические импульсы [26], но до первого электронного эндоскопа оставалось еще 10 лет. Последнее открытие дало возможность сразу нескольким специалистам видеть весь процесс исследования и сохранять его в памяти компьютера. В настоящее время данный метод представлен эзофагогастродуодено-, интестино-, колоно- и ректороманоскопией, позволяющими визуализировать все отделы ЖКТ. Кроме того, с 2001 г. стало возможным проведение видеокапсульной эндоскопии [27]. Этот метод создан для обследования ЖКТ с помощью миниатюрной камеры в виде капсулы диаметром около 11–13 мм и длиной 24–26 мм. Благодаря перистальтике видеокапсула перемещается по ЖКТ и естественным образом выделяется из организма человека, делая 2–3 снимка в секунду. Полученные изображения после исследования загружаются на компьютер, на котором они преобразуются в фильм продолжительностью 8–12 ч. Видеокапсульное исследование — нетравматичный метод осмотра ЖКТ и остается методом выбора при обследовании тонкого кишечника, однако он не заменяет традиционной эндоскопии из-за наличия во время исследования «слепых зон». Кроме того, на настоящий момент данный метод очень дорогостоящий, и на основании полученных данных можно сделать вывод лишь о наличии органической патологии ЖКТ, практически не получая сведений о его функциональном состоянии.
    Для оценки моторной функции пищевода, желчного пузыря, кишечника используется манометрия. В 1883 г. Н. Kronecker и S.J. Meltzer впервые использовали наполненный воздухом баллон, соединенный с наружным датчиком давления, для изучения моторной функции пищевода. Однако методика была далека от совершенства. В дальнейшем с совершенствованием технологии стали возможными выявление и дифференцирование нарушений перистальтики [28–30]. Кроме того, для диагностики нейромышечных заболеваний пищевода манометрия считается «золотым стандартом» [31]. В настоящее время разработана методика многоканальной манометрии пищевода высокого разрешения [32]. Ее преимуществом является возможность презентации полученных данных в виде 3D-изображения и видео, благодаря которым можно получить всестороннее представление о перистальтике пищевода.
    Для оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ используется также электрогастроэнтерография — регистрация электрических потенциалов ЖКТ. Методика была предложена в 1952–1954 гг. М.А. Собакиным, модифицирована в 1974 г. В.Г. Ребровым [33]. Методика применяется в двух вариантах — в виде прямой (регистрация электрических потенциалов непосредственно со слизистой ЖКТ) и непрямой электрогастроэнтерографии (регистрация электрической активности с поверхности тела). В настоящее время более широкое применение получила непрямая электрогастроэнтерография ввиду своей неинвазивности, тем более что проведенные H.P. Parkman исследования доказали отсутствие разницы между данными прямой и непрямой электрогастроэнтерографии [33].
    Вопросом создания методики для определения рН в желудке занимались ученые по всему миру [34, 35]. В нашей стране рН-зонд создал Е.Ю. Линар в 1957 г. [36], работу которого в дальнейшем продолжил Ю.М. Панцырев [37]. В настоящее время все большее распространение приобретает многоканальная импедансометрия в сочетании с pH-метрией пищевода и желудка, в основу метода положено измерение сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае движения жидкостей и газов в пищевод или желудок [35].
    Рентгенологический метод также не утратил своей ценности и занимает определенную нишу в диагностике патологии ЖКТ уже много лет [38]. Так, при подозрении на нейромышечное заболевание пищевода рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта с барием входит в стандарт обследования пациента. Не утратила своей ценности и ирригоскопия, которая позволяет дополнить полученные в результате колоноскопии данные о состоянии и функции толстой кишки. Но в большинстве случаев колоноскопия является методом выбора [39]. Она позволяет не только выявить органические изменения толстой кишки, но и получить материал для морфологической верификации. Кроме того, в настоящее время применяется современный неинвазивный лучевой метод диагностики — виртуальная колоноскопия, которая дает возможность получения 3D-изображения толстой кишки. Однако данный метод не превосходит по точности эндоскопический [40]. Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) с контрастом брюшной полости, используемая для диагностики органических заболеваний, экономически не выгодна, имеет ряд противопоказаний и часто не может оценить функционального состояния ЖКТ, поэтому в нейрогастроэнтерологии применяется редко [41].

    Почему этим занимаются психиатр, психотерапевт и клинический психолог?

    Традиционная терапия функциональных заболеваний недостаточно эффективна — только 59% больных с СРК, 63% с функциональной диареей, 56% с функциональным запором и болью отмечают улучшение после шестимесячного курса медикаментозного лечения [42]. Поэтому Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует психологические методы лечения при функциональных гастроэнтерологических заболеваниях, а Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует их при симптоматике умеренной и тяжелой степени и неэффективности обычного курса медикаментозной терапии [42].
    Работа психолога в клинике соматических заболеваний введена относительно недавно, что связано с недостаточным представлением о предмете, задачах и методах 
работы [43]. В соматической клинике психолог работает под руководством врача-психотерапевта либо самостоятельно. Роль психолога в нейрогастроэнтерологии сводится к участию в диагностике и лечении пациентов с помощью психологических методик. Но влияние психологических факторов на возникновение и развитие функциональных заболеваний вносит определенные особенности в диагностическую работу психолога.     Понимание важности роли личности больного, социальных и психологических факторов как в развитии заболевания, так и в лечебном процессе способствовали интенсивному внедрению идей и методов психологии в эту сферу клинической медицины [44].
    По объединенным данным ВОЗ, 38–42% всех терапевтических пациентов относятся к психосоматическим больным [45]. Эмоциональному стрессу часто приписывают значительную роль в развитии любого заболевания, но при психосоматических расстройствах влиянием именно этого фактора обусловлено как возникновение этих заболеваний, так и их дальнейшее течение [46].
    Первые в жизни человека и животного эмоции связаны с удовольствием от приема пищи, поэтому желудок называют «звучащим органом эмоций» [47, 48]. С момента кормления ребенка грудью матери с точки зрения психосоматической медицины прослеживается связь между функциями ЖКТ и потребностью в любви, поддержке и зависимости от родителей. Так, на животных было показано как раннее отделение от матери, депрессия и стресс в раннем детском возрасте оказывают влияние на микробиоту кишечника [49]. У мышей с удаленной микробиотой, подвергшихся стрессу в раннем возрасте, не развивалась тревожная симптоматика, в отличие от мышей с сохраненной микробиотой, что свидетельствует о том, что стресс может влиять на настроение через микробиоту. В то же время введения Lactobacillus rhamnosus оказывалось достаточно, чтобы изменить экспрессию GABA-рецепторов в головном мозге и ослабить тревожное поведение. При повреждении блуждающего нерва данный эффект не проявлялся, что говорит о выраженной роли ВНС в психосоматических взаимодействиях [49].
    ВНС помогает различить внешнюю угрозу и при этом 
влияет на реакцию и поведение. Нейрогастроэнтеролог Майкл Гершон считает, что существует прочная связь между кишечником и психикой, потому что большое количество информации от окружающей среды приходит через ЖКТ. Она необходима для выживания и ощущения благополучия, однако почти никак не доходит до сознания [50].
    Многие заболевания ЖКТ, особенно функциональные, сопровождаются психопатологической симптоматикой, в частности тревожно-депрессивными симптомами. Они ухудшают качество жизни пациента и отягощают течение основного заболевания. В то же время психопатологическая симптоматика сопровождается нарушениями работы ЖКТ [51]. В 1902 г. канадский врач Уильям Ослер описывал связь нарушений моторной и секреторной функций толстой кишки с истерией и депрессией, а русский врач В.П. Образцов в 1924 г. в книге «Болезни желудка, кишок и брюшины» описал связь болевого абдоминального синдрома и спазма толстой кишки с неврастенией [52]. А.М. Вейн проследил взаимосвязь эмоций и развития язвенной болезни вследствие синдрома вегетативной дистонии [53].
    Доказано, что у 40–60% пациентов с СРК и другими функциональными гастроэнтерологическими заболеваниями присутствуют психопатологические симптомы, которые ухудшают течение болезни и качество жизни пациентов [54]. Уровень провоспалительных цитокинов у лиц с СРК возрастает под влиянием психологического стресса, а тревога ассоциируется с функциональной диспепсией. При функциональных заболеваниях ЖКТ для пациентов характерны следующие дисфункциональные копинг-стратегии: катастрофизация, преувеличение симптомов, соматизация [55]. По данным P. Enck, катастрофизация коррелирует с тяжестью болевого синдрома и ухудшает прогноз при СРК [56].
    Психодиагностика в клинике соматической медицины должна учитывать взаимное влияние, с одной стороны, изменений психики на функционирование внутренних органов, с другой — нарушения в работе внутренних органов на психику [57]. Диагностика нарушений психической адаптации включает в себя сбор жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни, а также характерных симптомов. Анализ собранных данных позволяет врачу-психиатру и клиническому психологу выявить те или иные психопатологические синдромы и психологические феномены [58].
    Также важным симптомом у пациентов с патологией ЖКТ является тревога. Работы психоаналитика Миттельманна, психиатра Вольфа и врача Шарфа показали, что во время исследований, затрагивающих темы конфликтов и вызывающих тревогу, отмечались повышение кислотности желудочного сока, усиление перистальтики и гиперемия стенок желудка, а после психотерапевтической беседы функция желудка возвращалась к норме. С позиции психолога такая реакция рассматривается как проявление скрытой потребности в заботе окружающих либо подавленной агрессии в ответ на отсутствие внимания [59].
    Человек с тревожными проявлениями часто испытывает учащенное сердцебиение, потливость, затруднения при дыхании, ощущение кома в горле или затруднение при глотании, боль и дискомфорт в груди, тошноту, головокружение, страх потери контроля, прилив жара или озноб, беспокойство и невозможность расслабиться, чувство психического напряжения, затруднение в сосредоточении внимания или «пустоту в голове» из-за тревоги или беспокойства, постоянную раздражительность, проблемы с засыпанием. Эти симптомы также характеризуют нарушение работы ВНС, 
т. е. являются вегетативными коррелятами тревоги [60].
    У пациентов с патологией ЖКТ часто основным симптомом выступает депрессия [61]. Однако помимо основных ее проявлений (болезненно сниженное настроение, двигательная и мыслительная заторможенность) выделяют еще и дополнительные симптомы, которые могут указывать на данную проблему: пониженная концентрация внимания, сниженная самооценка и неуверенность в себе, необъяснимое чувство вины, негативный взгляд на будущее, мысли о смерти или самоубийстве (вплоть до суицидального поведения), расстройства сна и изменения аппетита.
    В качестве помощи в диагностике психологического и психического состояния пациента могут быть использованы следующие опросники: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [62], опросники личностной и реактивной тревожности Спилбергера — Ханина [63], Шкала Гамильтона для 
оценки депрессии (HDRS) и тревоги (HARS) [64], Методика 
многостороннего исследования личности [60] — адаптация Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), Гиссенский опросник психосоматических жалоб [65] и др.
    Так как многие психотропные препараты оказывают ряд нежелательных побочных действий на ЖКТ (например, часто используемые в лечении СРК трициклические антидепрессанты могут вызывать запор, а антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — тошноту), то приверженность лечению ими может снижаться [54]. Однако СИОЗС снижают химическую и механическую чувствительность пищевода, что позволяет с успехом их использовать при его поражениях [66]. Антипсихотики первого поколения обладают антихолинергическими эффектами, что может привести к запору, а антипсихотики второго поколения и нормотимики способны вызывать различные желудочно-кишечные расстройства [67]. Кроме того, многие психотропные препараты (например, бензодиазепины) вызывают зависимость [68]. Также прием фармакологических препаратов у психосоматических пациентов способствует формированию убеждения в том, что симптомы имеют органическое происхождение и серьезные последствия, что может повысить тревожность и усилить отрицание психологических аспектов заболевания. Эти ограничения использования психофармакотерапии делают востребованными нефармакологические методы терапии, например когнитивно-поведенческую терапию (когнитивно-бихевиоральная терапия, КБТ).
    КБТ показала свою эффективность как при функциональных заболеваниях ЖКТ, так и при некардиальной боли в груди [66], в то время как психодинамическая терапия не продемонстрировала достаточной эффективности [42]. КБТ при СРК уже давно разработана и применяется с доказанной эффективностью. Она способствует улучшению контроля симптомов и их редукции. Типичные когниции пациента с СРК связаны с опасением не справиться с побуждением к дефекации. Поведенчески это проявляется в избегании мест без туалета и повторном освобождении кишечника, т. е. «избегающем поведении». В качестве лечебных интервенций используются когнитивное реструктурирование, бихевиоральные эксперименты с запретом защитного поведения, релаксация, изменение ежедневного расписания и пищевых навыков, экспозиции в естественных условиях [69].
    Психотерапия в настоящее время направлена на активизацию внутренних резервов человека. Учитывая особенности личности пациента, психотерапия психосоматических заболеваний может повысить эффективность лечения основного заболевания [70].

    Почему необходим мультидисциплинарный подход в нейрогастроэнтерологии?

    Несмотря на то, что научные направления сейчас движутся навстречу друг другу и изучаемые проблемы и новые открытия оказываются на стыке многих специальностей, тем не менее трудно одновременно одинаково хорошо разбираться в различных областях медицины. Появляются новые специальности — вегетология, психосоматическая медицина, нейропсихология. Без них не обойтись в решении глобальных задач в ведении пациента и развитии науки. Однако для целостного понимания необходимо сотрудничество врачей разных специальностей и специалистов разных профессий, способных к диалогу и обобщению своих знаний.
    Кроме того, невозможно представить разработки в данном направлении без специалистов лабораторной и бактериальной диагностики, физиологов и нейрофизиологов. Большую долю исследований занимают эксперименты. 
В частности, большое внимание уделяется исследованиям связи ЦНС и работы ЖКТ во время бодрствования и сна у животных [71] и изучению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у животных с моделями гастроэнтерологических заболеваний [72].
    Кроме перечисленных специалистов, в данной области могут трудиться профессионалы из других областей. В частности, в настоящее время уже очевидно, что будущее нейронаук за специалистами в области нанотехнологий и информационных технологий, разработок интеллектуальных систем.

    Заключение

    Нейрогастроэнтерология является современной, многогранной и мультидисциплинарной наукой, исследования в которой перспективны не только для фундаментальной медицины, но и для решения основной практической задачи — оптимизации ведения пациента с функциональной патологией ЖКТ. Для развития данного направления необходимо участие мультидисциплинарной команды — врачей разных специальностей и других специалистов. Кроме того, важно более широкое применение современных диагностических методик, которые позволяют выявлять субстрат для терапии функциональных заболеваний.
    Свое место в терапии нейрогастроэнтерологических заболеваний, кроме классических препаратов, применяемых гастроэнтерологом, стали занимать психофармакологические препараты. Однако их применение имеет ряд ограничений, поэтому у КБТ есть преимущества в лечении подобных заболеваний. Безопасность, краткосрочность, эффективность делают ее важным компонентом лечения. Она способствует формированию более адаптивных и функциональных паттернов мышления и поведения, что благоприятно сказывается на психическом и соматическом состоянии пациента.