Эндохирургия функциональных нарушений замыкательной функции кардии

В.И. Оскретков, В.А. Ганков, Д.В. Балацкий, А.А. Гурьянов, А.Р. Андреасян, М.А. Овсепян
Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул 656038, Российская Федерация

Цель исследования. Изучить морфофункциональные изменения пищевода в отдаленные сроки после видеолапароскопической кардиомиотомии при ахалазии кардии, различной особенно IV стадии заболевания, а также результаты антирефлюксных операций при ГЭРБ у пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Материалы и методы. Изучены отдаленные результаты видеолапароскопических операций у 198 больных с нарушением замыкательной функции кардии функционального генеза – ахалазия кардии (74 чел) и ГЭРБ (124 чел) у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Всем пациентам с ахалазией кардии (АК) была выполнена модифицированная нами видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер с передней гемиэзофагофундопликацией по Дор, обеспечивающая эффект растяжной миотомии. У больных ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы была выполнена разработанная нами видеолапаросокопическая дозированная эзофагофундопликация с интраоперационной манометрией для коррекции замыкатеьной функции кардии с диафрагмохиатопластикой (71 чел ) или без неё (53 чел)

Для изучения отдаленных результатов использованы специальные методы исследования – рентгенологические и эндоскопические исследования пищевода и желудка, суточная внутрипищеводная рН-метрия, манометрия пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Помимо этого у больных ГЭРБ проведено анкетирование с использованием международных опросников: GERD-HRQL (gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale) – основные симптомы ГЭРБ до и после антирефлюксного вмешательства, GIQLI (гастроинтестинальный индекс качества жизни) и SF-36 (общие показатели качества жизни).

Результаты. Установлена высокая эффективность модифицированной растяжной кардиомиотомии по Геллер с передней гемиэзофагофундопликации по Дор независимо от стадии заболевания. Разработанная дозированная эзофагофундопликация в сочетании с диафрагмохиатопластикой позволяет получить лучшие результаты по сравнению с пациентами без коррекции пищеводного отверстия диафрагмы.

Заключение. Коррекция функциональных нарушений замыкательной функции кардии с успехом может быть выполнена путем эндовидеохирургических вмешательств.

Ключевые слова : ахалазия кардии, эзофагокардиомиотомия, ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, антирефлюсные вмешательства.

Для цитирования: Оскретков ВИ, Ганков ВА, Балацкий ДВ, Гурьянов АА, Андреасян АР, Овсепян МА. Эндохирургия функциональных нарушений замыкательной функции кардии.

Введение

Кардиальный отдел пищевода (нижний пищеводный сфинктер) обеспечивает свободное поступление пищи из пищевода в желудок при каждом глотке и предотвращает развитие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Основными причинами доброкачественной дисфагии является наличие одновременных сокращений пищевода на разных уровнях [1,2] или аперистальтика и отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера, без признаков механической непроходимости [3]. Эти признаки характерны для ахалазии кардии (АК). Наиболее распространенными методами лечения АК является баллонная дилатация и лапароскопическая кардиомиотомия. При баллонной дилатации необходимо расположение баллона точно в области нижнего пищеводного сфинктера с обязательным раздуванием баллона до полного диаметра под эндоскопическим или рентгеноскопическим контролем. Время создания давления в баллоне большого значения не имеет [4]. Выбор типа и объема операции при АК является дискутабельным. Исследованиями [5,6] показано, что даже при выраженной дилатации пищевода (АК IV стадии, мегаэзофагус, сигмовидный пищевод) лапароскопическая кардиомиотомия имеет положительный эффект у большинства пациентов (72-92 %). Вместе с тем многие авторы [7,8] у подобных больных рекомендуют экстирпацию пищевода. В крупном систематическом обзоре, включавшем более 4 тыс. пациентов, показано, что через 36 месяцев после видеолапароскопической кардиомиотомии 89,3% пациентов отмечают положительный эффект, против аналогичных 56,3% пациентов, перенесших кардиодилатацию [9]. Таким образом, разработка показаний к выполнению видеолапароскопической кардиомиотомии, особенно при его терминальной IV стадии требует дальнейшего изучения. Недостаточность замыкательной функции кардии проявляется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которая чаще всего возникает при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Бесперспективность консервативной терапии у этих больных, указывает на необходимость оперативного вмешательства – формирование фундопликационной манжетки, при отсутствии короткого пищевода, смещение ее под диафрагму с выполнением диафрагмохиатопластики [10]. Эндохирургический метод лечения ГЭРБ при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы по праву является «золотым стандартом» при данной патологии [11-16]. Необходимость коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы рядом хирургов оспаривается. Поэтому разработка показаний и способа выполнения диафрагмохиатопластики, доказательство ее целесообразности требуют дальнейшего изучения [17-19]. Для объективной оценки результатов оперативного лечения ГЭРБ требуется комплексное исследование включающее результаты анкетирования больных по специальным опросникам и данных специальных методов исследования функции кардии.

Цель исследования: изучение морфофункциональных изменений пищевода в отдаленные сроки после видеолапароскопической кардиомиотомии при ахалазии кардии, различной особенно IV стадии заболевания, а также результаты самооценки больными результатов антирефлюксных операций в сопоставлении с специальными методами исследования при ГЭРБ у пациентов с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Материал и методы

Работа основана на результатах обследования 198 больных, которым были выполнены видеолапарокопические операции по поводу функциональных нарушений замыкательной функции кардии. Из них было 74 чел с ахалазией кардии и 124 больных с ГЭРБ при наличии аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В соответствии с классификацией Б.В. Петровского среди больных с АК преобладали пациенты с 3 стадией (33 человека, 44,6+5,8%) и 4 стадией заболевания (28 человек, 37,8±5,6%), со 2 стадией было 13 больных (17,6±4,4%). Всем пациентам была выполнена модифицированная нами видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер с передней гемиэзофагофундопликацией по Дор. Операция проводилась следующим образом: с использованием ультразвукового гармонического скальпеля или монополярной диатермокоагуляции производили пристеночную мобилизацию передней стенки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода с сохранением кардиофундальной веточки восходящей ветви левой желудочной артерии. Мобилизацию кардиального отдела желудка продолжали вправо с частичным пересечением диафрагмально-желудочной связки. Производили рассечение пищеводно-диафрагмальной связки с обнажением пищеводного отверстия диафрагмы. В процессе мобилизации передней стенки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода ткани отводили вправо, что позволяло сохранить передний ствол блуждающего нерва, анатомическое соотношение пищевода и желудка в области угла Гиса и связочных структур между дном желудка и селезенкой. Частично фиксированное дно желудка в последующем обеспечивало эффект растяжения миотомной раны пищевода влево. Продольную эзофагокардиомиотомию выполняли на толстом желудочном зонде по передней стенке пищевода эндоскопическим крючком. Важным условием эзофагокардиомиотомии являлось пересечение всех циркулярных мышечных волокон и мышц пищеводно-желудочного перехода. Левый край рассеченной мышечной оболочки пищевода отсепаровывали от слизистой оболочки пищевода до 1/2 его окружности. Это приводило к существенному увеличению диаметра пищевода в зоне миотомии, а указанные особенности мобилизации дна желудка препятствовали смыканию краев рассеченной мышечной оболочки.

После этого производили сшивание левого края миотомной раны с частично фиксированной передней стенкой дна желудка, что обеспечивало эффект «растяжной миотомии». Правый край миотомной раны сшивали с подвижной частью дна желудка. Непрерывный интракорпоральный шов накладывали неабсорбирующейся нитью на атравматичной игле. Контрольные осмотры пациентов и необходимые диагностические обследования проводились в сроки от 6 месяцев до 17 лет после операции.

У большей части больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) была кардиальная (59 чел, 47,58±2,92%) грыжа, несколько реже кардиофундальная (48 чел, 38,71±3,08%), значительно реже субтотальная (16 чел, 12,9±2,52%) и тотальная (1 чел, 0,81±0,72%). У 53 (42,7±3,02%) из 124 пациентов была выполнена разработанная нами дозированная эзофагофундопликация без коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), у остальных (71 чел., 57,3±2,61%) – в сочетании с протезирующей диафрагмохиатопластикой преимущественно предложенным нами комбинированным сетчатым эксплантом (полипрпилен + тетрафторэтилен) [20]. Сущность дозированной эзофагофундопликации заключается в формировании фундопликационной манжетки по правому ребру пищевода за счет погружения его абдоминальной части между передней и задней стенкой желудка после их мобилизации под интраоперацонной манометрией с учетом исходных данных протяженности и давления в нижнем пищеводном сфинктере. Верхнюю часть манжетки для предупреждения ее соскальзывания дополнительно фиксировали к стенке пищевода. Диафрагмохиатопластику выполняли при отсутствии признаков укорочения пищевода и при расширении ножек диафрагмы более 4 см. Это решалось после завершения формирования фундопликационной манжетки. Если она располагалась непосредственно под диафрагмой или выше ее ножки диафрагмы не сшивали. Когда после формирования манжетки оставался свободным абдоминалный отдел пищевода с диастазом между ножками диафрагмы более 4см, производили диафрагмокрурофию с укреплением линии швом синтетическим эксплантом.

Результаты лечения больных ГЭРБ с ГПОД изучены от 1 года до 15 лет после оперативного вмешательства путем анкетирования больных по трем опросникам – GERD-HRQL (gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale), GIQLI (гастроинтестинальный индекс качества жизни) и SF-36.

По опроснику GERD-HRQL [21] основные симптомы ГЭРБ до и после антирефлюксного вмешательства (изжога, аэрофагия, дисфагия и пр.) были сгруппированы в 10 вопросах. Ответ на каждый из них в зависимости от выраженности клинических проявлений оценивался пациентом по шкале от 0 до 5 баллов. По данным опросника минимум – 0 баллов, являлся желаемым результатом, максимум 50 баллов – нежелательным результатом. Баллы были распределены согласно шкале самооценки симптомов ГЭРБ.

Кроме этого, пациентам предлагалось оценить субъективно свое состояние на данный момент по предложенным вариантам: удовлетворительно, нейтрально, неудовлетворительно. По опроснику GIQLI было проанализировано 5 категорий, характеризующих гастроинтестинальный индекс качества жизни. Ответ на каждый вопрос оценивался по шкале от 0 до 4 баллов, при этом максимально возможное значение GIQLI – 144 балла. Все 36 пунктов опросника SF-36 были сгруппированы в 8 шкал, которые формируют 2 показателя: душевное и физическое благополучие. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллами, где 100 баллов представляет полное здоровье.

Кроме того у 74 чел. оперированных по поводу АК и 56 чел. по поводу ГЭРБ с наличием ГПОД были проведены специальные исследования – рентгеноскопия пищевода и желудка, ФЭГС, внутрипищеводная суточная рН-метрия, манометрия пищеводно-желудочного перехода.

Полученные данные обработаны методами математической статистики с использованием электронных таблиц Excel. Определяли относительные показатели (P), средние величины (М), среднеквадратичное отклонение (σ), ошибку относительных показателей и средних величин (m). При величине относительного показателя менее 20 или более 80, ошибку относительной величины (m) определяли по формуле предложенной Г.Н. Царик [22]. Оценку достоверности относительных показателей, средних величин и их различий определяли по таблице Стьюдента. В зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (f) определяли уровень значимости (p). Показатели и их различие считалось достоверным при p<0,05, т.е. с вероятностью более 95% [22, 23]

Результаты и обсуждение

В отдаленные сроки после кардиомиотомии с передней гемиэзофагофундопликацией по Dor у пациентов с АК явления постоянной дисфагии не выявлены у больных со II стадией заболевания, у 86,2±1,3% пациентов с III и у 85,2±1,2% с IV стадией.

Таблица 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка при ахалазии кардии до и после оперативного лечения

Примечание: * – p<0,05 – относительно дооперационных показателей.

По данным рентгенологического исследования пищевода (табл. 1) у больных со II стадией заболевания до операции отмечена умеренная дилатация пищевода до 3,0 см в диаметре, с сохраненной перистальтикой пищеводной стенки и неизмененным рельефом слизистой оболочки. Раскрытие кардии в ответ на акт глотания происходило с задержкой до 5 секунд. Полная эвакуация 50-100 мл бария из пищевода наступала за 5-15 секунд. III стадия заболевания отличалась наличием горизонтального уровня жидкости в пищеводе натощак у 10% больных, выраженным расширением пищевода, в среднем до 5,0-6,0 см. Перистальтика стенки пищевода была снижена, у 2 больных выявлен сегментарный спазм. Раскрытие кардии в ответ на акт глотания наступало от 5 до 15 секунд, диаметр кардии в момент открытия составлял от 2 до 5 мм. При IV стадии заболевания отмечалось наличие горизонтального уровня жидкости в пищеводе у всех больных, выраженное снижение сократительной способности пищевода, вплоть до атонии. Утолщение складок слизистой оболочки, пятнистый рельеф её свидетельствовали об эзофагите. Раскрытие кардии в ответ на глотание происходило на 15-60 секунде. Задержка эвакуации из пищевода длительная, у 12 больных полной эвакуации бариевой взвеси не происходило в течении 15 минут.

После оперативного лечения выявлено сокращение диаметра пищевода при II стадии заболевания на 18,5 %, при III стадии на 27,5 %, при IV стадии на 38,4%. Раскрытие кардии при второй и третьей стадиях ахалазии кардии происходило без задержки. Полная эвакуации бариевой взвеси из пищевода в желудок при II стадии наступало через 5 сек, при III стадии до 10 секунд, у больных с IV стадией заболевания через 15-30 секунд. Диаметр кардии в момент раскрытия независимо от стадии заболевания составлял от 8 до 10 мм. Уровень жидкости в пищеводе натощак выявлен в незначительном количестве у 2 больных с IV стадией. Признаков эзофагита, наличия гастроэзофагеальных рефлюксов при проведении провокационной пробы в положении Тренделенбурга рентгенологически не выявлено ни у одного больного.

В дооперационном периоде показатели внутрипищеводного давления прогрессивно увеличивались в зависимости от стадии заболевания (табл. 2). Так при II стадии давление в пищеводе было в 1,5-2 раза меньше чем у пациентов с 3 и 4 стадиями заболевания (р<0,05). Амплитуда сокращений пищевода во всех его отделах уменьшалась по мере прогрессирования ахалазии кардии. Так амплитуда сокращений верхней, средней и нижней трети пищевода у больных IV стадией заболевания была в 2 раза ниже чем при 2 стадии (р<0,05). Показатели длины и тонуса кардии, отношения тонуса кардии к внутрижелудочному давлению не отличались между собой при различных стадиях заболевания.

В отдаленные сроки, независимо от стадии ахалазии кардии, отмечено сохранение тонуса кардии и пищеводно-желудочного градиента, что свидетельствует о сохраненной функции кардии.

По данным суточной внутрипищеводной рН-метрии, независимо от стадии заболевания в дооперационном периоде и в отдаленные сроки после операции наличия патологических желудочно-пищеводных рефлюксов не зарегистрировано

Среди больных ГЭРБ с ГПОД по результатам опросника GERD-HRQL выраженность клинических признаков ГЭРБ до операции в среднем была оценена в среднем в 24 балла из максимально возможных 50 баллов. После антирефлюксного вмешательства клинические проявления ГЭРБ в среднем оценивались пациентами в 6 баллов, что было меньше исходного состояния на 37% и соответствовало отличному результату.

При субъективной оценке своего состояния все пациенты в той или иной степени были удовлетворены результатами проведенной операции.

Вместе с тем 2 чел. (1,61±1,01%) оценили выраженность клинических симптомов ГЭРБ в 21-29 баллов, являющихся максимальными для характеристики проявлений ГЭРБ. Эти результаты оценены нами как неудовлетворительные. Отличные и хорошие результаты, проявляющиеся наименьшим числом баллов по степени выраженности ГЭРБ, выявлены у 91% больных.

Согласно опроснику GIQLI [24] гастроинтестинальный индекс качества жизни до операции составлял 80 баллов из 144. После операции индекс качества жизни возрос на 29%, что соответствовало 122 баллам.

У 4 пациентов низкие результаты (43,4 баллов) получены за счет сопутствующей патологии (синдром раздраженной толстой кишки, последствия ОНМК, дисциркуляторная энцефалопатия и др.) при ответах на вопросы, касающихся общей физической формы, психологического здоровья и социальных аспектов. При этом только у 1 из этих пациентов были признаки недостаточности кардии – периодическая изжога, возникающая после еды.

Средний балл до операции по всем шкалам опросника SF-36 [25] составил 33,88±0,004, после операции выявлено значительное увеличение среднего балла до 79,07±0,01. При изучении физического и психологического компонентов здоровья отмечено, что наибольший рост баллов получен в рамках психологического компонента здоровья (повышение на 47,58 баллов в среднем), по сравнению с физическим компонентом (повышение на 42,81 баллов в среднем). Наибольшее количество баллов получено по параметрам интенсивность боли (84,15 баллов) и социальное функционирование (86,75 баллов).

Таблица 2. Результаты эзофагоманометрии и манометрии пищеводно-желудочного перехода

Примечание: * – p<0,05 – относительно дооперационных показателей.

Таблица 3. Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса по показателям суточной внутрипищеводной рН-метрии (по DeMeester, 1993)

Таким образом, согласно опросника SF-36, определяется увеличение среднего балла на 42% в показателях физического компонента здоровья и на 47% – психологического компонента здоровья.

Как уже указывалось, кроме анкетирования у 56 пациентов были проведены специальные методы исследования пищевода и кардии. Первую группу составили 38 (67,9±4,72%) больных, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, в сочетании с диафрагмохиатопластикой. Вторую группу (18 чел, 32,1±6,87%) составили пациенты, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация без диафрагмохиатопластики.

Согласно классификации А.Ф.Черноусова [26], по данным ФЭГДС с хромоскопией до операции, рефлюкс-эзофагит среди всех 56 чел. был выявлен у 53 больных (94,64±0,93%), причем преобладал рефлюкс-эзофагит 1 степени (89,29±1,81%). После оперативного лечения рефлюкс-эзофагит был выявлен у 17 больных (30,36±6,85%), причем у пациентов с диафрагмохиато-пластикой его было в 2,7 раз меньше, чем без нее (соответственно 18,42±9,21% и 50±19,64%, р<0,05).

Наличие и тяжесть гастроэзофагеального рефлюкса оценивалось по результатам внутрипищеводной суточной рН-метрии (табл. 3) [27]. Согласно представленным данным, до операции среди больных обеих групп число эпизодов ГЭР с рН<4 было больше 46. До операции преобладал выраженный ГЭР (103,2±10,4). После хирургического лечения частота эпизодов ГЭР значительно уменьшилась (17,63±4,65), наиболее положительный результат получен у пациентов с хиатопластикой (5 чел, 13,16±8,29%). У 9 (50±19,64%) пациентов без хиатопластики число эпизодов ГЭР сохранялось выше нормы. Среднее значение индекса

DeMeester до операции составило 103,2±10,4, в послеоперационном периоде несколько выше нормы (17,63±4,65), причем у пациентов с ДХП после операции он был в 2 раза меньше, чем у больных без ДХП (соответственно 11,08±5,1 и 24,18±11,16, р<0,05).

При проведении рентгеноскопии пищевода и желудка определялись функция кардии, расположение желудка по отношению к диафрагме, наличие задержки контраста, эвакуация из желудка. После операции рассматривалось расположение фундопликационной манжеты по отношению к диафрагме. Рентгенологически до операции у всех больных часть желудка располагалась выше диафрагмы, после операции фундопликационная манжета располагалась ниже диафрагмы. Проходимость пищевода была несколько затруднена у 1 человека с хиатопластикой.

По данным манометрии, пищеводно-желудочного перехода (табл. 4) после оперативного лечения выявлено увеличение длины кардии и тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления (НПЗВД), увеличение тонуса желудка, при этом показатели у пациентов с хиатопластикой были несколько выше. Полученные результаты сравнивались с данными контрольной группы, которая состояла из 36 человек без заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, диафрагмохиатопластика с формированием полной антирефлюксной манжетки в лечении ГЭРБ у больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при его расширении более 4 см и отсутствии короткого пищевода, позволяет существенно снизить частоту и тяжесть патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита по сравнению с пациентами без диафрагмохиатопластики. На увеличение длины и тонуса нижнего пищеводного сфинктера, наступающих в послеоперационном периоде, оба метода оказывают одинаковое влияние, а так же предотвращают повторное смещение желудка в средостение.

Таблица 4. Результаты манометрии пищеводно-желудочного перехода до и после антирефлюксного вмешательства

Заключение

Коррекция функциональных нарушений замыкательной функции кардии с успехом может быть выполнена путем эндовидеохирургических вмешательств.

При ахалазии кардии видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер с передней гемиэзофагофундопликацией по Дор достоверно обеспечивает улучшение функции пищевода, в том числе и у пациентов с ахалазией кардии IV стадии, что обосновывает целесообразность применения органосохраняющих хирургических вмешательств у этой категории больных.

Согласно результатам анкетирования больных ГЭРБ с аксиальной грыжей ПОД видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация приводит к существенному улучшению качества их жизни. Диафрагмохиатопластика позволяет снизить частоту и тяжесть патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Необходимость выполнения диафрагмохиатопластики должно определяться длиной абдоминальной части пищевода и расстоянием между ножками диафрагмы.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru