Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — многофакторный подход

Профессор В.М. Махов, к.м.н. Т.В. Турко, Н.С. Тарба
1 МГМУ имени И.М. Сеченова

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющего заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого[1].

К врачу пациента с ГЭРБ приводят либо жалобы на изжогу, отрыжку, боль при приеме пищи и др., либо наличие изменений слизистой пищевода, выявленных при проведенном эндоскопическом исследовании желудка. В связи с этим о распространенности ГЭРБ в значительной мере свидетельствует встречаемость в популяции основного симптома заболевания — изжоги. Изжога — ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее. Результаты исследования МЭГРЕ показали, что изжога как эпизодическая жалоба выявлялась в 47,5% случаев, а лица, ощущавшие ее 1 р./нед. и чаще, составляли 9% [2]. Значительную распространенность этого симптома продемонстрировало анкетирование населения. Было опрошено 13 612 человек, изжогу испытывали 59,8% респондентов, при этом в 16,5% случаев сообщали о частом и постоянном ее появлении [3].

Возможные причины расхождения данных о встречаемости изжоги — неоднозначность понимания ее проявлений, а также игнорирование пациентами этого симптома. На восприятие ощущений (жалоб) обращено внимание в положении Монреальского консенсуса по определению и классификации ГЭРБ: «ГЭРБ — состояние, которое развивается в тех случаях, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения» [4].

Распространенность ГЭРБ у пациентов многопрофильного стационара по результатам первичной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) составила 30% [5].

Клиническая симптоматика ГЭРБ включает изжогу, отрыжку, срыгивание, в т.ч. руминацию и мерицизм. Симптомами, вызывающими тревогу, являются боль за грудиной при прохождении пищи и дисфагия [6, 7].

В основе как клинических проявлений, так и эндоскопических изменений пищевода при ГЭРБ лежит патологический желудочный рефлюкс. Давление в пищеводе ниже, чем в желудке, и от поступления желудочного содержимого в пищевод защищает ряд механизмов, в первую очередь адекватное функционирование нижнего пищеводного сфинктера (НПС) — циркулярной мышцы, в норме находящейся в состоянии тонического сокращения. Широкое внедрение в практику 24-часовой рН-метрии показало, что у здоровых лиц в сутки происходит не более 50 эпизодов рефлюкса в пищевод и рН в пищеводе ниже 4,0 не длится более 1 ч.

Определяющий лечебный подход при ГЭРБ — выявление у конкретного пациента основных факторов, приводящих к рефлюксу. Основными причинами ГЭРБ являются дисфункция НПС (увеличение эпизодов расслабления, снижение тонуса), анатомическая несостоятельность НПС, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

В гормональной регуляции НПС можно выделить гастроинтестинальные гормоны: гастрин, холецистокинин, секретин. Гастрин стимулирует тонус сфинктера, снижению тонуса НПС способствуют главным образом секретин и холецистокинин. Некоторые пищевые продукты в значительной степени в связи с влиянием на продукцию холецистокинина вызывают снижение тонуса НПС. Это животные жиры, шоколад, кофе, алкоголь, мята перечная, томаты, цитрусовые.

Также определены группы лекарств, приводящие к снижению тонуса НПС: спазмолитики, β-адренергические агонисты, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, барбитураты, опиаты.

Увеличение давления в брюшной полости, возникающее при ожирении, беременности, сопровождается интенсификацией рефлюксов в пищевод. Повышение внутрижелудочного давления с аналогичным эффектом происходит при пилороспазме, стенозе привратника, потреблении обильного количества пищи. В развитии ГЭРБ играет роль ослабление таких механизмов защиты пищевода, как антирефлюксный желудочный барьерный механизм (угол Гиса), своевременная эвакуация желудочного содержимого, оптимальное очищение пищевода от рефлюктанта.

Отмечено, что развитию эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе способствует снижение защитных свойств эпителия слизистой оболочке пищевода, происходящее при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, употреблении крепких алкогольных напитков, термических травмах.

В состав поступающего в пищевод рефлюктанта может входить и содержимое ДПК как следствие дуоденогастрального заброса. Основным фактором, определяющим степень повреждения слизистой пищевода, является состав рефлюктанта — это в первую очередь концентрация соляной кислоты, а также активность пепсина, наличие желчных кислот, при этом важнейшим является длительность контакта рефлюктанта со слизистой.

Проведение исследования, являющегося «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, — 24-часовой рН-метрии не всегда демонстрирует ацидитацию пищевода, даже при наличии жалоб и эзофагита. Причиной такой ситуации может быть или щелочной (дуоденальный) рефлюкс, происходящий при сниженной продукции соляной кислоты, или слабокислый желудочный рефлюкс.

При наличии жалоб во время эндоскопического исследования пищевода в 30-35% случаев выявляют рефлюкс-эзофагит [8]. Степень изменений слизистой пищевода градуируют по классификации М. Savary, J. Miller. Они различают 4 степени рефлюкс-эзофагита:

• 1-я — линейное поражение — диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД);
• 2-я — сливное поражение — сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии;
• 3-я — циркулярное поражение — воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;
• 4-я — стенозирующее поражение — подобно 3-й степени, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, язвы, пищевод Баррета.

Выраженность эрозивных повреждений слизистой пищевода определяют по классификации 1994 г. (Лос-Анджелес, США):

• стадия А-1 (или более) — участок поврежденной слизистой размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (т.е. расположен на вершине складки);
• стадия В-1 (или более) — участок поврежденной слизистой размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками;
• стадия С-1 (или более) — участок поврежденной слизистой, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода;
• стадия D-1 (или более) — участок поврежденной слизистой, который вовлекает более 75% окружности пищевода.

Согласно этой классификации, такие осложнения ГЭРБ, как стриктуры, язвы и пищевод Баррета, рассматриваются отдельно, при этом отмечается либо их наличие, либо отсутствие. На стадию эзофагита это не влияет.

Монреальский консенсус (2006), опираясь на принципы доказательной медицины, классифицировал различные проявления ГЭРБ [4] следующим образом.

Пищеводные синдромы:

1. Симптоматические синдромы:

• типичный рефлюксный;
• синдром болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом.

2. Синдромы с повреждением пищевода:

• рефлюкс-эзофагит;
• стриктуры вследствие рефлюкса;
• пищевод Баррета;
• аденокарцинома пищевода.

Осложнения ГЭРБ включают эрозии, язву, пищевод Баррета, кровотечение, стриктуру пищевода.

Пищевод Баррета — это замещение многослойного эпителия пищевода специализированным тонкокишечным цилиндрическим эпителием — кишечная метаплазия.

«Высокий», т.е. достигающий проксимального отдела пищевода кислотный рефлюкс, а также «газовый» рефлюкс лежат в основе возникновения внепищеводных проявлений ГЭРБ. По преобладающим органам-мишеням выделяют внепищеводные осложнения — легочные, с поражением ЛОР-органов, осложнения стоматологические и кардиальные [9].

В развитии бронхолегочного варианта осложнений ГЭРБ участвуют несколько механизмов. Это, в первую очередь, поступление микрокапель рефлюктанта, главным образом соляной кислоты, в бронхиальное дерево, что приводит к раздражению слизистой оболочки бронхов, бронхиол, воспалению, реакции местного бронхоспазма. Придают значение и рефлекторным воздействиям пищевода на мускулатуру бронхов. Химические воздействия, как полагают, приводят к бронхиту, бронхоспазму, очаговым пневмониям, фиброзу легочной ткани. Клиническим следствием этой патологической ситуации является кашель, в начальной стадии осложнения сухой, надсадный, с развитием удушья, которое может возникнуть и без предшествующего кашля. Внимательный опрос позволяет выявить ряд особенностей кашля и удушья. Так, прослеживается четкая связь кашля и удушья с изжогой, особенно с регургитацией, заметно усугубление «легочных» жалоб при наклонах вперед, переходе в горизонтальное положение, обостряют жалобы обильная еда, жирная пища. Можно отметить облегчение «легочной» симптоматики с приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП), прокинетиков, альгинатов и незначительную эффективность бронхолитиков, противогистаминных препаратов.

«Высокие» рефлюксы, «газовые» рефлюксы приводят к химическому повреждению ЛОР-органов и вызывают хроническое воспаление гортани, трахеи, голосовых связок, глотки. Возникшие ларингит, фарингит и даже ринит, евстахиит и отит сопровождаются осиплостью, сухостью, покашливанием, насморком, ухудшением слуха.

Поступление микрокапель желудочного содержимого в ротовую полость способствует изменению ионного состава слюны в кислую сторону, что приводит к кислому, «металлическому» вкусу в ротовой полости, жжению языка и развитию кариеса.

Особенно трудны для интерпретации кардиальные осложнения ГЭРБ. В основе патогенеза кардиалгии в виде жгучих болей в области сердца, по характеру мало отличающихся от стенокардии, лежит рефлюкс из желудка. Агрессивное содержимое желудка и ДПК в пищеводе вызывает пищеводно-кардиальный рефлекс — спазматическую реакцию коронарных сосудов и/или нарушение ритма сердца.

Сложность дифференциального диагноза усугубляет положительная реакция загрудинной боли на прием нитратов. При этом появление загрудинной боли после приема обильной пищи или при значительном метеоризме может быть общим для ишемической болезни сердца и ГЭРБ. При появлении боли во время наклонов вперед или принятии горизонтального положения и достижении быстрого облегчающего эффекта с помощью антацидов и альгинатов склоняются к постановке диагноза ГЭРБ.

В 2006 г. при обсуждении дефиниций и классификации ГЭРБ в Монреале (Канада) к внепищеводным проявлениям с доказанной связью с ГЭРБ отнесены рефлюкс-ларингит, кашель, связанный с рефлюксом, рефлюкс-астма и рефлюкс-эрозии зубов. Связь с ГЭРБ фарингита, синусита, рецидивирующего среднего отита и идиопатического легочного фиброза признана предполагаемой.

При изжоге и наличии других оснований для подозрения на ГЭРБ рекомендуются следующие исследования: ЭГДС, выявляющая недостаточность кардии, пролапс слизистой, грыжи ПОД (ГПОД), эзофагит, пищеводные осложнения ГЭРБ. При проведении 24-часовой рН-метрии пищевода и желудка сопоставляют критерии ГЭРБ с результатами уровня кислотопродукции, наличием дуоденального рефлюкса. Рентгеноскопия пищевода и желудка в вертикальном и горизонтальном положениях рекомендуется для изучения особенностей пищеводно-желудочной зоны — недостаточности кардии, угла Гиса, ГПОД. Моторика желудка, функция привратника при этом исследовании документируются. Отдельно обсуждаются тест Бернштейна (реакция на перфузию в пищеводе 0,1 л раствора HCl) и «щелочной» тест — определение реакции на прием щелочного раствора.

Помощь в диагностике ГЭРБ оказывает использование в клинической практике опросников. Например:

• Часто ли Вы испытываете неприятные ощущения за грудиной?
• Всегда ли это сопровождается чувством жжения за грудиной?
• Облегчают ли эти симптомы антациды?
• Наблюдалось ли наличие этих симптомов 4 и более дней за последнюю неделю?

Четыре положительных ответа в 85% случаев свидетельствует об эрозивном эзофагите при ЭГДС.

Лечение ГЭРБ с учетом факторов формирования патогенеза и клинической картины

Важным диагностическим моментом является выявление модифицируемых и немодифицируемых факторов, предрасполагающих к ГЭРБ. Важнейшими факторами лечения можно считать недопущение рефлюксов и снижение повреждающих свойств рефлюктанта. Достижение осознанного согласия больного с рекомендациями врача (комплаентность) — важный фактор успеха. Полезно убедить пациента в необходимости исключения такого положения тела, при котором во время физической активности и покоя содержимое желудка пассивно попадает в пищевод. Для этого нужно, например, поднять головную сторону кровати. Также целесообразно убедить пациента скорригировать режим приема пищи и диету — исключить потребление большого объема еды, длительные перерывы между приемами пищи, ужинать за 3 ч до отхода ко сну. Рекомендовать решительно сократить прием продуктов, повышающих кислотопродукцию, снижающих тонус НПС, длительно находящихся в желудке.

Имеют место следующие диетические рекомендации: не провоцировать повышение давления в желудке (ограничить объем пищи, исключить газированные напитки) и в брюшной полости (избегать усиление газообразования); не понижать тонус НПС (ограничить жиры, шоколад, томаты, цитрусовые), не стимулировать кислотопродукцию (исключить бульон, кислые фрукты и напитки, алкоголь).

Следует обсудить возможность отказа от лекарственных средств, снижающих тонус гладкой мускулатуры.

Необходимо уменьшить степень абдоминальной формы ожирения или избавиться от этого фактора. Важен отказ от курения — компоненты табачного дыма влияют на кислотопродукцию, тонус НПС и состояние слизистой пищевода.

При фармакотерапии ГЭРБ применяются прежде всего средства, снижающие секрецию соляной кислоты, при этом приоритет отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП). Свою нишу занимают антациды и альгинаты. Отдельную группу составляют лекарства, которые могут быть перспективными в отношении повышения тонуса НПС.

Лечение определяется задачей избавления от симптомов, прежде всего изжоги, заметно ухудшающих качество жизни, и, что важно, являющихся показателем патологического действия на слизистую пищевода. Отсутствие жалоб при выявленном эзофагите не является основанием для отказа от проведения терапии.

Неоднородность ГЭРБ предполагает различия в тактике лечения эндоскопически негативной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита. Особого внимания требуют эрозивный, язвенный эзофагит и пищевод Баррета.

Учитывая основополагающую роль в генезе повреждения пищевода соляной кислоты в составе рефлюктанта, основными из используемых препаратов определены ИПП. Но существуют случаи неполного ответа на терапию ИПП, которые могут быть связаны со значительным вкладом других (не связанных с кислотопродукцией) механизмов в течении ГЭРБ, поэтому целесообразен индивидуальный подход, в ряде случаев — комбинированная терапия с супрессантами рефлюкса (альгинатами). Препарат принимают 2 р./сут курсом от 4 до 12 нед. Снижение дозы ИПП начинают при достижении эндоскопически выявленного улучшения, осуществляют постепенно, учитывая возникновение при приеме ИПП гипергастринемии.

Сложным является решение вопроса о поддерживающей терапии (доза и длительность), которая определяется клиническими и эндоскопическими показателями. После отмены ИПП кислотопродукция восстанавливается, что является основанием прогнозировать длительный прием препарата.

Известно, что эрозии пищевода заживают у 80-90% пациентов при условии, что рН в пищеводе выше 4,0 держится 16-22 ч/сут (правило Белла). В связи с этим рекомендован 2-кратный прием ИПП в стандартной дозе. Отсутствие эпителизации эрозий требует увеличения дозы ИПП в 2 раза.

Длительный прием ИПП может быть ассоциирован с микробной контаминацией тонкой кишки. Выявление в слизистой желудка Helicobacter pylori, даже при отсутствии атрофического гастрита, требует ее эрадикации [10]. Следует учитывать, что ИПП никакого существенного влияния на моторные нарушения НПС не оказывают.

В ситуациях, при которых клинические проявления эзофагита обусловлены не только высоким уровнем секреции соляной кислоты, но и другими факторами, ИПП являются не единственными препаратами для лечения. Отмечено, что в зоне соединения пищевода и желудка после приема пищи образуется слой кислоты, не зависящий от ощелачивающих свойств пищи, — «кислотный карман» [11]. Содержимое этого слоя и составляет основу рефлюктанта, поступающего в пищевод. Расположение «кармана» по отношению к диафрагме и размер при наличии ГПОД определяют уровень рН рефлюктанта.

Феномен «постпрандиального кислотного кармана» имеет следующий патогенез. В норме у здоровых лиц после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода образуется слой кислоты (среднее значение рН — 1,6), названный «кислотным карманом», который исчезает через 30-60 мин. благодаря буферному действию пищи. Однако у лиц с ГЭРБ «кислотный карман» может иметь большую протяженность (до 4-6 см при норме до 2 см) и различное положение, в т.ч. над диафрагмой (при наличии ГПОД). Этот «кислотный карман» может длительно персистировать, становясь ресурсом для кислотного рефлюкса, т.к. принятая пища не имеет возможности провести ощелачивание этого отдела, проводя этот процесс послойно снизу [12].

Препарат Гевискон ДД содержит альгинат натрия, гидрокарбонат натрия и карбонат кальция. При контакте с соляной кислотой желудка альгинаты образуют гель. Наличие гидрокарбоната натрия в препарате способствует при взаимодействии с соляной кислотой образованию углекислого газа, что приводит к вспениванию геля, обеспечивая его «плавучесть». Плотный гелевый барьер, сохраняющийся над содержимым желудка, обеспечивает антирефлюксный эффект, механически препятствуя обратному забросу содержимого желудка в пищевод. В состав Гевискона ДД (таблетки, суспензия) входит повышенное количество карбоната кальция. Такое количество антацида в сочетании с образовавшимся гелевым барьером позволяет осуществить ощелачивающий эффект именно в районе «кислотного кармана». Таким образом, Гевискон ДД обладает антирефлюксным и локальным антацидным действием.

Альгинатантацидный препарат Гевискон ДД занимает достойное место в терапии ГЭРБ, обеспечивая быстрый эффект ликвидации изжоги, создавая постпрандиальное снижение внутрижелудочной кислотности и осуществляя антирефлюксную защиту пищевода [13].

Гевискон ДД показан в качестве монотерапии при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, как средство «скорой помощи» при эпизодической изжоге и при курсовом лечении при усугублении симптоматики.

Препарат особенно целесообразно назначать пациентам пожилого возраста, в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями получающим большое количество лекарств. Гевискон ДД избавляет от необходимости приема средств, влияющих на клеточный механизм кислотопродукции. Препарат также может входить в состав комплексной терапии: ИПП + Гевискон ДД, не взаимодействуя с ИПП [14].

Гевискон ДД обладает противорефлюксным действием и местным антацидным эффектом, занимая свою нишу в многофакторном лечении ГЭРБ.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Практическое руководство. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
2. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Кожурина Т.С., Машарова А.А., Фирсова Л.Д., Сафонова О.В. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. 2009. № 7. С. 5-8.
3. Ставраки Е.С, Морозов С.В., Исаков В.А. Распространенность изжоги в России: Материалы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М., 2006. С. 290.
4. Vakil N., Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classlfcation of gastroesophageal refux disease: a global evidence-based consensus // Amer. J. Gastroenterol. 2006. № 88. P. 1900-1920.
5. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю. и соавт. Изучение эпидемиологических особенностей эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. № 5. С. 11.
6. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика и лечение. М.: Триада-Х, 2000. С. 179.
7. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Методические указания. М., 2004. С. 37.
8. Трухманов А. С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // Русский медицинский журнал. 2004. №23. С. 1344-1348.
9. Маев И.В.: Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 5.С. 55-56.
10. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение) // Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2010. № 5. С. 113-118.
11. Fletcher J., Win A., Young J. et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal // Gastroenterology. 2001. Vol. 121. P. 775-783.
12. Янова О.Б., Березина О.И., Ким В.А. Эффективность нового альгинат-антацидного препарата в устранении постпрандиального рефлюкса // Лечащий врач. 2013. № 4. С. 25-28.
13. Васильев Ю.В., Машарова А.А., Янова О.Б., Кожурина Т.С., Бордин Д.С. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consillium medicum. Гастроэнтерология (приложение). 2007. № 2. С. 3-5.
14. Джамалдинова Т.Д. Сравнительная оценка влияния омепразола и гевискона в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на динамику воспалительных заболеваний пародонта // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2012. Т. 18. № 13. С. 819-823.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru