Растительный препарат на основе гексанового экстракта Serenoa repens у пациентов с симптомами нижних мочевыводящих путей | Кривобородов Г.Г., Тур Е.И.

Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП), связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), являются распространенной проблемой. Установлено, что СНМП в значительной степени связаны с возрастом больных и преобладают среди пожилых пациентов [1, 2], значительно снижая качество жизни большого количества мужчин [1–4]. Установлено, что к 40 годам примерно 41% мужчин, обращающихся по разным причинам к врачу общей практики, сталкиваются хотя бы с незначительными проявлениями нарушений мочеиспускания, которые впоследствии выражаются в виде «полноценных» СНМП [5]. Другой немаловажный факт, имеющий большое значение как для уролога, так и для других врачей-клиницистов, состоит в том, что СНМП средней и сильной степени выраженности зачастую ассоциируются с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома [6, 7].

На сегодняшний день известно более десятка заболеваний, приводящих к развитию СНМП у мужчин: ДГПЖ (с инфравезикальной обструкцией и без таковой), синдром хронической тазовой боли, гиперактивный мочевой пузырь, камни нижней трети мочеточника и мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, стриктуры уретры и многие другие [8]. Принято считать, что в наибольшей степени СНМП связаны с доброкачественным увеличением предстательной железы и развитием инфравезикальной обструкции [3]. Это происходит ввиду широкой распространенности такого доброкачественного увеличения простаты и его гистологической основы — ДГПЖ среди мужчин пожилого и старческого возраста. Как уже отмечено выше, пациенты данной возрастной категории зачастую из-за большого числа сопутствующих заболеваний нуждаются в тщательном подборе лекарственных средств, которые были бы не только эффективными, но и безопасными. Вот почему сегодня особое внимание в урологической практике уделяется препаратам растительного происхождения, которые используются для лечения СНМП как самостоятельно, так и в комбинации с α-адреноблокаторами, ингибиторами 5α-редуктазы, блокаторами антимускариновых рецепторов и др. [9].

В настоящем обзоре речь пойдет о препарате Пермиксон, который представляет собой липидостероловый гексановый экстракт плодов пальмы ползучей (Serenoa repens). В результате лабораторных исследований установлен ряд патогенетических механизмов, за счет которых молекула лекарственного вещества участвует в ослаблении СНМП. В первую очередь препарат обладает выраженным противовоспалительным действием за счет ингибирования фосфолипазы А₂, ответственной за воспаление посредством превращения фосфолипидов клеточных мембран в арахидоновую кислоту. Таким способом молекула вещества препятствует формированию целого ряда факторов, обусловливающих воспаление в клетках простаты: интерлейкинов, факторов некроза опухолей, простагландинов и др. [10–12]. Это приводит к уменьшению проницаемости капилляров и агрегации тромбоцитов, а следовательно, и выраженности отека ткани предстательной железы. Другой важный механизм работы препарата Пермиксон заключается в его способности участвовать в регуляции фермента 5α-редуктазы. Исследования фармакодинамики показали, что препарат замедляет действие данного фактора, а также уменьшает количество рецепторов эпителия простаты, способных связываться с активной формой тестостерона — дигидротестостероном [13]. Итальянские ученые еще в 1992 г. продемонстрировали способность молекулы экстракта Serenoa repens снижать чувствительность внутриклеточных рецепторов железистого компонента простаты к воздействию эстрогенов [14].

Это имеет немалое значение ввиду важной роли последних в развитии гиперплазии ткани предстательной железы, а следовательно, инфравезикальной обструкции и СНМП. При этом важно, что Пермиксон не принимает участия в регуляции работы гипоталамо-гипофизарной системы, иными словами, является безопасным с точки зрения гормональной координации [15].

Благодаря таким преимуществам препарат нашел применение в клинической практике лечения пациентов с СНМП вследствие ДГПЖ. Первые упоминания об экстракте плодов Serenoa repens в научно-клинической литературе относятся к 80-м годам прошлого столетия. Так, в 1984 г. группа ученых во главе с G. Champault [16] представила результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования использования препарата Пермиксон у пациентов с СНМП, обусловленными ДГПЖ. В исследование было включено 94 пациента. Было отмечено достоверное улучшение показателей мочеиспускания у больных, принимавших исследуемый препарат, по сравнению с показателями у принимавших плацебо. Так, количество эпизодов ночного мочеиспускания сократилось на 45,8% (р<0,001), максимальная скорость потока мочи (Q_max) выросла на 50,5% (р<0,001), средний объем остаточной мочи уменьшился на 41,9% (р<0,001). Необходимо отметить, что применение препарата было связано с низкой частотой (5 пациентов) незначительных  побочных эффектов, таких, например, как головная боль. В то же время такие важные параметры, как артериальное давление и частота сердечных сокращений, оставались неизменными у всех исследуемых.

Таким образом, начиная с пилотных клинических исследований, проводимых в 80-х годах, и по настоящее время накоплено немало доказательств, свидетельствующих об эффективности и хорошей переносимости препарата Пермиксон в лечении мужчин с СНМП вследствие ДГПЖ. Об этом говорится в крупной работе 2018 г. R. Vela-Navarrete et al. [17], которая представляет собой метаанализ рандомизированных и наблюдательных клинических исследований. Авторы рассмотрели 27 работ (15 рандомизированных и 12 наблюдательных исследований), опубликованных вплоть до 2017 г. Ученые сделали вывод о том, что гексановый экстракт плодов Serenoa repens статистически значимо уменьшает среднее количество ночных мочеиспусканий и увеличивает показатель Q_max по сравнению с плацебо у пациентов с СНМП вследствие ДГПЖ. Другим важным выводом стало и то, что Пермиксон имеет схожую с тамсулозином и ингибиторами 5α-редуктазы эффективность в отношении СНМП, характеризуясь при этом хорошей переносимостью. Ниже мы рассмотрим наиболее значимые работы, посвященные использованию препарата Пермиксон, в т. ч. из тех, которые вошли в указанный метаанализ [17].

Одно из направлений клинических изысканий посвящено сравнительным исследованиям препарата Пермиксон и препаратов первой линии в лечении СНМП вследствие ДГПЖ — α-адреноблокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы. В масштабное двойное слепое исследование J.C. Carraro et al. [18] было включено 1098 мужчин с умеренными СНМП вследствие ДГПЖ. Первая группа пациентов принимала Пермиксон в дозировке 320 мг/сут, вторая — ингибитор 5α-редуктазы финастерид в дозировке 5 мг/сут на протяжении 6 мес. По окончании исследования оказалось, что оба препарата способствовали улучшению состояния пациентов: общий балл по шкале I-PSS при приеме Пермиксона снизился на 37%, при приеме финастерида — на 39%, показатель качества жизни снизился на 38% и 41%, показатель Q_max вырос на 25% и 30% соответственно (р=0,035). При этом финастерид способствовал более выраженному уменьшению объема предстательной железы — на 18% и уровню простатического специфического антигена (ПСА) — на 41%, в то время как при приеме препарата Пермиксон объем простаты уменьшился лишь на 6%, а содержание ПСА и вовсе осталось без изменений. Авторы статьи отметили, что вследствие приема растительного препарата наряду с равным уменьшением выраженности обструктивной и ирритативной симптоматики и улучшением качества жизни улучшились также показатели сексуальной жизни. В то же время в группе финастерида регистрировали снижение либидо и развитие эректильной дисфункции.

В 2002 г. стали известны данные другой работы, посвященной сравнению результатов лечения препаратами Пермиксон и тамсулозин [19]. Последний на сегодняшний день является основным α-адреноблокатором, применяемым для лечения СНМП вследствие ДГПЖ, и представляет собой препарат первой линии у данной категории больных. В указанном исследовании приняли участие 542 пациента, рандомизированных в 2 группы таким образом, что 273 участ-
ника принимали тамсулозин в дозировке 0,4 мг/сут
и 269 человек — Пермиксон 320 мг/сут. Продолжительность лечения составила 12 мес., по истечении которых оказалось, что оба препарата статистически значимо в равной степени способствовали улучшению СНМП. Так, средний балл шкалы I-PSS снизился на 4,44 в обеих группах, а показатель Q_max увеличился в группах тамсулозина и Пермиксона в среднем на 1,9 мл/с и 1,8 мл/с соответственно. Авторы работы отметили также, что прием обоих препаратов не сказался ни на объеме предстательной железы, ни на уровне ПСА. Что же касается типичного для α-адреноблокаторов побочного эффекта, ретроградной эякуляции, то у участников группы тамсулозина данное явление наблюдалось значительно чаще, чем у мужчин, принимавших Пермиксон, — у 15 (4,2%) и 2 (0,6%) человек соответственно (р=0,001). По окончании исследования ученые заключили, что Пермиксон в лечении СНМП вследствие ДГПЖ не уступает α-адреноблокатору тамсулозину.

Отсутствие негативного влияния препарата Пермиксон на  сексуальную функцию продемонстрировала еще одна работа [20], данные которой были опубликованы бельгийскими учеными в 2005 г. Авторы провели анализ трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных сравнению Пермиксона и финастерида, Пермиксона и тамсулозина, а также Пермиксона в дозировках 160 мг/сут и 320 мг/сут. В общей сложности были проанализированы данные 2511 пациентов с СНМП вследствие ДГПЖ, а также влияние указанных препаратов на сексуальную функцию больных, которая оценивалась при помощи опросника MSF-4. Через 3 мес. лечения такие показатели, как средний балл I-PSS и Q_max, статистически значимо улучшились одинаково после приема всех трех лекарственных средств. Оценка сексуальной функции по прошествии 6 мес. лечения показала, что по анкете MSF-4 она ухудшилась на 0,3 балла после приема тамсулозина, на 0,8 балла после приема финастерида и улучшилась на 0,2 балла в результате приема препарата Пермиксон. И хотя динамика показателей была статистически незначима, полученные данные могут быть приняты к сведению при использовании экстракта Serenoa repens. Нарушения эякуляции, что отражал 4-й вопрос опросника MSF-4, также наблюдались лишь вследствие лечения тамсулозином и финастеридом. Таким образом, проведенный анализ демонстрирует преимущество экстракта Serenoa repens перед тамсулозином и финастеридом в отношении влияния на сексуальную функцию у мужчин, страдающих СНМП вследствие ДГПЖ, при равных терапевтических возможностях.

Представленные данные делают очевидным тот факт, что препарат экстракта пальмы ползучей Пермиксон обладает хорошим профилем безопасности и эффективен при использовании мужчинами с СНМП вследствие ДГПЖ. Эти свойства Пермиксона во многом обеспечиваются уникальной структурой, которая формируется в результате особой фитохимической процедуры экстракции действующего вещества препарата, что отличает его от других растительных лекарственных средств, содержащих вытяжку плодов Serenoa repens. Дело в том, что такие растительные экстракты представляют собой сложные смеси, в состав которых входят от нескольких десятков до нескольких тысяч соединений с широким спектром физико-химических свойств. Качество растительных препаратов в отличие от синтетических лекарственных средств может варьировать в зависимости от используемых видов растений, их географического происхождения, условий выращивания, сбора и других параметров, в частности от выбора растворителя, процесса экстракции, состава и лекарственной формы [21, 22]. Помимо этого, конечный состав коммерческого препарата во многом зависит и от методов обработки, применяемых до и после процедуры экстракции [23]. В настоящее время на рынке имеется три типа экстракта плодов пальмы пол-
зучей от различных производителей: гексановый (собственно препарат Пермиксон), сверхкритический углеродный и спиртовой. Для разъяснения преимуществ гексанового экстракта Serenoa repens перед остальными в 2019 г. было проведено важное, на наш взгляд, экспериментальное исследование [24]. Между образцами из разных групп, которые соответствовали трем указанным способам экстракции лекарственного вещества, были обнаружены значительные различия в количестве аполярных химических классов. Так, в гексановых экстрактах было выявлено более высокое содержание свободных жирных кислот и относительно низкое содержание окисленных жирных кислот. Спиртовые экстракты дополнительно содержали фосфоглицериды и полифенолы, а в образцах, полученных с использованием сверхкритического CO₂, было больше глицеридов. Необходимо отметить, что большое количество свободных жирных кислот способствует многофакторному действию в отношении симптомов, связанных с ДГПЖ, в основном за счет их антиандрогенного, противовоспалительного и проапоптотического действия [25–27]. Экспериментальные исследования in vitro, посвященные влиянию препарата на метаболизм 5α-редуктазы, продемонстрировали значительные различия между коммерческими экстрактами: в межсерийных сравнениях Пермиксон показал самую высокую активность [28–30]. Это может объясняться высоким содержанием жирных кислот, что также было подтверждено в исследовании [24]. Другие соединения, вызвавшие интерес с фармакологической точки зрения, известны частично, в т. ч. активные вещества с доказанной противовоспалительной эффективностью.

Таким образом, гексановый экстракт Serenoa repens Пермиксон — действенный препарат с хорошей переносимостью в лечении мужчин, страдающих СНМП вследствие ДГПЖ. Многие исследователи продемонстрировали равенство возможностей препарата Пермиксон и препаратов стандартной терапии СНМП — α-адреноблокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы, а в некоторых случаях и его преимущества перед ними. Особенно это касается нежелательных явлений при приеме растительного препарата по сравнению с тамсулозином и финастеридом. Тем не менее представленные данные неоднозначны, и фитотерапия требует дальнейших исследований в различных группах пациентов. Однако согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2020 г. [8] гексановый экстракт плодов пальмы ползучей — это единственный растительный препарат, отнесенный к классу «признанные препараты». По нашему мнению, необходимо более точное определение показаний к применению препарата Пермиксон. Иными словами, у определенного круга пациентов — со слабо- и средневыраженными СНМП, или с большим количеством сопутствующих заболеваний, или относительно молодого возраста, ведущих активную сексуальную жизнь, — Пермиксон вправе выступать как средство монотерапии или препарат первой линии лечения.

Благодарность

Редакция благодарит компанию «Пьер Фабр Медикамент» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.