Введение
Перитонеальный канцероматоз (ПК) является проявлением множества онкологических заболеваний. Однако чаще всего диагностируется при раке желудка, кишечника или яичников [1]. При раке желудка на момент диагностической лапароскопии/лапаротомии ПК обнаруживается у 20% больных, при колоректальном раке — у 10% пациентов [2]. По данным литературы, при раке легких ПК встречается в 2–17% случаев. ПК при раке молочной железы — редкое явление, которое может произойти при прогрессировании заболевания. Еще реже ПК обнаруживается синхронно с раком молочной железы при первичном обследовании [3–5].
Из известных биологических маркеров, применяемых для диагностики опухолей желудочно-кишечного тракта, можно назвать цитокератин 7 (СК7), цитокератин 20 (СК20) и CDX2. Для колоректального рака характерен фенотип с положительной экспрессией маркеров СК20, CDX2 и отрицательной экспрессией маркера СК7. При этом CDX2 является высокочувствительным и специфичным более чем в 90% случаев. При раке желудка в большинстве случаев наблюдается положительная экспрессия CK7 и CK20. В 25% случаев может обнаруживаться положительная экспрессия одного маркера — СК7 или СК20 — из двух [6]. Для опухолей яичника характерна экспрессия маркеров WT1 и PAX8. При этом экспрессия WT1 наблюдается в случаях серозной аденокарциномы как низкой, так и высокой степени злокачественности. Отрицательная экспрессия данного маркера характерна для эндометриоидной и светлоклеточной карциномы [7]. PAX8 является важным биологическим маркером для большинства видов эпителиальных образований яичников и экспрессируется в 90% случаев [8]. Для молекулярно-биологического типирования рака молочной железы могут быть применены маркеры Mammaglobin и GCDFP15, которые являются высокоспецифичными диагностическими маркерами метастатической карциномы [9–12].
В данной статье представлено клиническое наблюдение обнаружения первично-множественного онкологического заболевания с помощью молекулярно-биологического типирования ПК.
Клиническое наблюдение
Пациентка А., 73 года, обратилась за медицинской помощью. Из анамнеза выяснилось, что 3 мес. назад в другой клинике была проведена лапаротомия с последующим удалением опухоли яичника. По результатам морфологического исследования выставлен диагноз «эндометриоидная карцинома». Далее проведено 4 курса неоадъювантной химиотерапии в режиме: паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 ч в 1-й день, карбоплатин AUC 6 в/в 1 ч в 1-й день 21-дневного курса. На момент обращения в онкологический диспансер отмечает выраженную слабость, потерю веса 8 кг за последние 3 мес., дискомфорт в области живота.
Физикальное обследование. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, послеоперационный рубец на передней брюшной стенке без особенностей. При пальпации живот не напряжен. Для определения тактики выполнено дообследование.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза. При проведении магнитно-резонансной томографии в проекции яичников выявлены опухолевые конгломераты кистозно-солидной структуры, с бугристыми контурами, неоднородным МР-сигналом, размерами 40×56 и 57×60 мм. По брюшине боковых каналов дифференцировались отдельные множественные полиморфные очаги с неровными контурами, размерами от 4 до 25 мм. В большом сальнике объемный конгломерат метастатической опухоли с инвазией в переднюю брюшную стенку.
Диагностическая лапароскопия. По результатам клинико-инструментального обследования принято решение о проведении диагностической лапароскопии. При ревизии брюшной полости были обнаружены индуративные изменения большого сальника. Сальник полностью поражен опухолью, спаян с передней брюшной стенкой. ПК распространялся на переднюю брюшную стенку, правый и левый боковые каналы на уровне мезогастрия. Правый и левый яичники неоднородной консистенции, увеличены с обеих сторон до 40×55 мм и 55×60 мм соответственно. С поверхности брюшины взяты 3 фрагмента с метастазами.
Патологоанатомическое исследование. Гистологическая картина соответствовала метастазам брюшины. Для определения происхождения ПК обследование было дополнено иммуногистохимическим (ИГХ) этапом с определением экспрессии следующих маркеров: CDX2, PAX 8, WT1, CК7, CK20. Ни один из маркеров не показал положительное окрашивание, что противоречило версии происхождения метастазов из яичников или желудочно-кишечного тракта. Исследование было расширено рядом маркеров, два из которых показали положительную экспрессию: Mammaglobin и GCDFP15. Параллельно для исключения первично-множественного характера заболевания была проведена позитронно-эмиссионная томография всего тела. Выявлено слабоактивное образование левой молочной железы.
Лечение. В последующем была выполнена симультанная операция в объеме циторедуктивной экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника. Резекция левой молочной железы. По результатам послеоперационного патологоанатомического исследования диагноз соответствовал первично-множественным опухолям с локализацией в яичниках и молочной железе. В молочной железе была выявлена инфильтрирующая карцинома протокового типа, люминальный А тип. Тактика последующего ведения пациентки была выстроена с учетом обеих локализаций.
Обсуждение
Случаи синхронного/метахронного развития рака молочной железы и других локализаций встречаются в онкологической практике. За последние 9 лет выявляемость пациентов с первично-множественными локализациями увеличивается. За 2021 г. впервые выявлено свыше 58 тыс. первично-множественных опухолей, что составляет 10% всех впервые выявленных опухолей [13].
Включение в обследование ИГХ-анализа основных маркеров рака яичников (WT1 и PAX8) позволило заподозрить первично-множественный характер заболевания у больной. В представленном клиническом наблюдении, несмотря на клинические признаки, молекулярно-биологический фенотип метастазов брюшины не соответствовал локализации опухоли в яичнике. Поэтому в обследование были включены биологические маркеры других фенотипов. Благодаря молекулярно-биологическому исследованию ПК выявлена опухоль молочной железы на ранней стадии при отсутствии местных клинических проявлений. Больной выставлен диагноз «первично-множественные злокачественные новообразования». Результаты молекулярно-биологического анализа продемонстрировали возможность применения данного метода для определения происхождения ПК.
Заключение
Перитонеальный канцероматоз является частым осложнением рака яичников, который в большинстве случаев обнаруживается синхронно с первичной опухолью, однако стоит помнить о возможности метастазирования опухолей в брюшину из других локализаций, например из молочной железы, желудочно-кишечного тракта, легких, меланомы и др. Для всесторонней оценки заболевания необходим комплексный подход. Таким образом, применение ИГХ-исследования может рассматриваться в качестве метода уточняющей диагностики у пациентов с ПК, что позволит своевременно оказать полноценную и высококачественную медицинскую помощь.
Сведения об авторе:
Ишмуратова Камилла Рафхатовна — аспирант кафедры онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; радиотерапевт ГАУЗ РКОД МЗ РБ; 450054, Россия, г. Уфа, пр-т Октября, д. 73/1; ORCID iD 0000-0002-3342-1974.
Контактная информация: Ишмуратова Камилла Рафхатовна, e-mail: kamilla-93@bk.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 10.02.2023.
Поступила после рецензирования 17.02.2023.
Принята в печать 22.02.2023.
About the author:
Kamilla R. Ishmuratova — postgraduate student of the Department of Oncology with courses in oncology and pathological anatomy of the Institute of Additional Professional Education, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; radiotherapist, Republican Clinical Oncological Dispensary, 73/1, Prospect Oktyabrya, Ufa, 450054, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3342-1974.
Contact information: Kamilla R. Ishmuratova, e-mail: kamilla-93@bk.ru.
Financial Disclosure: the author has no a financial or property
interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 10.02.2023.
Revised 17.02.2023.
Accepted 22.02.2023.
Информация с rmj.ru
Загрузка...