Хронический простатит: причины, симптомы и лечение

Введение

В структуре заболеваний мочеполовой системы у мужчин особое место занимают воспалительные заболевания предстательной железы (ПЖ), которые исторически объединяются общим термином «простатит», хотя на самом деле это довольно разнообразная с точки зрения причин развития (инфекционная и неинфекционная) и патогенеза группа воспалительных заболеваний ПЖ, характеризующихся разнообразными жалобами, но при этом объединенных одним общим симптомом – постоянной и/или периодической болью в области предстательной железы и/или малого таза с иррадиацией или без таковой в течение не менее чем 3 месяцев подряд [1]. Наиболее распространенная классификация простатитов по системе Chronic Prostatitis Symptom Index Национального института здоровья США (NIH) (СPSI-NIH) представлена в табл. 1 [2].

Медицинская и социальная значимость ХП для мужского здоровья остается крайне высокой: заболевают мужчины преимущественно молодого и среднего возраста, у которых нередко ранее встречались инфекции, передающихся половым путем (ИППП): хламидиоз, генитальный герпес, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз и др.; при этом у них повышается риск нарушений сперматогенеза, сексуальных нарушений и психоэмоциональных расстройств [3]. 

Причины и механизмы развития ХП

Несмотря на 200-летнюю научную историю изучения простатитов, к настоящему времени не сформулирована какая-то одна универсальная теория развития заболевания, что существенно затрудняет проведение его эффективной терапии. Сегодня существует более 50 теорий патогенеза ХП, подробно описанных в литературе [4–6]. Ясно только одно – что любой ХП является затяжным, прогрессирующим и весьма склонным к рецидивам воспалением ткани ПЖ, приводящим со временем к нарушениям практически всех ее функций на фоне существенной перестройки органа на фоне фиброза ПЖ с необратимой потерей функционирующих клеток органа. Основной причиной таких нарушений при хроническом бактериальном простатите (ХБП) является любой попадающий в ПЖ инфекционный агент (чаще всего бактерии, реже – вирусы, грибы, простейшие), вызывающий прогрессирующее и рецидивирующее инфекционное воспаление. 

В случае же с хроническим небактериальным, или абактериальным, простатитом (ХАП), который также называется синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) или простатическим болевым синдромом (ПБС) в зависимости от преимущественной локализации боли, инфекционный агент отсутствует или не выделяется из простатического секрета современными методиками исследования. При этом развивается неинфекционное (асептическое) воспаление с такими же неблагоприятными исходами для ПЖ. В обоих случаях различают предрасполагающие и провоцирующие факторы патогенеза [7]. 

К предрасполагающим факторам относят: сложное анатомическое строение ПЖ, особенности ее кровообращения (перипростатическое венозное сплетение создает условия для венозного застоя, или конгестии), факторы, способствующие бактериальному инфицированию ПЖ (неразборчивые половые связи, ИППП, наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов у партнера), внутрипростатический рефлюкс мочи, конкременты ПЖ, инструментальные вмешательства на уретре и т. д. [7]. 

Провоцирующие факторы включают: венозный застой (стаз, или конгестию) малого таза вследствие геморроя, парапроктита, ожирения и гиподинамии, нерегулярного секса; переохлаждения; иммунодефициты; запоры; нарушения тонуса тазовых мышц; неврологическую тазовую дисфункцию; системные гормональные нарушения и т. д. [7, 8]. 

В этой связи в настоящее время ХП рассматривается как мультифакторное заболевание с позиций междисциплинарного подхода [9, 10].

Клиническая картина ХП обычно проявляется так называемой «простатической триадой»: 

1. Хронической постоянной или рецидивирующей болью в области таза и/или ПЖ (промежности), которая является обязательным клиническим симптомом любого варианта ХП. В ряде случаев боль локализуется атипично в паху с иррадиацией в мошонку, половой член или поясничный отдел позвоночника, что затрудняет клиническую оценку болевого синдрома.
2. Нарушениями мочеиспускания (повелительные позывы к мочеиспусканию, учащение, затруднение и болезненность мочеиспускания).
3. Сексуальными расстройствами (вторичное снижение либидо из-за боли, вторичная транзиторная эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция, болезненный или стертый оргазм, боль после эякуляции). 

Важно помнить, что сам ХП у мужчин может быть связан не только с патологией ПЖ, но и с заболеваниями соседних органов мочеполовой системы (например, мочевого пузыря, уретры, органов мошонки), а также с патологией других органов (например, заболеваниями кишечника, поясничного отдела позвоночника, тазовых костей и т. д.), что крайне важно учитывать при проведении диагностики и дифференциальной диагностики хронических тазовых болевых синдромов у мужчин. 

Лечение ХП должно быть комплексным и строго индивидуальным, поскольку у одного и того же пациента чаще всего выявляется не одна, а несколько причин развития тазово-простатического болевого синдрома [11]. В таблице представлены виды и причины ХП и особенности лечения (табл. 2.). 

В обзоре трех десятков рандомизированных клинических исследований, выполненных с 1998 по 2014 год, авторы обобщили результаты исследований с антибиотиками, α1-адреноблокаторами, противовоспалительными, нейро- и иммуномодуляторами, гормонами, фитотерапевтическими агентами и физиотерапевтическим воздействием и пришли к выводу, что ни один из вариантов лечения при назначении только одной группы препаратов не был полезен для всех пациентов с ХП, поэтому только мультимодальное и индивидуально подобранное лечение является сегодня предпочтительным и эффективным выбором для пациентов с ХП [12]. 

В таблице представлены наиболее применяемые лекарственные препараты при лечении хронического простатита [13, 14] (табл. 3.).

Хочется обратить внимание клиницистов на другую важную проблему, которая традиционно по непонятной причине выпадает из поля зрения врачей-урологов при выборе фармакотерапии ХП.

Хронический простатит: что обычно выпадает из поля зрения врача, или роль иммунной системы и оксидативных нарушений в патогенезе простатического воспаления

Сегодня становятся очевидны ограниченные возможности антимикробной терапии хронического бактериального (инфекционного) простатита (ХБП) в силу продолжающегося роста антибиотикорезистентности. Особую тревогу вызывает быстрое глобальное распространение бактерий с множественной устойчивостью к антибиотикам (также известных как «супербактерии»), вызывающих инфекции, которые не поддаются лечению существующими препаратами [15]. С другой стороны, после удаления возбудителя из ткани ПЖ в ней остаются анатомические повреждения (рубцы, очаги фиброза), что приводит к стойкой утрате функций органа, прогрессированию в нем хронического воспаления и зачастую созданию условий для перерождения нормальных клеток в раковые [16]. 

Помимо борьбы с инфекцией и ее последствиями в ПЖ при ХБП крайне важно создавать условия для заживления и полного восстановления поврежденных тканей. После удаления возбудителя из простатического секрета после курса антибактериального лечения может присутствовать остаточное воспаление в ПЖ, приобретая характер неинфекционного (асептического, или цитокин-опосредованного). В данном случае может увеличиваться выработка цитокинов и свободных радикалов, что приводит к дополнительному повреждению ПЖ. 

При хроническом неинфекционном (абактериальном) простатите (ХАП/СХТБ/ПБС) аналогичные нарушения в ткани ПЖ развиваются первично не в связи с инфекционным агентом, а вследствие исходных нарушений ее метаболизма на фоне дефицита кровоснабжения, нарушений ее гормональной регуляции, мышечного тонуса и иннервации, нарушений местного иммунитета, клеточной гипоксии, клеточного ацидоза. В этой связи именно формирование и прогрессирование цитокинового дисбаланса и оксидативных нарушений в ПЖ являются важными ключевыми звеньями, объединяющими патогенез хронического бактериального и небактериального простатита [17] (рис. 1.). 

Что такое цитокины и какова их роль при ХП?

Цитокины – это общее название класса веществ; другие названия включают лимфокины (цитокины, продуцируемые лимфоцитами), монокины (цитокины, продуцируемые моноцитами), хемокины (цитокины с хемотаксической активностью) и интерлейкины (цитокины, продуцируемые одним лейкоцитом и действующие на другие лейкоциты). В зависимости от характера воздействия на воспалительный процесс цитокины условно подразделяются на регуляторы воспалительных реакций и регуляторы иммунного ответа. В свою очередь первый класс подразделяется на провоспалительные и противовоспалительные цитокины [18]. 

Роль дисбаланса цитокинов и связанных с ним оксидативных нарушений в патогенезе ХП к настоящему времени убедительно продемонстрирована в экспериментальных моделях и в многочисленных клинических исследованиях [19]. Согласно результатам недавнего метаанализа, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкины ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 стали основными четырьмя иммунными медиаторами, уровень которых повышался в большинстве образцов простатического секрета, полученных от пациентов и в лабораторных моделях ХП [20]. В настоящее время имеются убедительные доказательства, подтверждающие роль иммунной системы и цитокинов в патогенезе ХП. Баланс между действием провоспалительных и противовоспалительных цитокинов определяет исход воспалительного процесса. Изучение этой системы позволит глубже проникнуть в этиологию ХП и проложить путь к разработке новых терапевтических подходов для его лечения [21].

 Цитокинотерапия – новый вектор современной эффективной терапии ХП

Наиболее перспективным считается применение особого класса природных цитокинов – антимикробных пептидов (АМП), которые в последние годы вызывают повышенный интерес ученых и врачей. Эти белки с широким спектром высокой антимикробной, противовирусной, противогрибковой и иммуномодулирующей активности в норме вырабатываются в нашем организме для борьбы с любой инфекцией. Неспособность микроорганизмов выработать устойчивость к большинству АМП сделала их уникальным продуктом, который может значительно повлиять на новую эпоху в производстве противомикробных препаратов [22–24]. 

В отличие от классических антибиотиков, АМП проницаемы для микробных мембран, они уменьшают прикрепление бактериальных клеток к субстрату, разрушают архитектуру биопленки и способны действовать на всех этапах жизнедеятельности биопленки, нейтрализуют токсины бактерий и биопленки, а также обладают синергизмом с классическими антибиотиками и собственными противовирусными эффектами [25].

Что такое Суперлимф?

Одним из наиболее изученных и эффективных препаратов АМП для проведения локальной цитокинотерапии в нашей стране является отечественный комплекс Суперлимф, который содержит в своем составе цитокины класса протегринов, считающиеся одними из наиболее мощных АМП [26]. Препарат был разработан в России в 2001 году – сначала был препарат Суперлимф в виде лиофилизата, который успешно и эффективно применялся для лечения любых видов раневых поверхностей, далее появились ректальные и вагинальные свечи. По составу препарат представляет собой естественный комплекс природных АМП (цитокинов) – универсальных стимуляторов иммунной системы с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, трансформирующего фактора роста, секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи [26]. Данный комплекс уже давно занял свое достойное место в арсенале средств комплексного лечения многих заболеваний, включая гинекологические, офтальмологические, ревматологические, урологические (при цистите у женщин) и т. д. [27, 28]. В лечении ХП Суперлимф упоминается незаслуженно редко, что связано с плохой информированностью о нем пациентов и врачей.

Зачем мужчинам назначать Суперлимф?

Имеются убедительные доказательства, подтверждающие роль иммунной системы и цитокинов в патогенезе ХП, поэтому поддержание баланса между действием провоспалительных и противовоспалительных цитокинов является обязательным условием быстрого и полноценного подавления воспалительных реакций и активации восстановления тканей при лечении ХП. С этой целью и используется Суперлимф.

Российские исследования показали, что лечение больных ХБП фторхинолонами III поколения совместно с Суперлимфом (ректальные свечи по 25 ЕД курсом 10 дней) позволяет сократить курс лечения до 2 недель, а также существенно уменьшить уровень провоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-8) и повысить уровень противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов в эякуляте [29]. Применение препарата Суперлимф при ХАП/СХТБ/ПБС эффективно в 72 % случаев. Кроме того, в настоящее время убедительно показано, что снижение концентрации противовоспалительных цитокинов в эякуляте оказывает негативное влияние на его качество – в частности, ИЛ-6 и ИЛ-8 влияют на подвижность сперматозоидов, а высокий уровень ИЛ-10 обнаружен только в эякулятах здоровых мужчин и находится в достоверной положительной связи с подвижностью сперматозоидов [30, 31]. Поэтому включение Суперлимфа в схемы лечения мужского бесплодия на фоне ХП позволяет быстрее подавить компоненты простатического воспаления и улучшить качество и подвижность сперматозоидов [32].

Заключение 

Расширение наших представлений о патогенезе ХП привело к пересмотру многих традиционных аспектов лечения данного заболевания. Роль иммунной системы и ее сигнальных молекул – цитокинов – в норме и при различной патологии представляется одной из самых важных, поскольку иммунологические дисфункции имеют большое значение в патогенезе различных заболеваний, включая воспалительные заболевания предстательной железы. В российской урологической практике уже долгие годы имеется уникальный препарат для проведения локальной цитокинотерапии любых форм хронического простатита – Суперлимф, который за время своего почти 20-летнего клинического применения доказал высокую эффективность в отношении подавления воспаления как ключевого механизма патогенеза ХП, что позволяет рекомендовать его включение в схемы комплексного лечения данного заболевания для повышения его эффективности и улучшения качества жизни мужчин.