Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей | Быков М.В., Быков Д.Ф., Лазарев В.В., Горелов А.В.

Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением ядовитыми грибами, белладонной и атропином, полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, синдромом Гийенна — Барре и др.
    Для подтверждения диагноза необходимо проведение исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Для этого до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) у больного следует взять на анализ кровь (в объеме 10 мл), мочу, промывные воды желудка (рвотные массы), а также исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма.
    При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники; при тяжелой форме — в отделение интенсивной терапии или реанимации (ОРИТ). Транспортировка больных с ботулизмом любой степени тяжести (как в клинику, так и между отделениями) проводится в положении на боку с приподнятым головным концом, что, с одной стороны, предотвращает аспирацию желудочного содержимого, с другой стороны — не позволяет обтурировать дыхательные пути паретическими мягкими тканями ротоглотки.

    Лечение

    Лечение больных ботулизмом должно осуществляться только в условиях стационара. В настоящее время радикальных лекарственных средств, направленных на улучшение состояния больного и уменьшение неврологической симптоматики сразу после начала лечения, не существует. Успех терапевтических мероприятий во многом зависит от быстроты установления диагноза ботулизма. В ОРИТ противоботулинического центра, функционировавшего на базе ДИБ № 5 г. Москвы, эффективно применялись нижеописанные методы лечения.

    Специфическая терапия

    С целью прекращения поступления в организм БТ как можно раньше необходимо вводить ПБС (поливалентные или моновалентные): А, С, Е — в дозе 10000 МЕ, В — в дозе 5000 МЕ, F — в дозе 3000 МЕ внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора, нагретого до 37 °С, 
со скоростью 60–90 капель в мин. Следует учитывать, что ПБС (лошадиная сыворотка) является чужеродным белком и способна вызвать целый комплекс аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. При явлениях аллергической реакции во время введения ПБС вводится преднизолон 50–75 мг болюсно. Противопоказанием к дальнейшему введению ПБС является развитие анафилактического шока. Сыворотки вводятся только однократно. Для лечения заболевания, вызванного неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку.

    Особенности проведения респираторной терапии при ботулизме

    Главным критерием тяжелой формы ботулизма и перевода больного в отделение реанимации является нарушение глотания любой степени выраженности независимо от всех остальных признаков заболевания. Невозможность глотания является показанием к превентивной назотрахеальной интубации трахеи (а не явления ОДН, которая при ботулизме появляется после афагии, к тому же внезапно) — с целью обеспечения каркасности верхних отделов дыхательных путей и профилактики аспирационной пневмонии. Мониторинг: обязательно пульсоксиметрия, желательно капнография.
    Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — малейшие нарушения спонтанного дыхания, дыхательный дискомфорт (чувство нехватки воздуха, затрудненный вдох, одышка, нарастание углекислоты по данным оценки кислотно-щелочного состояния (КЩС)). Особенность больных ботулизмом: им не требуется медикаментозная седация для синхронизации с респиратором. С учетом абсолютной контактности и адекватности пациентов критериями эффективного подбора параметров ИВЛ считаются исчезновение признаков дыхательного дискомфорта и нормализация показателей КЩС.
    Интубацию и последующую переинтубацию (осуществляется каждые 3–5 дней) необходимо проводить через нос, для чего используется свободный носовой ход. Поскольку на ИВЛ больной может находиться длительное время (в тяжелых случаях — даже до 127 дней) [5], необходимо проводить тщательный уход за носовыми ходами, стараться избегать установки через них постоянного желудочного зонда (при необходимости зонд ставится через рот). Важно беречь носовые ходы для переинтубаций, проводить тщательную и деликатную санацию, орошение слизистых носовых ходов антисептиками (октенидина дигидрохлорид + феноксиэтанол, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний и др.) для профилактики синуситов.
    Технически переинтубацию можно проводить следующим образом. Старую интубационную трубку (ИТ) подтягивают, оставляя над голосовыми связками, но не вытаскивая, продолжают ИВЛ, далее подсоединяют шланги респиратора к новой ИТ, проводят ее за голосовые связки и только после этого удаляют старую ИТ. Как показала наша практика, такая тактика позволяет избежать трудной интубации, связанной с возможным кровотечением из мест пролежней на слизистой носоглотки после удаления старой ИТ. Следует помнить, что вентилируется пациент, как правило, с исходно здоровыми легкими. Продолжительность ИВЛ у детей с ботулизмом в большинстве случаев составляет 8–12 сут, поэтому важной задачей является уберечь пациента от ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Обычно на всем протяжении ИВЛ используется FiO₂ (концентрация кислорода во вдыхаемой смеси) не более 23–25% и с дыхательным объемом 6–7 мл/кг. Необходимо соблюдение асептики при санации трахеобронхиального дерева, использование антибактериальных фильтров. Для профилактики гипостатической пневмонии каждые 3–4 ч меняется положение тела, используется прон-позиция (на животе), для улучшения отхождения мокроты в течение 3–4 мин полезно проводить перкуссионный или вибрационный массаж. Для профилактики подсвязочных постинтубационных стенозов нужно контролировать давление в манжете интубационной трубки — оно не должно превышать 25 см вод. ст. 
Если такой возможности нет, то с целью предупреждения развития пролежней и восстановления, возможно, нарушенного кровотока в зоне нахождения манжеты ИТ в положении на боку после санации ротоглотки следует на 15–20 мин 3–4 раза в сутки спускать манжету ИТ, предварительно повысив положительное давление в конце выдоха до 5–6 см вод. ст. для профилактики пассивного затекания слизистого содержимого из ротоглотки и надманжеточного пространства [6–8].

    Антибактериальная терапия

    С учетом гипотетической возможности продукции БТ in vivo обязательным является назначение антибиотиков, среди которых наиболее эффективным считается левомицетин; при сохраненном пассаже по ЖКТ его назначают внутрь по 0,5 по 3–4 р./сут в течение 7–10 сут. При нарушении функции ЖКТ необходимо введение внутримышечно левомицетина сукцината по 0,5–1 г 3 р./сут (в зависимости от возраста и массы тела). Антибиотик широкого спектра назначают с 1-го дня ИВЛ, т. к. исходно может быть токсическая пневмония.

    Патогенетическая терапия и уход

    Для ботулизма характерны тяжелые парезы ЖКТ, как правило, в течение первых 3–5 сут. Для удаления и нейтрализации невсосавшегося токсина необходимы промывание желудка 5% раствором NaHCO3, а также ежедневные высокие щелочные клизмы. Важны полноценное парентеральное питание и витаминотерапия с конца 1-х сут. При наличии минимальной моторики ЖКТ, которая должна контролироваться не только аускультативно, но и с помощью УЗИ, показаны проведение сеанса кишечного лаважа, назначение сорбента, слабительного (лактулозы), обладающего пребиотическими свойствами, т. к. неизбежный парез кишечника в течение 4–7 сут приводит к угрозе транслокации микроорганизмов из кишечника в кровоток и развития вторичных инфекционных осложнений. Энтеральное питание через желудочный зонд необходимо начинать немедленно после исчезновения признаков пареза ЖКТ и застоя в желудке в постепенно нарастающем объеме, параллельно уменьшая объем и калораж парентерального питания.
    Проведение ЭКГ в 1-е сут и далее с 7-х сут через день необходимо как для диагностики поздних поражений миокарда БТ, так и для выявления сывороточной болезни вследствие введения ПБС. Миокардит возникает, как показывает практика нашего отделения, на 7–12 сут.
    На наш взгляд, особое внимание следует уделять физической и психологической реабилитации больных ботулизмом. Известно, что правильный уход не только облегчает физическое и моральное состояние пациента, но и способствует быстрейшему выздоровлению, восстановлению сил и работоспособности. Очень важно сразу установить контакт с больным и его родственниками, настроить их на совместную упорную работу. Как правило, дети, попадавшие в наш противоботулинический центр, были в возрасте от 6 до 16 лет, поэтому между медперсоналом ОРИТ и пациентом всегда была возможность установления тесного психологического контакта. Помогали этому посещение и присутствие родственников ребенка. Чрезвычайно важно с первых суток настраивать ребенка и родственников на активную работу, целями которой являются ранняя активизация и скорейшее восстановление утраченных жизненно важных функций. Одно из основных требований: «Ты не должен лежать пластом» [9, 10].
    На рисунках 1 и 2 представлена пациентка 13 лет на различных этапах интенсивной терапии. Девочка поступила в наше отделение в тяжелом состоянии, в течение 7 сут находилась на ИВЛ, но, несмотря на такую ситуацию, медперсонал стимулировал ее к выполнению доступных физических нагрузок различными методами, в частности, с привлечением специальной доски, на которой девочка могла писать свои пожелания и жалобы — сначала пальцем, затем, по мере улучшения состояния, ручкой. 


    Работа по отлучению больного от ИВЛ начинается сразу после прекращения прогрессирования неврологической симптоматики. В связи с этим целесообразно с 1-го дня проводить ИВЛ в режиме SIMV (синхронизированная перемежающаяся механическая вентиляция легких), с ежедневными попытками снижения количества принудительных циклов под контролем КЩС и газового состава крови с последующим переходом на PSV (поддержка давлением). Экстубация при условии адекватного дыхания и полного восстановления глотания жидкости должна осуществляться на протяжении не менее 24 ч.
    Еще один важный параметр — восстановление способности глотания. Так как функция мышц глотки восстанавливается несимметрично, врачу необходимо обращать внимание на то, в какую сторону отклоняется язычок (uvula), и учить больного глотать той половиной, где начинается восстановление. По мере восстановления способности к самостоятельному глотанию жидкости пациентам следует проводить тренировку акта глотания, начиная с нескольких глотков сладкого чая или минеральной воды через соломинку или тонкий зонд, постепенно увеличивая дозу выпиваемой жидкости и питательной смеси с параллельным уменьшением объема питания, вводимого через зонд. В последующем консистенция пищи становится более грубой. Обязательно постепенное — вначале пассивное, а далее активное — увеличение двигательной активности в конечностях, что улучшает не только микроциркуляцию и трофику тканей, но и газообмен в целом. В течение дня больной, выполняя возможную для него работу, должен уставать. Ночью, даже если больной находится на вспомогательных режимах вентиляции легких или на самостоятельном дыхании, должен осуществляться полный мониторинг жизненно важных функций с установлением соответствующих порогов тревог монитора [10].
    Прогноз при ботулизме всегда серьезный, во многом обусловленный своевременностью оказания помощи и профилактики осложнений. Даже при тяжелых формах ботулизма наиболее раннее обращение за медицинской помощью способствует более быстрому регрессу неврологической симптоматики и расстройств пассажа по ЖКТ, которые имеют обратимый характер. Летальность в России за период с 1993 по 2004 г. составляла 6,5–10,6%, в Московском противоботулиническом центре за этот же период — 1,5–8,3%.
    Пациенты, перенесшие тяжелую форму ботулизма с использованием в комплексной терапии ИВЛ, нуждаются в последующем диспансерном наблюдении и реабилитационной терапии в течение 6 мес.

    Заключение

    Как и при многих неотложных ситуациях, в практике интенсивной терапии при лечении тяжелых форм ботулизма важны быстрые и патогенетически обоснованные лечебные мероприятия на этапе поступления и транспортировки больных в отделение реанимации. Их своевременность и правильность выполнения во многом обусловливают дальнейшее течение заболевания. Тщательный уход, асептика, создание и поддержание доброжелательной атмосферы (в т. ч. совместно с родственниками пациента), его постоянный настрой на упорную работу и скорейшее выздоровление позволяют в более короткие сроки восстанавливать жизненно важные функции и предотвращать многие осложнения, сопряженные с длительным пребыванием на ИВЛ и в палате ОРИТ.