Вариабельность сердечного ритма у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Е.А. Рябова,
ФГБУ ЕГО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», медицинский факультет, г. Саранск

Изучены показатели вариабельности сердечного ритма, полученные при анализе данных холтеровского мониторирования ЭКГ у 57 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, проведена оценка корреляции этих показателей с возрастом и полом пациентов и наличием изменений слизистой оболочки пищевода и наличием нарушений ритма сердца.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушения ритма сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность сердечного ритма.

Актуальность

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) является одним из наиболее информационных методов количественной оценки состояния симпатического и парасимпатического тонуса, который позволяет судить о состоянии механизмов регуляции физиологических функций в организме человека, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции сердца, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы [1, 2].

Активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы является результатом многоуровневой интегративной системы регуляции кровообращения, изменяющей во времени свои параметры для достижения оптимального приспособительного ответа, который отражает адаптационную регуляцию целого организма [3, 4, 5]. Изменения вегетативного гомеостаза, ведущие к нарушению регуляции функций органов и систем, способствуют изменению уровня обмена веществ и энергии в организме и являются важным патогенетическим звеном многих хронических заболеваний, в том числе, заболеваний органов пищеварения. Отклонения в регулирующих системах и динамика вегетативных показателей являются наиболее ранними прогностическими признаками патологического процесса [4, 5, б].

Среди заболеваний органов пищеварения наиболее распространенным является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). ГЭРБ является многофакторным заболеванием со сложным патогенезом [7]. Преобладание одного или нескольких патогенетических факторов обусловливает широкое разнообразие клинико-морфологических вариантов этой нозологической формы. В клинической картине выделяют: пищеводные (типичные) и внепищеводные симптомы, в том числе и кардиальные проявления (боль за грудиной, нарушение ритма) [8. 9,10,11].

В отечественной литературе сведения об особенностях хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы, у больных ГЭРБ в частности, остаются немногочисленны и недостаточно изучены. Приводятся данные, что близость расположения с сердцем, общность иннервации при моторно-эвакуаторных нарушениях желудка и пищевода способны по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемическую болезнь сердца (ИБС). Патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить и к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему [12]. Таким образом, изучение ВСР у больных ГЭРБ представляется весьма актуальным.

Цель данного исследования — оценка временных показателей вариабельности ритма сердца у больных ГЭРБ в зависимости от пола, возраста и состояния слизистой оболочки пищевода.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 57 больных ГЭРБ, из них 26 мужчин и 31 женщина. Средний возраст пациентов 51,4±8,6 лет.

Критерии включения в исследование: эндоскопически негативная и позитивная ГЭРБ.

Критерии исключения: клинически манифестные формы ИБС, воспалительные заболевания миокарда, первичные и вторичные миокардиодистрофии, пороки сердца, артериальная гипертензия, злокачественные новообразования любой локализации, обострение сопутствующих хронических заболеваний, в том числе органов пищеварения.

В качестве методов диагностики ГЭРБ использовали клинико-анамнестические данные, ЭФГДС с использованием эндоскопов «Olympus». Одновременное суточное мониторирование внутрипищеводного рН и ЭКГ осуществляли с помощью прибора «Гастрокардиомонитор» («Исток-система», Фрязино), оснащенного функцией оценки ВСР [8, 9,10].

При оценке показателей ВСР использовались рекомендации Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996 г.), где описаны стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование ВСР [4]. В исследовании использовали следующие «рекомендованные» параметры анализа ВСР на длительном промежутке времени:

• циркадный индекс (ЦИ);
• NN — ряд нормальных RR интервалов с исключением экстрасистол;
• pNN50 — количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс;
• SDNN — стандартное отклонение NN интервалов;
• MeanRR — среднеарифметическое интервалов RR;
• rMSSD — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN (нормальных интервалов RR);
• мода (Мо) — соответствует количеству RR-интервалов, которые встречаются наиболее часто;
• амплитуда моды (АМо) -доля интервалов, которые соответствуют значению моды.

Для оценки степени адаптации сердечно-сосудистой системы к различным факторам и степени регуляции данных процессов использовали дополнительные параметры; индекс вегетативного равновесия (ИВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН) и вегетативный показатель ритма (ВПР).

Результаты обрабатывались с применением параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием стандартных пакетов программного обеспечения «Excel MS Office-2003» и «Statistics 6.1 for Windows». Данные представлены как M±m (среднее ± стандартное отклонение).

Результаты и их обсуждение

Среди пациентов с ГЭРБ типичные клинические проявления отмечались у 49 человек (84,7%), атипичные — 8 человек (15,3%). По данным исследования, эзофагит выявлен у 9 пациентов (15,3%), причем катаральный эзофагит диагностирован у 7 (11,9%) больных, эрозивный — у 2 (3,4%).

Средние величины показателей у больных ГЭРБ, характеризующих вариабельность сердечного ритма в зависимости от пола, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели ВСР у больных ГЭРБ в зависимости от пола

Исследованиями ряда авторов, посвященными оценке прогностической значимости ВСР, показано, что снижение показателей ВСР наблюдается у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, имеющих сердечную недостаточность, у больных артериальной гипертензией и значимо связано с последующими аритмическими событиями [2,16, 18]. Согласно полученным данным, среднестатистические значения изученных показателей ВСР у больных ГЭРБ, как у женщин, так и у мужчин, находились в пределах условно нормальных значений [1,2].

В то же время, из таблицы 1 видно, что у женщин средняя и ночная частота сердечных сокращений была выше, чем у мужчин, что может быть связано с преобладанием у женщин роли симпатической нервной системы над парасимпатической в регуляции деятельности сердца. У женщин, страдающих ГЭРБ (таблица 1), выше на 5,4% (р=0,01), чем у мужчин был MeanRR, (таблица 1), что может указывать на относительно более высокий риск развития у них впоследствии нарушений сердечного ритма [5,6]. Достоверно выше у женщин были также средние значения ПАПР и ИН на 15,2% (р=0,04) и 24,0% (р=0,04) соответственно, что свидетельствовало о большем влиянии на синусовый узел симпатического отдела вегетативной нервной системы и ЦНС. В большей степени изменения этих показателей были в возрастных группах от 40 — 49 лет и 50 — 59 лет, что может быть связано с особенностями организма в периоды физиологических перестроек у женщин данного возраста [18].

В ряде работ [19] описана обратная зависимость временных показателей ВСР от возраста обследуемых. Имеются данные о том, что у практически здоровых лиц, не имеющих сердечно-сосудистой патологии, по мере увеличения возраста имеет место последовательное снижение временных показателей ВСР [20]. Наши данные, полученные у больных ГЭРБ, также указывали на корреляцию отдельных показателей ВСР и возраста. С возрастом у больных ГЭРБ достоверно снижались значения показателей SDNN (r=-0,26, р=0,01, к. Фишера =0,27), rMSSD (r=-0,25, р=0,01, к. Фишера =0,26), pNN50 (г=-0,3б, р=0,00, к. Фишера =0,38), что свидетельствовало о увеличении ригидности сердечного ритма (рис. 1).

Рис. 1. Показатели ВСР у больных ГЭРБ в зависимости от возраста

В то же время выявленная положительная корреляционная связь возраста с величиной показателя активности процессов регуляции (г=0,23, р=0,02, к. Фишера =0,23), а также с индексом напряжения (г=-0,27, р=0,01, к. Фишера=0,28) (рис. 2) свидетельствовала о повышении напряжения нервной системы в регуляции сердечной деятельности, низком уровне механизмов адаптации и низкой стрессоустойчивости больных старших возрастных групп.

Рис. 2. Показатели ВСР у больных ГЭРБ в зависимости от возраста

По данным проведенного нами исследования, морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, выявленные у 15,3% больных ГЭР, влияли на значения показателей ВСР (таблица 2).

Таблица 2. Показатели ВСР у больных ГЭРБ в зависимости от наличия эзофагита

Как видно из таблицы 2, наличие эзофагита у больных ГЭРБ сопровождается достоверным снижением значения показателей ВСР (SDNN, rMSSD, pNN50) по сравнению с больными без изменения слизистой оболочки пищевода, т. е. сердечный ритм у больных ГЭРБ с эзофагитом обладает большей ригидностью.

Во время суточного мониторирования ЭКГ у 17 (29,8%) больных ГЭРБ обнаружены различные нарушения ритма. У 1 больного (1,8%) наблюдался короткий эпизод наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Одиночные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы в количестве более 1000 в сутки выявлены у 2 (3,5%) и 11 (19,3%) пациентов соответственно, их сочетание — у 3 (5,3%) больных ГЭРБ. Следует отметить, что жалобы на перебои в работе сердца или приступы сердцебиения больные ГЭРБ не предъявляли. Таким образом, у пациентов с ГЭРБ имеется достаточно высокий процент (29,8%) клинически неманифестных нарушений ритма сердца.

В ходе статистического анализа была выявлена зависимость частоты возникновения нарушений ритма сердца от состояния слизистой оболочки пищевода. Относительный риск возникновения нарушений сердечного ритма у больных ГЭРБ с эзофагитом составил 0,83, а у больных без эзофагита — 0,80 (OR = 1,04). На основании полученных данных можно сделать вывод, что изменения слизистой оболочки пищевода увеличивают вероятность возникновения аритмий у больных ГЭРБ. Причины, по которым ВСР у данных больных снижена, в настоящее время недостаточно изучены. С учетом наших данных можно предположить, что у больных ГЭРБ формируется относительное преобладание симпатического компонента над парасимпатическим, результатом чего может быть появление аритмий. Данное предположение подтверждается результатами ранее проведенных исследований ВСР у больных с различными наджелудочковыми нарушениями ритма сердца. Авторы данной работы [21] пришли к выводу, что вагусное влияние обеспечивает антиаритмическую защиту предсердий, в то время как симпатическое провоцирует их электрическую нестабильность.

Выводы

Среднестатистические значения изученных показателей ВСР у больных ГЭРБ, не выходят за пределы условно нормальных значений.

Среди больных ГЭРБ у женщин, по сравнению с мужчинами имеется более высокий риск развития аритмий, а также большее влияние на синусовый узел симпатического отдела вегетативной нервной системы и больший вклад ЦНС в регуляцию сердечной деятельности.

С возрастом у больных ГЭРБ достоверно снижаются значения показателей SDNN, rMSSD, pNN50, что свидетельствует о большей ригидности сердечного ритма. Корреляционная зависимость ПАПР и ИН от возраста больных ГЭРБ свидетельствуют о повышении напряжения нервной системы в регуляции сердечной деятельности, низком уровне механизмов адаптации и низкой стрессоустойчивости больных ГЭРБ в старших возрастных группах.

Наличие эндоскопически позитивного варианта ГЭРБ сопровождается более выраженными изменениями показателей ВСР с более высоким риском возникновения нарушений ритма сердца.

Таким образом, результаты проведенного исследования способствуют углублению существующих представлений об особенностях нейрогуморальной и гуморально-метаболической регуляции у больных ГЭРБ, а также о закономерностях изменений у них функционального состояния организма и открывают новые возможности для изучения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения функционирования всего организма в целом и отдельных его систем у больных ГЭРБ.

Литература.

1. Измеров Н.Ф. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. («Стратегия 2020») и сохранение здоровья работающего населения России // Медицина труда и промышленная экология. 2012. № 3. С. 1-9.

2. Мышкина Л.В., Шкатова Е.Ю. Прогнозирование заболеваемости язвенной болезнью населения Кировской области // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2010. № 1. С. 32-36.

3. Suhrcke M., Rocco L, McKee M. et al. Economic Consequences of Noncommunicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen // European Observatory on Healh Systems and Policies. 2007,

4. О состоянии профессиональной заболеваемости в РФ в 2010 г. // Информационный сборник статистических и аналитических материалов «федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора. 2009.

5. Чеботарёв А.Г., Прохоров В.А. Современные условия труда и профессиональная заболеваемость металлургов // Медицина труда и промышленная экология. 2012. № 6. С. 1-7.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru