Терапия посткоммоционного синдрома

О. С. Левин, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Б. Слизкова
ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва

Посткоммоционный синдром (ПКС) — состояние, которое возникает после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и проявляется разнообразными субъективными ощущениями без каких-либо объективных расстройств. После легкой ЧМТ чаще, чем после тяжелой, у пациента возникают головные боли, головокружение, нарушения внимания и памяти, депрессия, апатия, тревожные состояния. Функциональное состояние интегративных систем мозга восстанавливается в течение нескольких месяцев, что приводит к полному регрессу симптомов и восстановлению работоспособности у большинства больных [5]. Однако у части пациентов проявления ПКС сохраняются длительное время после травмы. По данным разных авторов, через 6 месяцев после легкой ЧМТ симптомы ПКС отмечаются у 15–30% лиц [2, 9].

В соответствии с современными представлениями ПКС — результат сложного взаимодействия органических изменений в головном мозге, чаще всего обусловленных легким диффузным аксональным повреждением, и социально-психологических факторов. Традиционное мнение об отсутствии какого-либо морфологического субстрата при сотрясении головного мозга как самой легкой форме ЧМТ и невротической природе посттравматических нарушений подверглось в последние годы пересмотру. Выяснилось, что даже после легкой ЧМТ в мозге длительное время сохраняются микроструктурные и функциональные изменения, которые можно выявить с помощью методов функциональной нейровизуализации, количественной электроэнцефалографии, развернутого нейропсихологического исследования [6, 7]. Эти изменения главным образом отражают дисфункцию интегративных структур лобной и височной долей и регрессируют в течение нескольких месяцев [5].

На темп восстановления влияют исходная тяжесть травмы, отражающаяся, например, в длительности потери сознания и посттравматической амнезии, возраст, повторность травмы. В зависимости от возраста и исходной тяжести травмы полного восстановления мозговых функций можно ожидать в широком временном диапазоне от 1–2 недель до 6–9 месяцев [2, 7, 13].

Оптимальное ведение пациентов с ПКС остается предметом дискуссий. С одной стороны, подчеркивается важность своевременной эффективной коррекции основных симптомов ПКС: когнитивных, аффективных, вегетативных, с другой — нужно избегать назначения средств, обладающих чрезмерным седативным действием, замедляющих процессы восстановления, в частности когнитивных функций. На сегодняшний день не существует ни одного препарата, чья эффективность при ПКС была бы доказана в контролируемых исследованиях.

В связи с этим представляется перспективным исследование эффективности при ПКС комбинированного препарата Беллатаминал, содержащего в 1 таблетке 0,1 мг суммы алкалоидов красавки, 20 мг фенобарбитала и 0,3 мг эрготамина тартрата [3].

В ряде исследований было показано, что Беллатаминал и аналогичные ему препараты (Беллоид, Белласпон) оказывают легкий седативный, вегетостабилизирующий, спазмолитический эффекты, что предопределяется ГАМКергическим действием (фенобарбитал), холинолитическим действием (алколоиды красавки) и адреномиметическим действием (эрготамин).

Беллатаминал и его аналоги в течение десятилетий применяется при неврозах, климактерическом синдроме, вегетативной дистонии, инсомнии, мигрени, нейродермите и т. д. Тем не менее, несмотря на многолетний опыт успешного применения Беллатаминала, доказательная база для его использования остается слабой в виду отсутствия контролируемых исследований. Исходя из механизма действия Беллатаминала и опыта его клинического применения можно предполагать, что препарат может быть эффективен у пациентов с ПКС, уменьшая его клинические проявления, особенно вегетативные и аффективные, и в то же время будучи лишен чрезмерного седативного действия, что могло бы замедлить восстановление интегративных. Вместе с тем эффективность и безопасность Беллатаминала при черепно-мозговой травме остается плохо изученной. В связи с этим нами проведено открытое сравнительное исследование Беллатаминала у больных с ПКС, перенесших легкую черепно-мозговую травму не более 3 месяцев назад.

Цель исследования. Оценка эффективности Беллатаминала у больных с ПКС. Основными задачами при этом являлись оценка влияния Беллатаминала на выраженность психовегетативных, аффективных и когнитивных нарушений у больных с ПКС, качество жизни больных, а также оценка безопасности препарата у данной категории больных.

Материалы и методы

В исследование были включены 50 больных (23 мужчины, 27 женщин) с ПКС после легкой закрытой ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени) давностью от 1 до 3 месяцев. Средний возраст пациентов составил 36,4 ± 9,2 года.

Диагноз ПКС ставился в соответствии с критериями МКБ-10. Критериями исключения являлись признаки посттравматической энцефалопатии вследствие ранее перенесенных черепно-мозговых травм, злоупотребление алкоголем, наличие сопутствующих соматических, неврологических и психических заболеваний, способных повлиять на оценку эффективности Беллатаминала, а также прием психофармакологических или иных лекарственных средств, способных повлиять на оценку эффективности Беллатаминала.

Пациенты были разделены на две группы: в первой (основной) группе (n = 30) пациентам был назначен Беллатаминал по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение месяца. Контрольную группу (группу сравнения) составили 20 пациентов. Больные как в основной, так и в контрольной группах принимали пирацетам в дозе 1200 мг/сут. Необходимость приема пирацетама определялась недостаточной этичностью оставления пациентов с недавней легкой ЧМТ без лечения и необходимостью стандартизации лечения. Применение других психофармакологических, вегетотропных и ноотропных средств не допускалось.

Оценка выраженности субъективных симптомов, когнитивных, аффективных и психовегетативных нарушений проводилась до начала лечения и через 1 месяц лечения. Для первичной оценки эффективности Беллатаминала у пациентов с ПКС применялись шкала посткоммоционных симптомов Lovel и соавт. [14] и шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale — CGI).

Шкала посткоммоционных симптомов предусматривала оценку выраженности 20 наиболее частых симптомов (головная боль, тошнота, рвота, дневная сонливость, онемение и парестезии, головокружение, нарушение равновесия, гиперсомния, повышенная чувствительность к свету и шуму, ощущение заторможенности, упадок сил, ослабление концентрации внимания, памяти, нарушение засыпания, эмоциональная лабильность, раздражительность, печальное настроение, раздражение, нервозность) по 7-балльному принципу (от 0 до 6 баллов). Шкала общего клинического впечатления пре­дусматривала 5 градаций: (0) ухудшение, (1) отсутствие динамики, (2) умеренное улучшение, (3) выраженное улучшение, (4) полный регресс симптомов.

Одновременно проводились:

• оценка когнитивных нарушений (с помощью теста «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых [4] и теста Рея–Остеррита [11]);
• оценка вегетативных симптомов (с помощью модифицированного варианта шкалы вегетативных симптомов А. М. Вейна [1]);
• оценка аффективных нарушений (шкала тревожности Спилбергера [15] и шкала депрессии Бека [8]);
• оценка качества жизни больных, связанного со здоровьем (с помощью визуальной аналоговой части шкалы EQ-5D [10, 12]).

Модифицированный вариант шкалы вегетативных нарушений предполагал рейтинговую оценку врачом 10 показателей (вазомоторные нарушения, нарушение потоотделения, нарушение терморегуляции, кардиоваскулярная лабильность, гипервентиляционный синдром, дисфункция желудочно-кишечного тракта, нарушения мочеиспускания, сексуальная дисфункция, вегетативные кризы, липотимические состояния и обмороки) по частоте (выделены три градации: редко (не чаще 1 раза в неделю), часто (несколько раз в неделю), очень часто (ежедневно или постоянно)) и по тяжести (легкие, умеренные, выраженные). Заключительная оценка определялась умножением частоты данного синдрома на его интенсивность.

Основными конечными точками являлись: 1) уменьшение оценки по шкале посткоммоционных симптомов через 1 месяц по сравнению с контрольной группой, 2) более высокая оценка по шкале клинического впечатления по сравнению с контрольной группой. Дополнительными конечными точками были более выраженное снижение оценки по шкале вегетативных симптомов, более высокая оценка по шкале качества жизни по сравнению с контрольной группой, а также отсутствие негативного влияния на когнитивные функции (по данным нейропсихологического тестирования) по сравнению с контрольной группой.

Оценка переносимости препарата определялась на основании субъективных ощущений больного и включала следующие градации: хорошая, удовлетворительная, плохая. Статистическая обработка проводилась с использованием дискриптивных методов. Оценка изменений показателей от исходного уровня и сравнение с контрольной группой проводилась с помощью t-теста.

Результаты и обсуждение

Исследование завершили 28 пациентов первой группы и 17 пациентов группы сравнения, которые и были включены в статистический анализ. Причины выбывания не были связаны с исследуемым препаратом или вызываемыми им нежелательными явлениями.

По шкале посткоммоционных симптомов к концу 1-го месяца отмечено статистически достоверное снижение общей оценки и оценки большинства симптомов по отношению к исходному уровню (табл. 1). Хотя к концу исследования достоверного различия между основной группой и группой сравнения по суммарной оценке выявить не удалось, больные, принимавшие Белламинал, имели достоверно более низкие показатели головной боли, тошноты, головокружения, эмоциональной лабильности и раздражительности. Только в группе больных, принимавших Беллатаминал, отмечена статистически достоверная положительная динамика головокружения, чувствительности к свету, эмоциональной лабильности и раздражительности.

По шкале общего клинического впечатления ухудшение отмечено у 1 пациента (4%) основной группы и 1 пациента (6%) группы сравнения, отсутствие динамики — у 7 пациентов основной группы (25%) и 5 пациентов группы сравнения (33%), умеренное улучшение — у 10 пациентов (35%) основной группы и 8 пациентов группы сравнения (44%), выраженное улучшение — у 5 пациентов основной группы (18%) и 2 пациентов группы сравнения (11%), полный регресс симптомов у 5 пациентов основной группы (18%) и 1 пациента группы сравнения (6%) (табл. 2).

Таким образом, в группе пациентов, принимавших Беллатаминал, чаще отмечалось улучшение, чем в группе сравнения (p < 0,05), при этом выраженное улучшение и полный регресс симптомов на фоне приема Беллатаминала в сумме отмечались в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (36% vs 17%, p < 0,01).

В обеих группах к концу месяца наблюдения отмечено закономерное уменьшение частоты вегетативных нарушений. Суммарная оценка по шкале вегетативных симптомов к концу исследования достоверно снизилась в обеих группах (табл. 3). Однако только на фоне применения Беллатаминала по сравнению с контрольной группой отмечена более быстрая нормализация дисфункции серечно-сосудистой системы, выражающаяся в большей стабильности артериального давления и пульса, снижении частоты липотимических состояний, а также нормализации состояния желудочно-кишечного тракта.

Изучение состояния аффективных нарушений показало, что если оптимальная конверсия депрессивной симптоматики составляет 25 баллов и более, аффективный статус не претерпевает существенных изменений (табл. 4). На фоне приема Беллатаминала по сравнению с контрольной группой отмечены более значительное ослабление тревожности и тенденция к более высокому качеству жизни.

В течение исследования в обеих группах отмечена закономерная тенденция к нормализации внимания и памяти (табл. 5). Достоверного различия в темпах восстановления когнитивных функций между группами не отмечено. Таким образом, применение Беллатаминала не оказывает негативного влияния на состояние когнитивных функций, чего можно было ожидать, исходя из присутствия в составе препарата Беллатаминал фенобарбитала.

Таким образом, в результате исследования показана эффективность Беллатаминала при ПКС как по первичным, так и по ряду дополнительных конечных точек.

Безопасность

В ходе исследования отмечена хорошая переносимость Беллатаминала. Легкие нежелательные явления отмечены только у 7 (23%) больных, принимавших Беллатаминал (у 3 — сухость во рту, у 2 — сонливость, у 2 — головокружение, у 1 — вялость, у 1 — головная боль). В контрольной группе нежелательные явления отмечены у 4 (20%) больных (у 2 — головная боль, у 1 — головокружение, у 1 — вялость, у 1 — нарушение ночного сна). Ни в одном случае нежелательные явления не потребовали отмен препарата.

Заключение

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о хорошем терапевтическом эффекте и хорошей переносимости комплексного препарата Беллатаминал у пациентов с ПКС. Беллатаминал уменьшает выраженность основных клинических симптомов ПКС, ускоряет регресс вегетативных и аффективных симптомов, кроме того, не оказывает негативного влияния на восстановление когнитивных функций. Учитывая основные свойства препарата, Беллатаминал может быть рекомендован к применению в комплексной терапии ПКС.

Литература

1. Вейн А. М. (ред). Вегетативные расстройства. М.: МИА, 2000.
2. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. Т. 1. М.: Антидор, 1998.
3. Левин О. С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. М.: Медпресс-информ, 2009. 356 с.
4. Панасюк А. Ю. Адаптированный вариант методики Д. Векслера. М.: НИИ психиатрии МЗ РФ, 1973. 79 с.
5. Штульман Д. Р., Левин О. С. Легкая черепно-мозговая травма // Неврологический журнал. 1999, № 1, с. 4–8.
6. Allen Е. А. Interventions for postconcussion syndrome // Trauma. 2007; 9: 181–187.
7. Anderson T., Heitger M., Macleod A. D. Concussion and mild head injury // Prac Neurol. 2006, 6: 342–357.
8. Beck A. T. Ward C. H., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression // Arch Gen Psychiat. 1961, № 4, p. 561–571.
9. Bohnen N., Twijnstra A., Jolles J. Persistence of postconcussional symptoms in uncomplicated, mildly head-injured patients: a prospective cohort study // Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol. 1993; 6: 193–200.
10. Brooks R., Rabin R., de Charro F. The measurement and valuation of health status using EQ-5D. Dordrechn: Kluwer Academic Publishers, 2003. 303 p.
11. Corwin J., Bylsma F. W. Commentary on Rey and Osterreith // The Clinical Neuropsychologist. 1993, v. 7, p. 15–21.
12. EuroQoL Group. EuroQoL: a new facility for the measurement of health-related qulity of life // Health Policy. 1990, v. 16, p. 199–208.
13. Iverson G. L. Outcome from mild traumatic brain injury // Current Opinion Psychiatry. 2005, 18: 301–317.
14. Lovell M. R., Iverson G. L., Collins M. W. et al. Measurement of symptoms following sports-related concussion: reliability and normative data for the post-concussion scale // Appl Neuropsychol. 2006; 13 (3): 166–174.
15. Spielberger C. D. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). PaloAlto, CA: Consulting Psychologists Press, 1983.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач