Суставной синдром в клинической практике | Ахунова Р.Р., Ахунова Г.Р.

Введение

Суставной синдром — клинический симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, утренней скованностью, дефигурацией и деформацией суставов, ограничением их подвижности, патологическими изменениями тканей, окружающих сустав [1, 2].

Важнейшими компонентами диагностики заболевания, лежащего в основе имеющегося у пациента суставного синдрома, является правильно собранный анамнез, общий осмотр, обследование костно-мышечной системы, органов сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, а также проведение комплекса лабораторных исследований и лучевых методов визуализации [3, 4].

Цель данной статьи — помочь практикующему врачу в диагностике заболевания суставов, лежащего в основе имеющегося у пациента суставного синдрома, на более ранней стадии его развития. Своевременная, грамотная оценка суставного синдрома способствует правильному формированию программы лабораторных и инструментальных методов исследования для пациентов с целью ранней диагностики ревматического заболевания (РЗ).

Клинические проявления суставного синдрома

Клинические проявления заболевания суставов неспе-цифичны и включают в себя боли, утреннюю скованность, местные признаки воспаления, такие как гиперемия, гипертермия, припухлость, а также болезненность, определяемая при обследовании суставов, изменение формы суставов и ограничение амплитуды движения в суставах [1, 3, 4].

Одним из главных параметров суставного синдрома является болевой синдром. Причиной боли могут быть поражение мышц или периартикулярных тканей (связок, сухожилий, бурс), поражение кожи, сосудов, периферических нервов, поражение сустава. Важным этапом в дифференциальной диагностике боли является определение ее характера. Боль может быть воспалительного или дегенеративного (механического) характера [1, 3, 5, 6].

Боль воспалительного характера свойственна артритам, например ревматоидному артриту (РА), спондилоартритам (СпА). Она постоянная, нередко симметричная, более выражена в покое, больше беспокоит пациентов утром; сочетается с утренней скованностью, длительностью более получаса; уменьшается или проходит к вечеру или после физической нагрузки [6–9]. СпА — группа воспалительных РЗ, подразделяющаяся на периферический (псориатический артрит (ПсА), артрит при язвенном колите и болезни Крона, недифференцированный СпА, реактивный артрит (РеА)) и аксиальный СпА (анкилозирующий спондилит (АС) и аксиальный СпА без рентгенологических признаков АС) [8–13]. Для этой группы заболеваний характерны боль в спине воспалительного характера продолжительностью более 3 мес. и наличие минимум четырех из пяти признаков, таких как постепенное начало, дебют в молодом возрасте (до 40 лет), боль, беспокоящая в раннее утреннее и ночное время, боль в покое и уменьшение ее после физических нагрузок [6, 9, 10, 14–16].

Боль дегенеративного (механического) характера свойственна остеоартриту (ОА). Возникает под влиянием физической нагрузки. В покое уменьшается или не беспокоит. Стихает в течение ночи. Для ОА характерна также кратковременная «стартовая» боль, возникающая при начале движения пациента, после периода отдыха, проходящая через 15–20 мин от начала движения [6, 17].

Выраженность боли в суставах оценивается при помощи 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для этого просят пациента отметить выраженность боли на ВАШ, где оценка 0 означает отсутствие боли, 10 — нестерпимую боль [3, 4].

Еще одним важным параметром суставного синдрома является болезненность — типичный признак воспаления. Возникает в ответ на пальпацию сустава с силой примерно 4 кг/см² (до побеления фаланги пальца). Даже при отсутствии явной припухлости болезненность сустава при пальпации говорит о его поражении [3].

Ценным для дифференциальной диагностики суставного синдрома симптомом является синдром утренней скованности — ощущение тугоподвижности в пораженных суставах, требующее их «разработки», особенно утром. Так, симптом утренней скованности в кистях продолжительностью более 30 мин характерен для РА. Обычно он беспокоит в покое, нарастает во вторую половину ночи, к утру, может наблюдаться в различных суставах. Симптом утренней скованности в позвоночнике в виде ощущения «одеревенелости» характерен для СпА [3, 15, 16]. Напротив, пациенты с ОА редко предъявляют жалобы на утреннюю скованность, продолжительность которой может быть не более 30 мин, ее наличие может указывать на РеА у данных пациентов [1, 5, 17].

Большое значение для постановки диагноза имеет локализация патологического процесса и распределение патологических изменений — симметричность. Симметричное одномоментное поражение одинаковых суставных зон справа и слева характерно для РА. Так, у пациента с РА отмечается симметричное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов [3–5, 18]. Асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, сакроилиит, сочетающийся со спондилитом, артрит всех трех суставов одного пальца с «сосискообразным» изменением формы сустава характерен для группы СпА [1, 3, 10–12, 15]. При остро возникшем артрите I плюснефалангового сустава, проявляющемся ярким болевым синдромом и изменением цвета кожи над болезненным суставом, требуется исключение подагры [19].

Важно определить количество пораженных суставов: моноартрит — поражение одного сустава, олигоартрит — двух или трех суставов, полиартрит — более трех суставов [4].

Для ранней стадии артрита характерна дефигурация сустава — обратимое изменение его формы. Оно происходит за счет выпота в полость сустава, утолщения синовиальной оболочки, отечности периартикулярных тканей. Для поздней стадии артрита характерна деформация суставов, проявляющаяся необратимым изменением их формы в связи с произошедшими изменениями в костной ткани, формированием подвывихов и анкилозов [4, 6].

Наиболее часто встречаемые деформации при РА — ульнарная девиация пальцев кисти («плавник моржа»), деформация пальцев по типу «шеи лебедя» и «пуговичной петли» [1, 6, 18]. К деформациям, выявляемым при ОА, относятся узелки Гебердена и Бушара. Еще один типичный для ОА феномен — поражение I плюснефалангового сустава, сопровождаемое формированием плотного утолщения [1, 6, 17].

Большинство пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) страдают от болей в суставах. Чаще поражаются мелкие суставы кистей рук и запястья. У 5–40% больных СКВ изменения суставов кисти подобны изменениям, характерным для РА. Этот феномен носит название «синдром Жакку». У пациентов с СКВ формируется ревматоидноподобная кисть, не сопровождающаяся деструкцией костей, причиной изменений является патология связочного аппарата [1, 6, 20].

Для ПсА как представителя группы СпА характерно несимметричное вовлечение в патологический процесс суставов, поражение дистальных межфаланговых суставов стоп и кистей, трех суставов одного пальца стопы или кисти. Это так называемая сосиско- или редискообразная деформация пальцев, которая возникает у 30–40% пациентов и является прогностически неблагоприятным признаком эрозий [1, 6, 13].

Важно внимательно провести осмотр кожных покровов пациентов с суставным синдромом, так как поражение кожи является одним из важных проявлений некоторых РЗ, сопровождающихся суставным синдромом [5, 6].

Так, установить клинический диагноз ПсА не сложно, если у пациента выявлены кожные псориатические бляшки, поражения ногтей с вдавлениями, напоминающими наперсток (симптом наперстка), продольная и поперечная исчерченность ногтей. Также для ПсА характерно нарушение связи ногтевого ложа и ногтя — онихолизис. Он бывает краевым и центральным — в виде масляных пятен. Иногда псориатические бляшки локализуются в местах, осмотр которых затруднен (например, в волосистой части головы, ягодичных складках, в области пупка). Как сам факт псориаза у пациента, так и существование псориаза у его близких родственников входит в диагностические критерии ПсА [1, 6, 13].

Суставной синдром и поражения кожи

Поражения кожи являются одними из важных проявлений РЗ, сопровождающихся суставным синдромом. Оценка поражения кожных покровов помогает в дифференциальной диагностике суставного синдрома. Поражение кожи — один из главных диагностических признаков системной склеродермии (ССД). У пациентов с ССД отмечается уплотнение кожи кистей, связанное с плотным отеком и индурацией; прогрессирующее ограничение подвижности и формирование контрактур — склеродактилия; уплотнение кожи — склеродермия, вследствие чего лицо становится маскообразным из-за развития плотного отека, индурации и в дальнейшем частичной атрофии тканей; возникновение вокруг рта радиальных складок, уменьшение ротовой апертуры — симптом «кисета»; образование дигитальных рубчиков на коже дистальных фаланг пальцев кистей — так называемый симптом «крысиного укуса». Склеродактилия и склеродермия позволяют поставить диагноз ССД при первой встрече с пациентом [1, 6, 21].

Кожный синдром при СКВ выражается фотосенсибилизацией, эритемой на лице, напоминающей «бабочку», дискоидной сыпью [20].

На разгибательных поверхностях таких суставов, как локтевые, коленные, голеностопные, в области ахиллова сухожилия, на разгибательных поверхностях плюснефаланговых и пястно-фаланговых суставов, в проекции остистых отростков позвонков можно увидеть ревматические узелки, расположенные небольшими группами. Они округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, диаметром от 1 мм до 1 см [22, 23]. На разгибательных поверхностях локтевых суставов, предплечьях, реже — в области мелких суставов кистей и стоп подкожно могут локализоваться ревматоидные узелки. Они округлые, плотные, подкожно расположенные, подвижные, безболезненные, диаметром от 2–3 мм до 2–3 см [18, 23].

Вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек (конъюнктивит, передний увеит, стоматит, цервицит, уретрит, баланит), кожи (кератодермия подошвенной части ладоней и стоп), энтезисов характерно для СпА, в частности для РеА, который ассоциирован с урогенитальной или кишечной инфекцией [11, 12, 23].

При хронической подагре в различных тканях организма откладываются кристаллы моноурата натрия или мочевой кислоты размером от нескольких миллиметров до 1–2 см (тофусы). Наиболее частая их локализация — ушные раковины, локти, пальцы кистей и стоп. У женщин в постменопаузе тофусы могут располагаться в области узелков Гебердена [9, 18].

Следующий важный параметр суставного синдрома — уменьшение объема движений в суставах из-за болей и изменений в структуре опорно-двигательного аппарата. Для артритов характерно ограничение активных и пассивных движений. Для периартритов, неврологической патологии характерно ограничение только активных движений. Отсутствие разницы в объеме активных и пассивных движений может свидетельствовать о костной блокаде. При движениях пациент может слышать «хруст». Этот симптом характерен для ОА и запущенных воспалительных артритов или синдрома гипермобильности суставов [3–6].

Диагностика причин суставного синдрома

При наличии суставного синдрома следует внимательно изучить анамнез пациента. В 70% случаев он позволяет достоверно установить диагноз. Необходимо установить связь заболевания с травмой, инфекциями или другими провоцирующими факторами [1, 3, 5]. Травмы и хронические микротравмы в анамнезе могут свидетельствовать в пользу ОА [1, 17]. Перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, скарлатина) может быть причиной развития острой ревматической лихорадки, в пользу которой будет свидетельствовать наличие суставного синдрома, ревматического кардита, малой хореи и повышения титра стрептококковых антител [22]. Острые суставные боли, причиной которых мог стать прием алкоголя или обильной мясной и жирной пищи накануне, длительный прием диуретиков, свидетельствуют об остром подагрическом приступе. Подагрический приступ может также быть спровоцирован длительной ходьбой, травмой, хирургическими процедурами [19]. При наличии четкой хронологической связи несимметричного артрита преимущественно суставов нижних конечностей, иногда даже сакроилиита, с кишечной или урогенитальной инфекцией необходимо в первую очередь исключить РеА [1, 12].

При артритах необходимо тщательное обследование не только опорно-двигательного аппарата, но и других органов и систем, так как артрит может быть ранним проявлением не только РЗ, но и инфекционных и онкологических заболеваний [3, 5, 23].

Современная лабораторная диагностика — важная часть обследования пациента с возможным РЗ. Однако не существует единственного лабораторного показателя, достаточного для постановки диагноза, определения прогноза заболевания, его стадии и активности. Все результаты следует интерпретировать в соответствии с клинической картиной [5, 23].

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и содержание С-реактивного белка (СРБ) позволяют оценить активность воспаления, тяжесть РЗ [23, 24]. Выявление в сыворотке крови ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) являются диагностическими критериями РА. РФ — чувствительный, но недостаточно специфичный маркер. Для ранней диагностики РА, в том числе для дифференциальной диагностики с другими РЗ, имеет большое значение определение АЦЦП как более высокоспецифичного диагностического маркера [6, 18, 23, 24]. Антинуклеарные антитела (АНА) выявляются у многих пациентов с РЗ, в частности у всех пациентов с СКВ и ССД. Антитела к двуспиральной ДНК — серологический маркер СКВ. Для СпА характерна ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA B27, отрицательный РФ и АНА в сыворотке крови [6, 23, 24]. При ОА возможно умеренное повышение СОЭ и СРБ, что характерно для вторичного синовита, выраженное их повышение требует исключения другой патологии [6, 17, 23, 24].

Из инструментальных методов диагностики заболеваний, лежащих в основе суставного синдрома, наиболее часто выполняются рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов [2, 11, 25, 26].

«Золотым стандартом» диагностики РЗ является рентгенологическое исследование. Однако в дебюте РЗ рентгенография не позволяет увидеть ранние патологические изменения в суставах [24], поэтому в настоящее время передовыми методами ранней диагностики РЗ являются УЗИ и МРТ [26].

Ультразвуковое исследование суставов суставов помогает выявить субклинический синовит, костные эрозии, которых еще не видно при рентгенологическом исследовании, оценить связочный аппарат. УЗИ позволяет визуализировать уменьшение толщины и неровность контуров гиалинового хряща, характерные для дегенеративно-дистрофического процесса; верифицировать синовиальную пролиферацию (значительное утолщение синовиальной оболочки за счет грануляционных разрастаний с формированием крупных ворсин) и гиперваскуляризацию синовиальной оболочки, характерную для воспалительных артритов [27–29]. УЗИ суставов также позволяет выявить сопутствующие для артритов воспалительного генеза синдромы: теносиновит, тендинит, фасциит, полимиозит [27].

Применение МРТ в ревматологии позволяет визуализировать признаки активного воспаления периферических суставов (выпот, синовиальные изменения, отек костного мозга), последующие структурные изменения (поражение суставной поверхности, кортикальные костные эрозии), признаки активного воспаления в области крестцово-подвздошных суставов (отек костного мозга, капсулит, синовит, энтезит) и структурные изменения (субхондральный склероз, костные эрозии, периартикулярные жировые депозиты, костные мостики, анкилозы) в них, воспалительные и поствоспалительные изменения межпозвоночных суставов (признаки активного воспаления, асептического спондилодисцита, атланто-аксиальные/атланто-окципитальные структурные изменения), теносиновиты и энтезиты [30–32]. УЗИ и МРТ обладают сопоставимыми показателями чувствительности в определении активности РЗ. Чувствительность УЗИ в выявлении эрозий невысокая, так как исследовать весь сустав технически невозможно [30, 31].

Заключение

Таким образом, суставной синдром — это клинический симптомокомплекс, включающий любые возможные отклонения со стороны суставов. Грамотная оценка суставного синдрома (характер и локализация боли, утренняя скованность, деформация, ограничение движения и другие параметры) способствует правильному формированию программы лабораторных и инструментальных методов исследования для пациентов, позволяет заподозрить РЗ на более ранней стадии его развития и своевременно направить пациентов на консультацию к ревматологу. Свое-временная диагностика РЗ и раннее назначение базисной терапии врачом-ревматологом пациентам с суставным синдромом позволяет улучшить качество жизни и прогноз РЗ у данных пациентов.