Современный взгляд на комплексную терапию дисплазии шейки матки в условиях инфицирования вирусом папилломы человека | Венедиктова М.Г., Саранцев А.Н., Морозова К.В., Оруджова К.Ф.

Введение

Согласно современной статистике распространенность злокачественных заболеваний женской половой сферы неуклонно возрастает. Одним из неблагоприятных факторов для демографической обстановки в стране является ежегодное увеличение числа заболевших в группе пациенток репродуктивного возраста, а одним из распространенных злокачественных заболеваний женской репродуктивной системы — рак шейки матки (РШМ). По данным Международного агентства по изучению рака, в 2009 г. в мире зарегистрировано 555 100 новых случаев РШМ и 309 800 смертей от этой патологии. В России РШМ занимает 6-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин и 3-е место (после рака молочной железы и тела матки) среди опухолей репродуктивной системы [1, 2].

По данным онкореестра, на 2017 г. в России выявлено 17 576 новых случаев заболеваемости РШМ. За 10-летний период наблюдений заболеваемость РШМ увеличилась на 25,8%. В последние годы РШМ занимает лидирующую позицию среди всех злокачественных опухолей у женщин в возрасте от 15 до 39 лет. Учитывая распространенность РШМ в молодом возрасте, перед современной медициной остро стоит вопрос профилактики и раннего выявления данной патологии в целях своевременного лечения и сохранения репродуктивного потенциала. Несмотря на визуальную локализацию, удельный вес больных РШМ II–IV стадий составил 60–75% [1].

В патогенезе развития РШМ ведущим предиктором является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). В 2008 г. Нобелевская премия в области медицины и физиологии была присуждена немецкому ученому Харальду цур Хаузену за установление доминирующей роли ВПЧ в этиологии РШМ [1].

Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров создают благоприятные условия для широкого распространения ВПЧ в популяции. Наиболее уязвимая возрастная группа населения — от 18 до 30 лет [3]. По данным мировой статистики, около 85% женщин в течение жизни инфицируются ВПЧ, при этом на репродуктивный период приходится от 5 до 40% [4]. По данным авторов, к 50 годам 85% женщин инфицированы ВПЧ [3].

Роль ВПЧ в развитии рака шейки матки

ВПЧ относится к наиболее широко распространенным инфекциям, передающимся половым путем. В настоящее время науке известно около 200 типов ВПЧ, из них около 34 являются тропными к эпителию аногенитального тракта, а 15 вызывают развитие заболеваний шейки матки [5].

Типы ВПЧ, относящиеся к группе низкого онкогенного риска, провоцируют развитие доброкачественных изменений эпителия (остроконечных кондилом). Вирусы ВПЧ высокоонкогенного риска ответственны за развитие предраковых изменений и рака аногенитальной области, вульвы, шейки матки. Согласно результатам проведенных исследований по изучению распространенности ВПЧ в России отмечается высокий процент инфицирования женского населения — от 13 до 40%. Наиболее часто встречается ВПЧ 16, 31, 33, 56 и 18 типов [6]. Абсолютное большинство женского населения на протяжении жизни инфицируется ВПЧ. Так, например, до 82% женщин считаются инфицированными уже через 2 года после сексуального дебюта, при этом даже при одном половом партнере заражены около 20% женщин. В Европе ВПЧ выявляется у 60–80% сексуально активных молодых женщин до 30 лет. Инфицированность популяции увеличивается с возрастом, достигая пика в 20–29 лет (40%) и постепенно снижаясь к 50 годам до 5% [1, 6]. ВПЧ 16 типа наиболее распространен среди онкогенных типов. По данным статистики, ВПЧ 16 типа встречается более чем у 20% инфицированных пациенток, тогда как доля ВПЧ 18 типа составляет всего 7%. Наиболее часто ВПЧ 16 и 18 типов выявляется у женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Инфицирование ВПЧ в молодом возрасте чаще носит транзиторный характер, тогда как у пациенток после 50 лет инфекция приобретает латентное течение, что несет бóльшую  угрозу развития молекулярных изменений в клетках эпителия шейки матки [1, 7, 8].

ВПЧ относится к тканеспецифическим вирусам. Попадая в организм, ВПЧ поражает зрелые эпителиоциты поверхностных слоев или незрелые клетки базальных слоев эпителия полового тракта. В отношении развития патологических процессов шейки матки наиболее чувствительной зоной является зона трансформации, где наиболее активно происходят процессы метаплазии и пролиферации [3].

В процессе канцерогенеза ДНК вируса встраивается в геном зараженной клетки, запуская процессы пролиферации. Инкубационный период после попадания вируса в клетку составляет от 3 нед. до нескольких месяцев. Вначале происходит синтез ранних вирусных белков, далее образуются поздние структуры. Синтез тех или иных белков происходит в определенных слоях эпителия. В клетках базального слоя происходит экспрессия генов ранних белков, в базальном и парабазальном слое образуются онкобелки Е6 и Е7, при этом наиболее выражена экспрессия в поверхностных слоях эпителия. В результате связывания Е6 и Е7 с регуляторными белками р53 и pRB происходит блокирование репаративных процессов в клетке и активация синтеза ДНК вируса. В литературе описаны и другие регуляторные гены, участвующие в механизмах малигнизации. После инфицирования ДНК ВПЧ может персистировать в клетках в виде двух форм: в ткани плоских кондилом и эпителиальных дисплазий шейки матки [3]. Развитию злокачественной опухоли предшествуют множество поэтапных процессов, в основе которых лежит мутация генов, отвечающих за деление и дифференцировку клеток. В результате воздействия патогенных онкобелков происходит поломка в 3–5 генах. В клетках, пораженных ВПЧ за счет деградации р53 под действием Е6, происходят процессы протеолиза при участии белка АР (associated protein). Данная особенность характерна для ВПЧ высокоонкогенных типов [1, 2, 9].

Клетки РШМ характеризуются наличием мутаций в проонкогенах, приводящих к супрессии белков и амплификации генома, что делает ДНК клеток уязвимой для РНК-полимеразы. В ходе канцерогенеза немаловажную роль играет и замедление процессов старения клетки. За счет активизации теломеразы онкопротеином Е6 зараженная клетка получает способность к неограниченному бесконтрольному делению [1, 3, 6].

Клинико-морфологическая картина папилломавирусной инфекции

Течение генитальной папилломавирусной инфекции (ПВИ) можно разделить на клиническую, субклиническую и латентную формы. Клиническая форма ПВИ характеризуется четко выраженной картиной поражения эпителия генитального тракта и легко диагностируется при простом визуальном осмотре. К типичным морфологическим проявлениям ПВИ относятся злокачественные новообразования, а также остроконечные и гладкие кондиломы, расположенные в области шейки матки, вагины, вульвы и ануса. Субклиническая ПВИ, как правило, не выявляется при визуальном обследовании, однако соответствующие изменения эпителия обнаруживаются посредством цитологического и гистологического обследований. Латентная форма ПВИ выявляется только с помощью молекулярно-генетических методов [1].

Зачатую ВПЧ носит транзиторный характер и инфицирование не достигает стадии клинических проявлений благодаря самостоятельной элиминации вируса из организма, однако в 10–20% случаев возникает персистенция, повышающая риск развития диспластических процессов в эпителии [3]. В процессах элиминации вируса основная роль принадлежит иммунной системе, в частности функционированию CD4⁺ и CD8⁺ лимфоцитов, при этом сам по себе ВПЧ обладает иммуносупрессивными свойствами, в связи с этим персистенция одновременно нескольких типов вирусов высокоонкогенного риска повышает риск возникновения диспластических изменений в шейке матки [2]. В случае неэффективного иммунного ответа развивается персистенция ВПЧ, и патогенный тип вируса сохраняется через 6 и 12 мес. после инфицирования. ВПЧ обладает специфическими свойствами, позволяющими ускользать от иммунной защиты, прежде всего вследствие выработки онкобелков, приводящих к местной иммуносупрессии. Из-за трансформирующего воздействия онкобелков на клеточный цикл при ПВИ отсутствует фаза воспаления, в связи с чем не происходит активизации иммунитета. Вырабатываются антитела только спустя 3 мес. после попадания вируса в организм и лишь у 50–70% инфицированных [1, 6]. Как известно, отмечается снижение соотношения CD4⁺ и CD8⁺-лимфоцитов в ткани эпителия шейки матки с диспластическими изменениями в условиях персистенции ВПЧ [5, 9].

В результате длительной персистенции ВПЧ на фоне сниженных защитных механизмов иммунной системы постепенно развиваются пролиферативные процессы с нарушением дифференцировки клеток базальной мембраны эпителия шейки матки, именуемые дисплазией. Основными морфологическими чертами дисплазии являются неоднородность цитоплазматического созревания и аномалии клеточного ядра, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, преждевременная кератинизация отдельных клеток [7].

Однако изменения в клетке при инфицировании ВПЧ резко отличаются от изменений при легкой дисплазии вне инфицирования вирусом. Согласно результатам цитоморфометрических исследований, обратной регрессии чаще подвергаются клетки с дисплазией, характеризующиеся эуплоидной полиплоидией, тогда как наличие анэуплоидии определяет длительный характер течения клеточных изменений с тенденцией к утяжелению дисплазии вплоть до развития рака [1, 3, 7, 10].

Дисплазия шейки матки

В 1953 г. J.W. Reagan предложил термин «дисплазия» для обозначения большой группы изменений эпителия шейки матки, имеющих отношение к РШМ in situ. Термин «дисплазия» означает понижение уровня дифференцировки клеток эпителия. Классификация J.W. Reagan включала цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между РШМ in situ и нормальным эпителием. На основании степени атипии и выраженности клеточных изменений J.W. Reagan подразделил дисплазию на 3 категории: слабую (легкую), умеренную, тяжелую. Терминология, включающая 3 степени дисплазии и РШМ in situ, была принята и утверждена ВОЗ в качестве цитологической и гистологической классификации [1].

С 1975 г. для оценки степени выраженности диспластических изменений используется термин CIN (cervical intraepithelial neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия). С 1988 г. в практику была введена классификация Bethesda, основанная на термине SIL (squamous intraepithelial lesion — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение) [5].

Согласно мировой статистике дисплазия шейки матки наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 35 лет. Частота регресса CIN I, по данным авторов, достигает 60% случаев и только в 10% случаев происходит прогрессирование в более тяжелую степень или РШМ, CIN II регрессирует до состояния нормального эпителия в 1/3 случаев. Тяжелая дисплазия шейки матки в большинстве случаев прогрессирует до рака.

По данным проведенного метаанализа Melnikow et al. установлено, что ASC-US (atypical squamous cells undertermined significance — атипичные клетки плоского эпителия неясного значения) прогрессирует в HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени злокачественности) в 7,3% наблюдений, в LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion — интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности) — в 21%. Прогрессия HSIL в рак описана в 1,44% наблюдений, в LSIL — в 0,15%. Вероятность регресса к нормальному эпителию распределилась следующим образом: HSIL — в 35% случаев, LSIL — в 47% [8].

При обследовании пациенток с дисплазией шейки матки CIN I в каждом четвертом случае ассоциирована с инфицированием низкоонкогенными типами ВПЧ, тогда как в случае с тяжелой дисплазией в 70% случаев имеет место персистенция ВПЧ высокоонкогенных типов. По данным литературы, время, за которое происходит прогресс дисплазии шейки матки в рак, определяется степенью выраженности изменений в клетке. Под воздействием ВПЧ 16 типа прогрессия дисплазии наблюдается в 5 раз чаще и отличается более активным течением в отличие от ВПЧ низкоонкогенных типов. По результатам другого исследования в биоптатах опухоли у больных РШМ в 99,7% отмечена персистенция ВПЧ высокоонкогенных типов [10].

По данным метаанализа, ВПЧ 16 типа регистрируется в 54% биоптатов РШМ, ВПЧ 18 типа — в 17%. В случае латентного течения инфицирования ВПЧ 16 типа отмечена прогрессия тяжести дисплазии в 80% случаев, а время от момента заражения до развития дисплазии составляет около 4–5 лет, тогда как тяжелая дисплазия и рак возникают через 9–15 лет [11].

Диагностика

До недавнего времени в первичной диагностике дисплазии шейки матки лидировал традиционный Pap-тест, широко распространенный в практике благодаря своей простоте и эффективности. Будучи экономически выгодным, данный метод занял лидирующую позицию в скрининге РШМ. Однако его чувствительность составляет менее 60%, а специфичность — около 40%. С целью более эффективной диагностики недавно разработан и внедрен в практику метод жидкостной цитологии, обладающий высокой чувствительностью (более 95%) и специфичностью (до 66%). Помимо цитологического исследования данная методика забора материала позволяет выполнять иммуногистохимическое исследование на наличие экспрессии белка p16(INK4α), характерной для диспластически измененных клеток плоского эпителия [1].

Лечение

Поскольку персистенция ВПЧ ассоциируется с риском развития РШМ, особенно в условиях иммунодефицита, при выборе тактики лечения необходимо учитывать не только метод деструктивного воздействия на уже измененные ткани шейки матки, но и проводить коррекцию иммунного статуса с целью повышения вероятности элиминации вируса, для устранения его дальнейшего патогенного воздействия. Таким образом, можно говорить об эффективности системной иммунотерапии относительно повышения шансов на элиминацию ВПЧ и предотвращения развития РШМ за счет стимуляции иммунного ответа. При планировании тактики лечения пациенток с HSIL авторы отдают предпочтение сочетанию деструктивных методов лечения с комплексной иммуномодулирующей терапией, что позволяет повысить шансы на эффективность проводимого лечения.

Среди изученных и широко используемых в России и в мировой практике иммуномодуляторов, применяемых для лечения вирусных заболеваний полового тракта, стоит выделить инозин пранобекс (Изопринозин).

Изопринозин — противовирусный лекарственный препарат, обладающий иммуномодулирующими свойствами, единственный из системных иммуномодуляторов, официально включенный в Российский протокол ведения больных с ПВИ [12]. Механизм действия препарата заключается в индукции созревания и дифференцировки Т-лимфоцитов и Т-хелперов, что способствует иммунному ответу в митогенных или антиген-активных клетках и корректирует клеточный иммунитет. Изопринозин модулирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и естественных киллеров, активность Т-хелперов и Т-супрессоров. Помимо описанных свойств Изопринозин способствует повышению выработки иммуноглобулинов класса G (IgG), интерлейкина (ИЛ) 1 и 2, повышает секрецию интерферона-гамма, снижая при этом продукцию ИЛ-4 и ИЛ-10. Изопринозин также активирует деятельность нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Механизм противовирусного действия препарата обусловлен ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, принимающей участие в процессах репликации вируса, Изопринозин усиливает подавленный вирусами синтез мРНК лимфоцитов [13].

После анализа почти пяти десятилетий научной литературы были обобщены исследования in vivo и in vitro, демонстрирующие влияние инозина пранобекса на иммунную систему человека. В публикациях также приведен обзор клинических испытаний, большинство которых доказали положительный эффект применения инозина пранобекса.

Проведенные ранее исследования указывают на высокую эффективность (96%) комплексного применения Изопринозина в сочетании с деструктивными методами лечения при HSIL на фоне персистенции ВПЧ, что позволило снизить частоту рецидивов дисплазии в 3 раза у исследованной группы пациенток [5].

Хорошо зарекомендовал себя данный препарат в отношении терапии ВПЧ-ассоциированных остроконечных кондилом наружных половых органов как самостоятельный метод лечения даже без применения деструктивных воздействий [14].

Многочисленные исследования применения Изопринозина в составе комплексной терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний приводят различные схемы его применения, однако наибольшую эффективность показал 28-дневный режим приема препарата. Эффект 28-дневного применения иммуномодулятора обусловлен морфологическими свойствами эпителия шейки матки. Плоский многослойный неороговевающий эпителий шейки матки является продолжением эпителия влагалища и состоит из 30–40 слоев клеток. Каждые 7 дней происходит обновление 10–15 слоев, и в среднем полный цикл обновления эпителия составляет около 28 дней. При 28-дневном курсе лечения элиминация вируса у 93,7% больных была отмечена в течение 6 мес. [12, 15, 16].

По результатам проведенного исследования доказана эффективность применения Изопринозина у пациенток с инфекцией ВПЧ 16 и 18 типов при наличии дисплазии шейки матки в период до хирургического вмешательства. Данное исследование показало отрицательные значения по ВПЧ после одного курса приема препарата у 77,8% пациенток [15].

М.Р. Рахматулина в своей работе показала эффективность применения инозина пранобекса в лечении ПВИ: в комбинированной терапии — 87,5–97%, в монотерапии — 72,4–95%. Доказано, что применение Изопринозина после деструктивной терапии улучшает процессы регенерации слизистой оболочки генитального тракта, а также повышает частоту элиминации ВПЧ [17].

Хорошо известно, что в клетках эпителия шейки матки с умеренной и тяжелой дисплазией в условиях персистенции ВПЧ резко возрастает экспрессия pl6/Ki-67. В исследовании Т.В. Клинышковой и соавт. продемонстрирована эффективность Изопринозина в снижении экспрессии pl6/Ki-67 в цервикальном эпителии, что играет роль во вторичной профилактике развития РШМ [18, 19].

В недавно опубликованном метаанализе приведены данные о широкой противовирусной активности инозина пранобекса (Изопринозина). Доказано положительное влияние на иммунную систему человека благодаря усилению пролиферации Т-клеточных лимфоцитов и активности естественных клеток-киллеров. За счет повышения уровня провоспалительных цитокинов происходит снижение недостаточных ответов у пациентов с иммунодефицитом. В то же время было показано, что он может влиять на уровни вирусной РНК и, следовательно, ингибировать рост нескольких типов вирусов. Благодаря своим иммуномодулирующим и противовирусным свойствам и хорошему профилю безопасности Изопринозин широко применяется с 1971 г. против вирусных инфекций и заболеваний, среди которых вирус простого герпеса, ВПЧ, вирус иммунодефицита человека, грипп и острые респираторные инфекции, а также инфекции, вызванные цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна — Барр [18–24].

Приведенные выше результаты клинических исследований и крупных метаанализов свидетельствуют о высокой эффективности препарата Изопринозин в качестве иммуномодулятора как при ПВИ, так и при ряде других вирусных инфекций. Вышеописанные свойства, наряду с минимальными побочными эффектами, убедительно свидетельствуют о рациональности применения препарата Изопринозин с целью профилактики РШМ, ассоциированного с инфицированием ВПЧ.

Заключение

Таким образом, анализ многочисленных исследований подтверждает доказанную эффективность иммуномодулирующей терапии препаратом Изопринозин в отношении ВПЧ. 28-дневная противовирусная терапия способствует элиминации вируса, регрессу дисплазии и позволяет снизить до минимума риски прогрессирования легкой дисплазии шейки матки.

Комплексный подход к лечению дисплазии шейки матки позволяет предотвратить рецидивы предрака и малигнизацию благодаря контролю над патогенным вирусом, тогда как при хирургическом лечении без применения Изопринозина активность вируса с большой долей вероятности приведет к рецидиву предраковых изменений эпителия шейки матки.

Коррекция иммунного статуса способствует элиминации вируса и разрыву патогенетических механизмов повреждения клеток эпителия. Благодаря существующему подходу к лечению дисплазии шейки матки удается взять под контроль риски развития РШМ, что особенно актуально в группе пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в дальнейшей реализации фертильности.

Сведения об авторах:

¹Венедиктова Марина Георгиевна — д.м.н., профессор, ORCID iD 0000-0001-7171-3604;

²Саранцев Андрей Николаевич — к.м.н., доцент, заведующий онкогинекологическим отделением, ORCID iD 0000-0002-1638-1149;

¹Оруджова Камилла Фуатовна — аспирант, ORCID iD 0000-0002-4184-5291;

¹Морозовa Ксения Владимировна — к.м.н., ассистент, ORCID iD 0000-0002-3732-0070.

¹ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

²ГБУЗ «ГКБ № 40 ДЗМ». 129301, Россия, г. Москва, ул. Касаткина, д. 7.

Контактная информация: Морозовa Ксения Владимировна, e-mail: morozovadk@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.07.2019.

About the authors:

¹Marina G. Venediktova — MD, PhD, Professor, ORCID iD 0000-0001-7171-3604;

²Andrey N. Sarantsev — MD, PhD, Associate Professor, Head of Gynecological Department, ORCID iD 0000-0002-1638-1149;

¹Kseniya V. Morozova — MD, PhD, Assistant Lecturer, ORCID iD 0000-0002-3732-0070;

¹Kamilla F. Orudzhova — MD, postgraduate student, ORCID iD 0000-0002-4184-5291.

¹Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation.

²City Clinical Hospital No. 40. 7, Kasatkin str., Moscow, 129301, Russian Federation.

Contact information: Kseniya V. Morozova, e-mail: morozovadk@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.07.2019.