Эпидемиологические и клинические результаты исследований свидетельствуют о высокой распространенности Helicobacter pylori (HP) инфекции у взрослых больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и особенно язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК). Было предложено большое количество медикаментозных комбинаций для эрадикации инфекции HP. В настоящее время сочетание ингибитора протонной помпы (ИПП) с двумя антихеликобактерными препаратами (кларитромицин с амоксициллином или метронидазолом) считается классической схемой первой линии терапии. При использовании ее в течение не менее 7 дней частота эрадикации HP достигает 80-90% и более. Эти схемы рекомендованы к внедрению в практику в Европе и России (предложены соответствующими специалистами, занимающимися изучением HP инфекции).

Однако, имеется относительно небольшое количество публикаций по поводу эффективности противоязвенной терапии с учетом экономических аспектов лечения. Целью данного исследования является оценка эффективности и стоимости различных режимов лекарственных комбинаций эрадикационной антигеликобактерной и пролонгированной антисекреторной терапии больных ЯБЖ и ЯБ ДПК, ассоциированных с HP инфекцией, а также определение влияния на желудочную кислотную продукцию различных антисекреторных препаратов, включаемых в комбинацию.

В исследование было включено 708 больных (580 мужчин и 128 женщин), средний возраст 52,4 года (от 20 до 89 лет). Все больные имели соответствующие симптомы, и в результате исследований у 549 больных была диагностирована ЯБ ДПК и у 189 — ЯБЖ.

При включении в исследование все больные были HP положительные (+), что было подтверждено гистологически (минимум по две биопсии брали прицельно из антрума и из тела желудка) и быстрым уреазным тестом из биоптата, взятого из антрума желудка.

Критериями исключения из исследования были осложнения язвы (продолжающееся кровотечение, перфорация), прием нестероидных противовоспалительных препаратов (за месяц до исследования), лечение антибиотиками и висмутсодержащими препаратами в настоящее время и в течение предшествующих четырех недель (то же самое касается ИПП, блокаторов Н2-рецепторов гистамина и антацидов), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, предшествующие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте и если предположительно были сомнения, что больной не сможет продолжить лечение после выписки из стационара в амбулаторных условиях.

Оценку влияния 7-10-дневной комбинированной терапии проводили в условиях стационара, а результаты пролонгированного противоязвенного лечения оценивали через 4-6 недель после окончания всех видов лекарственной терапии.

После завершения обследования, осуществляемого в кратчайшие сроки, получения согласия от больного и положительного решения этического комитета всем пациентам назначали эрадикационную антигеликобактерную терапию, состоящую из следующих комбинаций лекарственных средств:

1. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.

2. Лансопразол 30 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.

3. Пилорид 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.

4. Фамотидин 40 мг 2 раза в день + гастростат, включающий тетрациклина гидрохлорид 250 мг в таблетке, метронидазол 200 мг в таблетке, коллоидный субцитрат висмута 108 мг в таблетке; каждый препарат принимался 5 раз в день с едой, курс 10 дней.

5. Фамотидин 40 мг 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.

6. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день, курс 7 дней. Состав лекарственных препаратов соответствует комбинированному препарату, зарегистрированному в России под названием «Пилобакт».

7. Омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 7 дней + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней + сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационного курса 7 дней.

8. Лансофед 30 мг 2 раза в день в течение 7 дней + амоксициллин 500 мт 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней + сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационного курса 7 дней.

9. Пилорид 400 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней + сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационной терапии 7 дней.

10. Лансопразол 30 мг 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.

После окончания 7- или 10-дневного курса эрадикационной терапии лечение продолжали одним антисекреторным препаратом, входящим в комбинацию в однократной суточной дозе в течение 7 недель при ЯБЖ и в течение 5 недель при ЯБ ДПК. Изредка в качестве симптоматического средства на короткий период применяли антациды (фосфалюгель, маалокс и др.) и прокинетики (мотилиум, координакс и др.). ИПП назначали внутрь однократно в 14 часов, блокаторы Н2-рецепторов гистамина в 20 часов, а пилорид дважды в сутки в 8 часов и 20 часов.

У больных были оценены:

— боли и локальная пальпаторная болезненность или локальное напряжение передней брюшной стенки;

— эзофагогастродуоденоскопия — локализация и выраженность эрозивно-язвенных и воспалительных изменений в слизистой оболочке (СО) пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;

— биопсия СО желудка и результаты гистологического исследования и быстрого уреазного теста;

— суточное мониторирование интрагастрального рН однократно и на фоне приема суточной дозы ИПП, блокаторов Н2-рецепторов гистамина и пилорида;

— побочные эффекты терапии и переносимость лекарственных средств;

— стоимость эрадикационной антихеликобактерной и пролонгированной антисекреторной терапии с учетом продажной цены лекарственных средств, входящих в комбинации.

При эндоскопическом исследовании прицельно брали биопсии из антрума (5 см проксимальнее пилоруса), из тела (приблизительно по середине большой кривизны), а также из края желудочной язвы с тем, чтобы избежать включения больных со злокачественной язвой. Наряду с проведением быстрого уреазного теста на HP, биоптаты использовали для гистологического заключения (фиксировали в нейтральном буферном формалине и заливали парафином). Препараты окрашивали гематоксилином и эозином модифицированным методом по Гимзе для оценки наличия HP. Согласно Сиднейской системе, хронический гастрит диагностировали гистологически по наличию воспалительных клеток в собственной пластинке СО. Активность гастрита (гастродуоденита) подразделяли в зависимости от плотности нейтрофильных гранулоцитов в собственной пластинке ив межэпителиальных пространствах на 4 степени: отсутствие, слабая, средняя, тяжелая.

Спустя 4-6 недель после окончания лечения результаты эрадикации оценивались как НР-, если оба теста (гистологический и уреазный) были отрицательными, и как НР+, если в любом из участков одним или обоими тестами определялись HP, включая также и уреазный дыхательный тест, который использовали лишь у части больных.

Стоимость лекарственных средств, используемых в терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с HP-инфекцией, в разных аптеках Москвы существенно различалась. Для оценки стоимости эрадикационной антигеликобактерной и пролонгированной антисекреторной терапии в расчет брали более низкие цены, главным образом тех фармакологических фирм и компаний, которые традиционно обеспечивают более высокое качество препаратов и надежную их доступность (табл. 1).

Таблица 1. Продажная цена некоторых лекарственных препаратов в аптечной сети Москвы, используемых в терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с НР*

* Данные по состоянию цен на 1 ноября 2000 года

Оценка эффективности и стоимости противоязвенной, в том числе и эрадикационной лекарственной терапии представлены в табл. 2, 3 и 4.

Данные, приведенные в табл. 1 и 2, свидетельствуют, что между группами препаратов имеются некоторые различия как по результатам эрадикации HP, так и по стоимости эрадикационной и антисекреторной терапии, но различия оказались статистически недостоверными, что, вероятно связано с использованием нами «классических» схем лечения.

Таблица 2. Эффективность и стоимость различных режимов лекарственных комбинаций эрадикационной (антихеликобактерной) и пролонгированной (антисекреторной) терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с НР

* Примечание: А — амоксициллин (флемоксин);

Г — гастростат (тетрациклина гидрохлорид+висмута субцитрат+метронидазол);

К — кларитромицин (фромилид);

КСВ — коллоидный субцитрат висмута (де-нол)ж

Л — лансопразол (лаюап);

О — омепразол (ромесек);

Пи — пилорид (ранитидина висмут цитрат);

С — сумамед;

Т — тетрациклина гидрохлорид;

Ф — фамотидин (гастросидин).

** После окончания эрадикационной терапии с целью подавления желудочной «агрессии» и для индукции ремиссии прием антисекреторного препарата продолжался при ЯБЖ в течение 7 недель, а при ЯБДПК — 5 недель.

В связи с тем, что рецидивы гастродуоденальных язв у всех больных возникают на фоне хронического активного гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с HP инфекцией, появилась необходимость оценить активность гастрита у всех больных как до начала лечения, так и после его окончания. Оказалось, что до начала терапии во всех группах больных выявлена высокая активность воспаления, а после окончания лечения она сохранялась только у части из них и у большинства преобладала легкая форма. В группах больых, в которых в эрадикационную комбинацию лекарственных средств включался коллоидный субцитрат висмута (де-нол, гастростат), эффективность оказалась выше как по частоте эрадикации HP, так и по подавлению активности хронического гастрита (табл. 3).

Таблица 3. Влияние медикаментозной терапии на динамику некоторых клинических данных и активность гастрита (гастродуоденита)

Несмотря на то, что по данным литературы побочные эффекты лекарственной терапии возникают чаще у взрослых, чем у молодых, все же у наших больных они не стали причиной прекращения лечения по намеченному протоколу. Субъективные жалобы и объективные симптомы (локальная пальпаторная болезненность, локальное напряжение передней брюшной стенки), наблюдаемые до начала лечения у подавляющего большинства, к концу лечения отсутствовали у всех больных. Особенно заметной оказалась динамика болевого синдрома у больных с дуоденальной язвой.

В связи с тем, что антисекреторные препараты включают в классические схемы противоязвенной, эрадикационной терапии наилучшей эффект эрадикации HP достигается только при определенном значении интрагастрального рН, в табл. 4 приведены соответствующие данные.

Таблица 4. Интрагастральный суточный уровень рН до и на фоне приема некоторых антисекреторных препаратов, используемых в терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с НР-инфекции

Примечание: При исследовании интрагастрального рН на фоне приема ИПП (омез, ромесек, лосек, лансофед, ланзап) эффект подавления кислотной продукции был более выражен 3-5 день, чем в 1-1 день. Подобное свойство у блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, пилорид) отсутствовало.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что ИПП и блокаторы Н2-рецепторов гистамина, используемые в комбинированной 7-10-дневной терапии, являются высокоэффективными в купировании симптомов при обострении язвенной болезни, ассоциированной с HP, а также в снижении активности гастрита (гастродуоденита). Их длительный прием не только обеспечивает регрессию деструктивных изменений в гастродуоденальной СО, но и способствует развитию стойкой ремиссии ЯБ, но только при условии эрадикации HP.

Для первичного курса эрадикационной терапии, очевидно более целесообразно назначать комбинированный препарат пилобакт (омепразол + кларитромицин + метронидазол), под влиянием которого быстро купируются симптомы, в короткие сроки регрессируют воспалительно-деструктивные проявления язвенной болезни и отмечается достаточно высокий эффект эрадикации HP, при этом препарат имеет низкую стоимость. Для повторного курса эрадикационной терапии оправдано назначение антисекреторного препарата (фамотидин или омепразол) в 1 сочетании с антигеликобактерными препаратами (сумамед или фромилид), включая в терапию и висмута субцитрат. Лекарственные комбинации с висмутом обычно повышают эффект эрадикации HP и способствуют стабилизации ремиссии язвенной болезни.

1. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г.

2. Аруин Л.И. и др. Морфологическая диагностика болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. — М., 1998. — 483 с.

Современные методы терапии язвенной болезни, их эффективность и стоимость.

Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Солуянова И.П., Абдулжаппарова М.А., Таланова Е.В., Усанкова И.Н., Прянишникова А.С., Агафонова Н.А., Гуляев П.В., Яковенко А.В., Васильев И.В., Обуховский Б.И.

Российский государственный медицинский университет, Федеральный Гастроэнтерологический Центр Минздрава России, Москва.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003, № 3, с. 21-25.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru