Современные достижения российских гастроэнтерологов и инженеров в оценке средней кислотности рН-грамм желудка и пищевода

Кандидат технических наук, старший научный сотрудник Яковлев Г.А.

Введение

Зарубежные гастроэнтерологи Savarino V., Mela G.S., Zentilin P. et al. [1] в 1996г для оценки среднего уровня кислотности использовали среднее арифметическое всех измеренных значений рН для трех различных временных интервалов: за сутки; ночь и день. Средние значения рН за сутки составляли для групп здоровых людей и больных ЯБДК соответственно 1,9±0,4 (1,5-2,3) и 1,6±0,5 (1,1-2,1). Ранее гастроэнтерологи Wagner S., Gladziwa U., Gebel M. et al. в 1991г [2] и Merki H.S., Fimmel C.J., Walt R.P. et al. в 1988г [3] оценивали средние значения рН по медиане значений рН и медиане концентраций ионов водорода за сутки и другие интервалы времени.

Российские гастроэнтерологи [4-6] для оценки средней кислотности кратковременных и суточных рН-грамм ЖКТ человека также использовали в качестве критерия оценки кислотности медиану рН, среднюю величину рН, то есть среднее арифметическое всех измеренных за сутки значений рН и среднюю квадратичную величину рН (индекс агрессивности рН), равную квадратному корню из среднего арифметического квадратов всех измеренных значений рН [4-6]. Индекс агрессивности рН (далее-ИА) среды суммарный рассчитывался для всех точек рН-граммы и только для пищевода.

Следует отметить, что отечественные гастроэнтерологи Геллер Л.И., Геллер А.Л., Орликов Г.А., Витань В.Я., Вайнштейн С.Г., Златкина А.Р. с соавторами в 1977-2002 годах сообщали [7-12], что среднеарифметическая величина всех значений рН рН-граммы не должна использоваться в качестве меры (критерия) кислотности желудочно-кишечного тракта, поскольку при его расчете игнорируется логарифмическая зависимость рН от концентрации положительных ионов водорода Н⁺. К сожалению, на протяжении ряда лет указанные ошибочные показатели использовались гастроэнтерологами при оценке кислотности (рН) рН-грамм желудка и пищевода.

В работах [13,14,15] российскими учеными (инженерами и гастроэнтерологами) подтверждено, что применение среднесуточных показателей рН (медианы рН, среднеквадратичного рН, среднеарифметического рН) при оценке кислотности желудка и пищевода может приводить к значительным искажениям результатов. Ими установлено, что вычисленный по средней концентрации положительных ионов водорода среднесуточный рН является достоверным показателем для оценки кислотности верхних отделов ЖКТ (пищевода, тела желудка, кардии и других отделов ЖКТ).

В настоящее время для оценки результатов суточной рН-метрии желудка и пищевода применяются такие показатели, как индекс кислотности, общий процент времени с рН менее 4,0 (АЕТ) и обобщенный показатель DeMeester [16,17]. Показатель «Индекс кислотности» (далее-ИК) был предложен в 2004

году Tutuian R., Castell D.O. Xue S. et al. [17] для повышения точности оценки кислотности (рН) желудка, определяемый по формуле: (% времени рН<4 - % времени рН<3) х 1 + (% рН<3 рН<2) 10 рН<2 рН<1) 100 рН<1 рН<0,8) 1000. В интервале с рН от 2,01 до 2,99 концентрация ионов Н⁺ для СЂРќ 2,01 РІ ~10 раз больше концентрации РёРѕРЅРѕРІ H⁺ для СЂРќ 2,99 [3].

То есть при расчете ИК применяется для всех значений, например, интервала 2,01-2,99, один и тот же коэффициент 10. Применение одинаковых коэффициентов 1, 10, 100, 1000 в формуле расчета ИК снижает точность оценки кислотности желудка. Гастроэнтерологом Старостиным Б.Д. [18,19] формула расчета ИК желудка [17] была применена для расчета кислотного индекса пищевода (КИП).

Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии с помощью таких показателей зарубежной гастроэнтерологии, как обобщенный показатель DеMeester и процент общего времени с рН < 4,0 (AET), позволяет установить время, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты кислого рефлюктата.

Для достоверной оценки повреждающей способности кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода при диагностике ГЭРБ важно учитывать влияние фактических средних уровней кислотности (рН) в каждом из 4-х интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.

В работах [15, 20, 21] российскими учеными был предложен новый критерий оценки повреждающей способности кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, равный сумме произведений процентов времени кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (далее-ГЭР) на коэффициенты, учитывающие средние уровни кислотности (рН) суточной рН-граммы пищевода, в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 (Таблица 1).

Для двух средних уровней кислотности (рН) 0,8; 0,9 ед. рН интервала 0,8≤рН<1,0 коэффициенты кислотности равны 15,85; 12,6 соответственно. Для десяти средних уровней кислотности (рН): 1,0; 1,1; 1,2; 1,3; 1,4; 1,5; 1,6; 1,7; 1,8; 1,9 ед. рН интервала 1,0≤рН<2,0 коэффициенты кислотности равны

10,0; 7,94; 6,31; 5,01; 3,98; 3,16; 2,51; 1,99; 1,58; 1,26 соответственно.

Для 10 средних уровней кислотности (рН) 2,0; 2,1; 2,2; 2,3; 2,4; 2,5; 2,6; 2,7; 2,8; 2,9 ед. рН интервала 2,0≤рН<3,0 коэффициенты кислотности равны соответственно: 1,0; 0,794; 0,631; 0,501; 0,398; 0,316; 0,251; 0,199; 0,158; 0,126. Для 10 средних уровней кислотности (рН) 3,0; 3,1; 3,2; 3,3; 3,4; 3,5; 3,6; 3,7; 3,8; 3,9 ед. рН интервала 3,0≤рН<4,0 коэффициенты кислотности равны 0,1; 0,0794; 0,0631; 0,0501; 0,0398; 0,0316; 0,0251; 0,0199; 0,0158; 0,0126 соответственно.

Таблица 1. Коэффициенты для средних уровней кислотности (рН) в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0

Границей между физиологическими и патологическими ГЭР считалось значение обобщенного показателя DeMeester, равное 14,72 (патологические ГЭР >14,72). При расчете обобщенного показателя DeMeester применялся процент общего времени с рН<4 (АЕТ), равный 4,5% (норма). За границу патологической экспозиции кислоты в пищеводе зарубежными гастроэнтерологами предлагались различные АЕТ: 3,2%, 4,2%, 4,5%, 6,0% от времени исследования.

Так, Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. [22] предлагали считать АЕТ пищевода (на 5 см выше НПС) более 6% надежным доказательством наличия патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР); АЕТ менее 4% надежным доказательством нормальных (физиологических) ГЭР, а значения АЕТ от 4% до 6% зоной неопределенного диагноза.

В экспертном заключении в области физиологической оценки и диагностики ГЭРБ Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. [23] было подтверждено, что пороговые величины АЕТ (АЕТ<4,0; АЕТ>6,0) согласованы и для pH-метрии и для pH-импедансометрии. Величины между ними (4,0≤АЕТ≤6,0) считаются пограничными, требующими дополнительных клинических или физиологических доказательств для подтверждения или опровержения диагноза ГЭРБ. По мнению авторов работы [23] время закисления пищевода AET является статистически более достоверным и воспроизводимым показателем, чем ранее широко использовавшийся составной показатель DeMeester.

Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. [24] считают, что надежным решающим доказательством наличия патологических ГЭР является обнаруженное при суточной рН-метрии или рН-импедансометрии пищевода длительное закисление в пищеводе на 5 см выше НПС: AET>6%. Гастроэнтерологи [24] считают АЕТ<4% и число ГЭР менее 40 достаточными доказательствами против патологических ГЭР.

По мнению итальянских гастроэнтерологов Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, et al. [25] АЕТ более 3,2% и число ГЭР за сутки более 48 указывают на аномальный (патологический) уровень ГЭР.

Видно, что предложенные зарубежными гастроэнтерологами [22-25] границы патологических ГЭР, например, значения общего АЕТ (>6,0%; >4,5%; >3,2%) существенно различаются. Мы считаем, что указанные критерии оценки нормы и патологии ГЭР: ИК, обобщенный показатель DeMeester, % времени с 0,8≤рН<4,0 (АЕТ) не являются достаточно надежными и решающими доказательствами наличия патологических и нормальных ГЭР.

Следует отметить, что повреждение слизистой оболочки пищевода во многом определяется значением кислотности (рН) кислых ГЭР. Именно положительные ионы водорода Н⁺ являются основным повреждающим агентом кислого рефлюктата, причем их способность оказывать повреждающее действие зависит от времени воздействия в меньшей степени, чем от среднего уровня кислотности (рН), то есть от средней концентрации ионов водорода Н⁺. С ростом средней концентрации ионов водорода Н⁺ повреждающая способность кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода значительно возрастает.

Материалы и методы

Анализ суточных рН-грамм пищеводов 94 пациентов показал, что наличие у 12 пациентов рН-грамм с 4-мя интервалами кислотности (рН): 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0, у 76 пациентов рН-грамм с 3-мя интервалами кислотности (рН): 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 и у 6 пациентов рН-грамм с 2-мя интервалами кислотности (рН): 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.

Средний уровень кислотности (рН) в интервале 0,8≤рН<1,0 для всех 12 рН-грамм с 4-мя интервалами кислотности (рН): 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 был равен 0,158 моль/л (0,8 ед. рН).

Средние уровни кислотности (рН) в интервале кислотности (рН) 1,0≤рН<2,0 рН-грамм 76 пациентов составляли: 0,0631 моль/л (1,2 ед. рН); 0,0501 моль/л (1,3 ед. рН); 0,0398 моль/л (1,4 ед. рН); 0,0316 моль/л (1,5 ед. рН); 0,0251 моль/л (1,6 ед. рН); 0,0199 моль/л (1,7 ед. рН); 0,0158 моль/л (1,8 ед. рН) соответственно у 1; 9; 23; 18; 11; 10; 4 пациентов.

Средние уровни кислотности (рН) в интервале кислотности (рН) 2,0≤рН<3,0 рН-грамм 82 пациентов составляли: 0,00794 моль/л (2,1 ед. рН); 0,00631 моль/л (2,2 ед. рН); 0,00501 моль/л (2,3 ед.рН); 0,00398 моль/л (2,4 ед. рН); 0,00316 моль/л (2,5 ед. рН); 0,00251 моль/л (2,6 ед. рН); 0,00199 моль/л (2,7 ед. рН) соответственно у 1; 4; 38; 31; 5; 2; 1 пациентов. Средние уровни кислотности (рН) в интервале кислотности (рН) 3,0≤рН<4,0 рН-грамм 82 пациентов составляли: 0,000631 моль/л (3,2 ед. рН); 0,000501 моль/л (3,3 ед. рН); 0,000398 моль/л (3,4 ед. рН); 0,000316 моль/л (3,5 ед. рН); 0,000199 моль/л (3,7 ед. рН) соответственно у 1; 38; 37; 5; 1 пациентов.

Следует отметить, что при расчете ИК или КИП суточной рН-граммы желудка или пищевода применяются коэффициенты 1000, 100, 10, 1 соответственно для интервалов: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Если же разделить средний уровень кислотности 0,158 моль/л (рН=0,8) для интервала 0,8≤рН<1,0 на чаще всего определяемые для интервала 3,0≤рН<4,0 средние уровни кислотности (рН): 0,000501 моль/л (3,3 ед.рН) и 0,000398 моль/л (3,4 ед. рН), то получим коэффициенты 315 и 397 соответственно для средних уровней кислотности (рН) 3,3 ед. рН и 3,4 ед. рН.

Понятно, что применяемый при расчете ИК и КИП суточных рН-грамм желудка и пищевода коэффициент 1000 необоснованно завышен в 3,2 и 2,5 раза.

Если разделить средние уровни кислотности 0,0631 моль/л (1,2 ед. рН); 0,0501 моль/л (1,3 ед. рН); 0,0398 моль/л (1,4 ед. рН); 0,0316 моль/л (1,5 ед. рН); 0,0251 моль/л (1,6 ед. рН); 0,0199 моль/л (1,7 ед. рН); 0,0158 моль/л (1,8 ед. рН) интервала 1,0≤рН<2,0 для 76 суточных рН-грамм на чаще всего (38 рН-грамм) определяемый для интервала 3,0≤рН<4,0 средний уровень кислотности (рН): 0,000501 моль/л (3,3 ед.рН), то получим коэффициенты для интервала 1,0≤рН<2,0: 126, 100, 79, 63, 50, 40, 31 соответственно.

То есть применяемые при расчете ИК и КИП коэффициенты 1000, 100, 10, 1 не учитывают фактические средние уровни кислотности (рН) интервалов: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Поэтому ИК, КИП, а также % времени с 0,8≤рН<4,0 (АЕТ) не могут обеспечивать достоверную оценку повреждающей способности кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода при диагностике ГЭРБ [26,27,28]. В настоящее время современный программный комплекс «GastroScan», поставляемый в составе приборов («Гастроскан-24», «Гастроскан-ГЭМ», «Гастроскан-ИАМ»), может преобразовывать значения рН суточной рН-граммы желудка и пищевода в концентрации ионов водорода H⁺ и вычислять средние уровни рН по средним концентрациям ионов H⁺ суточных рН-грамм, в интервалах рН: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.

Анализ 94 суточных рН-грамм желудка и пищевода показал, что применение ошибочных показателей кислотности, а именно: среднего (арифметического) значения рН, медианы рН, индекса агрессивности (среднеквадратичного рН) значительно завышает средние значения рН суточных рН-грамм желудка и пищевода, а, следовательно, занижает истинные кислотности.

Из рассмотренных нами показателей кислотности наиболее достоверными и точными показателями оценки кислотности и повреждающей способности кислого содержимого желудка на слизистую оболочку желудка и пищевода являются разработанные российскими учеными (инженерами и гастроэнтерологами) три показателя:

1) среднесуточные уровни кислотности (рН) желудка и пищевода, вычисленные по средним концентрациям положительных ионов водорода;

2) общий процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0, равный сумме процентов времени кислых ГЭР с рН<4,0 в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0, умноженных на коэффициенты кислотности, учитывающие фактические средние уровни кислотности (рН) в указанных интервалах суточной рН-граммы пищевода (таблица 1);

3) показатель кислотности пищевода (ПКП), равный сумме среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0, умноженных на длительности (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в указанных интервалах.

На основе анализа 94 суточных рН-грамм пищевода нами установлено:

1) Значения вычисленного по средней концентрации ионов H⁺ среднесуточного рН≥3,5 ед.рН указывают на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС), а значения среднесуточного рН≤3,4 ед. рН указывают на патологические ГЭР в пищеводе (табл. 2).

2) Значения общего процента времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0 с учетом коэффициентов кислотности в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 менее 4,0% указывают на нормальные ГЭР в пищеводе, а более 4,0% - на патологические ГЭР в пищеводе (табл. 2).

3) Значения показателя кислотности пищевода (ПКП) ≤ 8,5÷9,0 ммоль/л х час указывают на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС), а значения ПКП ≥ 9,0÷9,5 ммоль/л х час указывают на наличие патологических ГЭР (табл. 2).

Критерии оценки кислотности ГЭР с рН<4,0 пищевода Таблица 2

* рН, вычисленный по средней концентрации ионов Н ⁺ всей рН-граммы пищевода

** показатель кислотности пищевода (ПКП)

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациентки Т. (рис.1) определены следующие показатели: обобщенный показатель DeMeester, равный 12,26 (норма<14,72), общий процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 5,0 % , число кислых ГЭР, равное 51 (норма<47).

Значение обобщенного показателя DeMeester указывает на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе пациентки Т. (рис.1). Процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4, равный 5,0%, указывает на зону неопределенного диагноза.

Рис. 1 Суточная рН пищевода (на 5 см выше НПС) пациентки Т., 50 лет

Проценты времени с рН менее 4,0 и средние уровни рН, вычисленные по средней концентрации положительных ионов водорода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.1) равны соответственно: 2,3%; 1,0%; 1,7% и 1,4; 2,3; 3,3 ед. рН. Процент времени с рН менее 4,0 в интервале 0,8≤рН<1,0 равен нулю.

Рассчитаем общий процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1) : 2,3% х 3,98 + 1,0% х 0,501 + 1,7% х 0,0501 = 9,15% + 0,50% + 0,08% = 9,7%.

Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1) общий процент времени с рН<4,0 равен 9,7% (патология > 6%), что указывает на патологические ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациентки Т. (рис. 1).

Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,0 ед. рН, также указывает на патологические ГЭР.

Рассчитаем ПКП пациентки Т. (Рис.1), то есть сумму произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.

Для этого сначала преобразуем средние уровни кислотности (рН) 1,4; 2,3; 3,3 ед. рН в средние концентрации положительных ионов водорода: 39,81 ммоль/л, 5,01 ммоль/л, 0,501 ммоль/л соответственно. Длительности (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 равны соответственно: 0,517 ч, 0,219 ч, 0,367 ч.

Сумма произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) его воздействия на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 равна: 39,81 ммоль/л х 0,517 ч + 5,01 ммоль/л х 0,219 ч + 0, 501 ммоль/л х 0,367 ч = 20,58 ммоль/л х ч + 1,1 ммоль/л х ч + 0.18 ммоль/л х ч = 21,86 ммоль/л х ч. ПКП, равный 21,86 ммоль/л х ч, указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациентки Т.

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациента М. (рис.2) определены следующие показатели: вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 4,1 ед. рН, среднее значение рН за сутки, равное 6,3, медиана рН, равная 6,5, индекс агрессивности, рН за сутки, равный 6,4, обобщенный показатель DeMeester, равный 23,00 (норма<14,72), процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 4,8 % (норма< 4,0%) , число кислых ГЭР, равное 18 (норма<47).

Рис. 2 Суточная рН-грамма пищевода (на 5 см выше НПС) пациента М., 45 лет

В теле желудка пациента М. (рис.2) среднесуточные показатели кислотности, а именно: вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН тела, равный 1,9 ед. рН, указывает на нормацидность желудка, а среднее значение рН за сутки 4,8, медиана рН 5,3, индекс агрессивности рН за сутки 5,4 указывают на гипоацидность желудка.

Обобщенный показатель DeMeester, равный 23,00 (норма<14,72), и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 4,8% (норма<4,0%), указывают на патологические ГЭР в пищеводе пациента М. (рис.2).

А среднее значение рН 6,3, медиана рН 6,5 и индекс агрессивности рН 6,4 указывают на нормальную кислотность в пищеводе (6,0-7,0 рН). Эти три ошибочных показателей суточной рН-граммы вообще не учитывают влияние 14 кислых ГЭР на среднесуточную кислотность пищевода. В то же время при расчете вычисленного по среднесуточной концентрации ионов Н⁺ среднесуточного рН пищевода 4,1 ед. рН все 14 кислых ГЭР учтены.

Проценты времени с рН менее 4,0 в интервалах 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.2) равны соответственно: 0,0%; 0,0%; 2,9%; 1,9%. Средние уровни рН, вычисленные по средним концентрациям положительных ионов водорода в интервалах 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН равны соответственно: 2,6 и 3,2 ед. рН.

Рассчитаем общий процент времени с рН<4,0 в интервалах 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1): 2,9% х 0,251 + 1,9% х 0,0631 = 0,73% + 0,12% = 0,85% (норма<4,0%). Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности общий процент времени с рН<4,0, равный 0,85%, указывает на наличие нормальных (физиологических) ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациента М. (рис.2). Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 4,1 ед. рН, также подтверждает нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе пациента М. (рис. 2).

Рассчитаем ПКП пациента М. (рис.2), то есть сумму произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Сумма произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) его воздействия на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 равна: 2,51 ммоль/л х 0,7 ч + 0,63 ммоль/л х 0,444 ч = 1,76 ммоль/л х ч + 0,28 ммоль/л х ч = 2,04 ммоль/л х ч. ПКП, равный 2,04 ммоль/л х ч, также указывает на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе пациента М.

Понятно, что рассчитанные без учета фактической кислотности ГЭР в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 обобщенный показатель DeMeester 23,00 (норма<14,72) и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0 (АЕТ), равный 4,8% (норма<4,0%), необоснованно завышены и поэтому указывают врачам на патологические ГЭР в пищеводе.

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациента Б. (рис. 3) определены следующие показатели: вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,5 ед. рН, среднее значение рН за сутки, равное 5,9, медиана рН, равная 6,1, индекс агрессивности, рН за сутки, равный 6,0, обобщенный показатель DeMeester, равный 23,81 (норма<14,72), процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 5,6 % (норма< 4,0%) , число кислых ГЭР, равное 41 (норма<47).

Обобщенный показатель DeMeester 23,81 (норма<14,72), и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 5,6% (норма<4,0%), указывают на патологические ГЭР в пищеводе пациента Б. (рис.3).

А среднее значение рН 5,9, медиана рН 6,1 и индекс агрессивности рН 6,0 указывают на нормальную кислотность в пищеводе (6,0-7,0 рН). Эти три ошибочных показателей суточной рН-граммы не учитывают влияние 41 кислых ГЭР на среднесуточную кислотность пищевода. В то же время при расчете вычисленного по среднесуточной концентрации ионов Н⁺ среднесуточного рН пищевода, равного 3,5 ед. рН, кислотность всех 41 кислых ГЭР учтена.

Рис. 3 Суточная рН-грамма пищевода (на 5 см выше НПС) пациента Б., 30 лет

Проценты времени с рН менее 4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.3) равны соответственно: 0,9%; 0,6%; 4,1%. Средние уровни рН, вычисленные по средним концентрациям положительных ионов водорода в интервалах 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН, равны соответственно: 1,5; 2,3 и 3,4 ед. рН.

Рассчитаем общий процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1): 0,9% х 3,16 + 0,6% х 0,501 + 4,1% х 0,0398 = 2,84% + 0,3% + 0,16% = 3,3% (норма<4,0%). Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности общий процент времени с рН<4,0, равный 3,3%, указывает на наличие нормальных (физиологических) ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациента Б. (рис.3).

Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,5 ед. рН, также указывает на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе пациента Б. (рис. 3).

Рассчитаем ПКП пациента Б. (рис.3), то есть сумму произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Сумма произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) его воздействия на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 равна: 31,62 ммоль/л х 0,203 ч + 5,01 ммоль/л х 0,136 ч + 0,398 ммоль/л х 0,925 ч = 6,42 ммоль/л х ч + 0,68 ммоль/л х ч + 0,37 ммоль/л х ч = 7,47 ммоль/л х ч. ПКП, равный 2,04 ммоль/л х ч, также указывает на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе пациента Б.

Понятно, что рассчитанные без учета фактической кислотности 41 ГЭР в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 обобщенный показатель DeMeester 23,81 (норма<14,72) и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 5,6%, ошибочно указывают врачам на патологические ГЭР в пищеводе пациента Б.

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациентки А. (рис. 4) определены следующие показатели: вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,4 ед. рН, среднее значение рН за сутки, равное 6,1, медиана рН, равная 6,1, индекс агрессивности, рН за сутки, равный 6,1, обобщенный показатель DeMeester, равный 7,63 (норма<14,72), процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 2,2 % (норма< 4,0%) , число кислых ГЭР, равное 8 (норма<47).

Обобщенный показатель DeMeester 7,63 (норма<14,72), и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 2,2% (норма<4,0%), указывают на нормальные ГЭР в пищеводе пациентки А. (рис.4).

Рис. 4 Суточная рН-грамма пищевода (на 5 см выше НПС) пациентки А., 41 год

А среднее значение рН 6,1, медиана рН 6,1 и индекс агрессивности рН 6,1 указывают на нормальную кислотность в пищеводе (6,0-7,0 рН). Эти три ошибочных показателей суточной рН-граммы не учитывают влияние 8 кислых ГЭР на среднесуточную кислотность пищевода. В то же время при расчете вычисленного по среднесуточной концентрации ионов Н⁺ среднесуточного рН пищевода, равного 3,5 ед. рН, кислотность 8 кислых ГЭР учтена.

Проценты времени с рН менее 4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.4) равны соответственно: 0,9%; 0,7%; 0,6%. Средние уровни рН, вычисленные по средним концентрациям положительных ионов водорода в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН, равны соответственно: 1,4; 2,2 и 3,4 ед. рН.

Рассчитаем общий процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1): 0,9% х 3,98 + 0,7% х 0,631 + 0,6% х 0,0398 = 3,58% + 0,44% + 0,02% = 4,04% (норма<4,0%). Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности общий процент времени с рН<4,0, равный 4,04%, указывает на наличие патологических ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациентки А. (рис.4).

Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,4 ед. рН, также указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациентки А. (рис. 4).

Рассчитаем ПКП пациентки А. (рис.4), то есть сумму произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Сумма произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) его воздействия на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 равна: 39,81 ммоль/л х 0,222 ч + 6,31 ммоль/л х 0,167 ч + 0,398 ммоль/л х 0,15 ч = 8,84 ммоль/л х ч + 1,05 ммоль/л х ч + 0,06 ммоль/л х ч = 9,95 ммоль/л х ч. ПКП, равный 9,95 ммоль/л х ч, указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациентки А.

Понятно, что рассчитанные без учета фактической кислотности 8 ГЭР в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 обобщенный показатель DeMeester 7,63 (норма<14,72) и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 2,2%, ошибочно указывают врачам на нормальные ГЭР в пищеводе пациентки А.

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациентки Б. (рис. 5) определены следующие показатели: вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,3 ед. рН, среднее значение рН за сутки, равное 5,4, медиана рН, равная 5,5, индекс агрессивности, рН за сутки, равный 5,4, обобщенный показатель DeMeester, равный 12,47 (норма<14,72), процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 4,7 % (норма< 4,0%) , число кислых ГЭР, равное 49 (норма<47).

Рис. 5 Суточная рН-грамма пищевода (на 5 см выше НПС) пациентки Б., 45 лет

Обобщенный показатель DeMeester 12,47 (норма<14,72) указывает на нормальные ГЭР, а число кислых ГЭР и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 4,7% (норма<4,0%), указывают на патологические ГЭР в пищеводе пациентки Б. (рис.5).

А среднее значение рН 5,4, медиана рН 5,5 и индекс агрессивности рН 5,4 указывают на нормальную кислотность в пищеводе (6,0-7,0 рН). Эти три ошибочных показателей суточной рН-граммы не учитывают влияние 49 кислых ГЭР на среднесуточную кислотность пищевода. В то же время при расчете вычисленного по среднесуточной концентрации ионов Н⁺ среднесуточного рН пищевода, равного 3,3 ед. рН, кислотность 49 кислых ГЭР учтена.

Проценты времени с рН менее 4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.5) равны соответственно: 1,4%; 1,6%; 1,7%. Средние уровни рН, вычисленные по средним концентрациям положительных ионов водорода в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН, равны соответственно: 1,5; 2,3 и 3,4 ед. рН.

Рассчитаем общий процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1): 1,4% х 3,16 + 1,6% х 0,501 + 1,7% х 0,0398 = 4,42% + 0,80% + 0,068% = 5,3% (норма<4,0%). Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности общий процент времени с рН<4,0, равный 5,3%, указывает на наличие патологических ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациентки Б. (рис.5).

Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,4 ед. рН, также указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациентки Б. (рис. 5).

Рассчитаем ПКП пациентки Б. (рис.5), то есть сумму произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Сумма произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) его воздействия на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 равна: 31,62 ммоль/л х 0,328 ч + 5,01 ммоль/л х 0,380 ч + 0,398 ммоль/л х 0,411 ч = 10,37 ммоль/л х ч + 1,90 ммоль/л х ч + 0,16 ммоль/л х ч = 12,43 ммоль/л х ч. ПКП, равный 12,43 ммоль/л х ч, указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациентки Б.

Понятно, что рассчитанный без учета фактической кислотности 49 ГЭР в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 обобщенный показатель DeMeester 12,43 (норма<14,72) ошибочно указывал врачам на нормальные ГЭР в пищеводе пациентки Б. (рис. 5).

При анализе рН-граммы пищевода пациента Я. (рис. 6) определены следующие показатели: вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,3 ед. рН, среднее значение рН за сутки, равное 6,0, медиана рН, равная 6,1, индекс агрессивности, рН за сутки, равный 6,1, обобщенный показатель DeMeester, равный 10,65 (норма<14,72), процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 2,4 % (норма< 4,0%) , число кислых ГЭР, равное 41 (норма<47).

Рис. 6 Суточная рН-грамма пищевода (на 5 см выше НПС) пациента Я., 34 года

Обобщенный показатель DeMeester 10,65, 41 кислых ГЭР и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 2,2% (норма<4,0%), указывают на нормальные ГЭР в пищеводе пациента Я. (рис.6). Среднее значение рН 6,0, медиана рН 6,1 и индекс агрессивности рН 6,1 также указывают на нормальную кислотность в пищеводе (6,0-7,0 рН). Эти три ошибочных показателя суточной рН-граммы вообще не учитывают влияние 41 кислых ГЭР на среднесуточную кислотность пищевода.

В то же время при расчете вычисленного по среднесуточной концентрации ионов Н⁺ среднесуточного рН пищевода, равного 3,3 ед. рН, кислотность всех 41 кислых ГЭР учтена.

Обращаем внимание врачей, что кислотность среднего (арифметического) значения рН, равного 6,0 ед. рН, и вычисленного по средней концентрации ионов Н⁺ рН, равного 3,3 ед. рН, рН-граммы (рис. 6) равны соответственно 0,000001 моль/л и 0,000501 моль/л. Правильно рассчитанная средняя кислотность 0,000501 моль/л в 501 раз превышает неправильно рассчитанную среднесуточную кислотность (рН) 0,000001 моль/л (рН=6,0 ед.рН).

Проценты времени с рН менее 4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.6) равны соответственно: 1,1%; 0,6%; 0,7%. Средние уровни рН, вычисленные по средним концентрациям положительных ионов водорода в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН, равны соответственно: 1,4; 2,3 и 3,4 ед. рН.

Рассчитаем общий процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1): 1,1% х 3,98 + 0,6% х 0,501 + 0,7% х 0,0398 = 4,38% + 0,30% + 0,03% = 4,71% (норма<4,0%).

Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности общий процент времени с рН<4,0, равный 4,71%, указывает на наличие патологических ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациентки Я. (рис.6). Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,4 ед. рН, также указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациента Я. (рис. 6).

Рассчитаем ПКП пациента Я. (рис.6), то есть сумму произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Сумма произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) его воздействия на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 равна: 39,81 ммоль/л х 0,253 ч + 5,01 ммоль/л х 0,128 ч + 0,398 ммоль/л х 0,164 ч = 10,07 ммоль/л х ч + 0,64 ммоль/л х ч + 0,06 ммоль/л х ч = 10,77 ммоль/л х ч. ПКП, равный 10,77 ммоль/л х ч, указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациента Я.

Понятно, что рассчитанные без учета фактической кислотности 41 ГЭР в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 обобщенный показатель DeMeester 12,43 (норма<14,72) и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 2,2% ошибочно указывали врачам на нормальные ГЭР в пищеводе пациента Я. (рис. 6).

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациентки К. (рис. 7) определены следующие показатели: вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,3 ед. рН, среднее значение рН за сутки, равное 5,7, медиана рН, равная 5,9, индекс агрессивности, рН за сутки, равный 5,7, обобщенный показатель DeMeester, равный 9,53 (норма<14,72), процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 3,3 % (норма< 4,0%) , число кислых ГЭР, равное 23 (норма<47).

Рис. 7 Суточная рН-грамма пищевода (на 5 см выше НПС) пациентки К., 69 лет

Обобщенный показатель DeMeester 9,53, 23 кислых ГЭР и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 3,3% (норма<4,0%), указывают на нормальные ГЭР в пищеводе пациентки К. (рис. 7). Среднее значение рН 5,7, медиана рН 5,9 и индекс агрессивности рН 5,7 также указывают на нормальную кислотность в пищеводе (6,0-7,0 рН). Эти три ошибочных показателя суточной рН-граммы не учитывают влияние 41 кислых ГЭР на среднесуточную кислотность пищевода.

В то же время при расчете вычисленного по среднесуточной концентрации ионов Н⁺ среднесуточного рН пищевода, равного 3,3 ед. рН, кислотность всех 23 кислых ГЭР учтена.

Проценты времени с рН менее 4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.7) равны соответственно: 1,0%; 0,7%; 1,6%. Средние уровни рН, вычисленные по средним концентрациям положительных ионов водорода в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН, равны соответственно: 1,4; 2,5и 3,3 ед. рН.

Рассчитаем общий процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности (таблица 1): 1,0% х 3,98 + 0,7% х 0,316 + 1,6% х 0,0501 = 3,98% + 0,22% + 0,08% = 4,28% (норма<4,0%).

Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности общий процент времени с рН<4,0, равный 4,28%, указывает на наличие патологических ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациентки К. (рис.7). Вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ среднесуточный рН пищевода, равный 3,3 ед. рН, также указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациентки К. (рис. 7).

Рассчитаем ПКП пациентки К. (рис.7), то есть сумму произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Сумма произведений среднесуточных концентраций ионов H⁺ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) его воздействия на слизистую оболочку пищевода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 равна: 39,81 ммоль/л х 0,236 ч + 3,16 ммоль/л х 0,167 ч + 0,501 ммоль/л х 0,378 ч = 9,39 ммоль/л х ч + 0,53 ммоль/л х ч + 0,19 ммоль/л х ч = 10,11 ммоль/л х ч. ПКП, равный 10,11 ммоль/л х ч, указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациентки К.

Понятно, что рассчитанные без учета фактической кислотности 23 ГЭР в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 обобщенный показатель DeMeester 9,53 (норма<14,72) и процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный 3,3%, ошибочно указывали врачам на нормальные ГЭР в пищеводе пациентки К. (рис. 7).

В таблице 2 и на рис. 8, 9 представлены линейные зависимости от средней кислотности (средней концентрации ионов Н⁺ ) рН-грамм пищевода (см. таблицу 2) двух новых показателей кислотности: общего процента времени с рН в диапазоне 0,8≤рН≤4,0, рассчитанного с учетом коэффициентов кислотности в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0, и показателя кислотности пищевода (ПКП).

Рис. 8 Зависимость общего процента времени с рН в диапазоне 0,8 ≤ рН ≤ 4,0, рассчитанного с учетом коэффициентов кислотности в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 от средней кислотности (средней концентрации ионов Н ⁺ ) рН-грамм пищевода

Рис. 9 Зависимость показателя кислотности пищевода (ПКП) от средней кислотности (средней концентрации ионов Н ⁺ ) рН-грамм пищевода

Из данных таблицы 2 видно, что уменьшение средней кислотности рН-грамм пищевода более, чем в 10 раз (с 1,0 до 0.079 ммоль/л) не влияет на обобщенный показатель DeMeester и показатель АЕТ. Показатели DeMeester и АЕТ ошибочно указывают на патологические ГЭР даже при средних кислотностях рН-грамм 0,079- 0,158 ммоль/л.

Нами доказано, что главным недостатком обобщенного показателя DeMeester и процента общего времени с рН < 4,0 (АЕТ) является то, что указанные показатели вообще не учитывают средние уровни кислотности (рН) кислых ГЭР в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН общего диапазона 0,8≤рН<4,0.

Анализ 94 суточных рН-грамм тела желудка, кардии и пищевода показал, что применение ошибочных показателей кислотности, а именно: среднего (арифметического) значения рН, медианы рН, индекса агрессивности (среднеквадратичного рН) значительно завышает средние значения рН суточных рН-грамм, а следовательно, занижает истинные кислотности, то есть среднесуточные концентрации положительных ионов водорода.

Изучение результатов суточных рН-грамм пищевода показало, что из рассмотренных нами показателей наиболее достоверными и точными показателями оценки повреждающей способности кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода являются: 1) средний уровень рН, вычисленный по средней концентрации положительных ионов водорода суточной рН-граммы пищевода; 2) общий процент времени с рН в диапазоне 0,8≤рН<4.0, равный сумме произведений процентов времени кислых ГЭР с рН<4 в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 на коэффициенты, учитывающие фактические средние уровни кислотности (рН) указанных интервалах суточной рН-граммы пищевода; 3) показатель пищевода (ПКП), равный сумме произведений среднесуточных концентраций ионов h⁺ (ммоль/Р») кислого рефлюктата Рё длительностей (РІ часах) воздействия рефлюктата РЅР° слизистую оболочку пищевода РІ интервалах: 0,8≤СЂРќ<1,0; 1,0≤СЂРќ<2,0; 2,0≤СЂРќ<3,0; 3,0≤СЂРќ<4,0.

На основе анализа 94 суточных рН-грамм пищевода установлено, что значения вычисленного по средней концентрации ионов H⁺ среднесуточного рН ≥ 3,5 ед. рН указывают на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС), а значения среднесуточного рН ≤ 3,4 ед. рН указывают на патологические ГЭР в пищеводе.

Вычисленный с учетом коэффициентов кислотности в указанных интервалах рН (табл.1) процент времени с рН в диапазоне 0,8 ≤ рН < 4,0 менее 4,0% подтверждает нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе, указанные вычисленным по средней концентрации ионов H⁺ среднесуточным рН ≥ 3,5 ед. рН.

Значения показателя кислотности пищевода (ПКП) ≤ 8,5÷9,0 ммоль/л х час указывают на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС), а значения ПКП ≥ 9,0÷9,5 ммоль/л х час указывают на наличие патологических ГЭР.

Список литературы.

1. Savarino V., Mela G.S., Zentilin P. et al. Circadian gastric acidity in Helicobacter pylori positive ulcer patients with and without gastric metaplasia in the duodenum, Gut 1996; 39: 508-512.

2. Wagner S., Gladziwa U., Gebel M. et al. Circadian pattern of intragastric acidity in duodenal ulcer patients: a study of variations in relation to ulcer activity, Gut,1991,32,1104-1109.

3. Merki H.S., Fimmel C.J., Walt R.P. et al. Pattern of 24 hour intragastric acidity in active duodenal ulcer disease and in healthy controls, Gut, 1988, 29, 1583-1587.

4. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М.–2005.–208с.

5. Васильев Ю. В., Янова О.Б. Интерпретация результатов ацидификации пищевода и желудка (по данным 24-часовой pH-метрии), Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011, N 5, с. 75-79.

6. Силуянов С.В., Ступин В.А., Смирнова Г.О. и др. Диагностические критерии внутрижелудочной многоканальной рН-метрии // Здравоохранение и медицинская техника. – 2005. – № 10. – с. 32–35.

7. Вайнштейн С.Г. О графическом изображении результатов измерения внутрижелудочного рН и методике статистической их обработки., — Казанский медицинский журнал, 1977, №4, с.52-53.

8. Орликов Г.А., Витинь В.Я. О методологических особенностях атропинового теста, — Терапевтический архив, 1980, №2, с.26-29.

9. Геллер Л.И., Геллер А.Л. Статистическая оценка результатов внутрижелудочной рН-метрии , Лабораторное дело, 1987, №2, с.31-33.

10. Златкина А.Р., Беззубик К.В., Гордева Т.К., Количественная обработка данных рН-метрии желудочно-кишечного тракта — Методические рекомендации, П., Министерство здравоохранения РСФСР, 1988, с. 13.

11. Медведев В.Н., Зеленская Л.М., Орловский В.Ф. и др. Сравнительная оценка секреторной функции желудка, изучаемой зондовым методом и методом интрагастральной рН-метрии, — Клиническая медицина, 1990, т.68, №3, с.89-92.

12. Горшков В.А. Кислотозависимые заболевания и кризис функциональных методов исследования желудка, — Сучасна гастроентерологiя, 2002, № 3(9), с. 7-12.

13. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, -М.: ИД «Медпрактика-М», 2016, 144 с.

14. Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Критерии оценки кислотности в пищеводе. РЖГГК, 2016, 26 (4): с.109.

15. Яковлев Г.А.,. Кайбышева В.О., Никонов Е.Л. и др. Суточная pH-метрия пищевода и желудка: ошибки интерпретации данных и их клиническое значение // журнал «Доказательная гастроэнтерология», 2018, том 7, № 3, с.11-17.

16. Campos G.M, Peters JH, DeMeester TR et al. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease. Arch. Surg. 1999;134 (8):882–887.

17. Tutuian R., Castell D.O., Xue S., Katz P.O. The acidity index: a simple approach to the measurement of gastric acidity // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. — 2004. — Feb 15. — Vol. 19: — Issue 4. — P. 443-448.

18. Старостин Б.Д. Спорные и нерешенные вопросы ГЭРБ. Ч. 1 // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. – 2005. – с. 52–54.

19. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть II). Этиопатогенез, клиника, диагностика // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2014. № 3–4. С. 2–14.

20. Яковлев Г.А. Новый критерий оценки кислотности суточной рН-граммы пищевода // РЖГГК. 2018. Т. 28. № 5. с. 93.

21. Яковлев Г.А. Коэффициенты для расчета нового критерия оценки кислотности суточной рН-граммы пищевода // РЖГГК. 2018. Т. 28. № 5. с. 93.

22. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group // Neurogastroenterol Motil.2017;29:e13067.

23. Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Nov;14(11):665-676.

24. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus Gut Published Online First: 03 February 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722.

25. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, et al. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum. Ann Gastroenterol. 2018 Jan-Feb; 31(1): 1–7.

26. Яковлев Г.А. Универсальный критерий оценки кислотности (рН) 12-перстной кишки, желудка и пищевода, Опубликовано 28-02-2017, www/medlinks.ru.

27. Яковлев Г.А. Современный математический анализ суточных рН-грамм пищевода, Опубликовано 31-10-2018, www/medlinks.ru.

28. Яковлев Г.А. Достоверный показатель оценки повреждающей способности рефлюктата кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) на слизистую оболочку пищевода, Опубликовано 05-12-2018, www.medlinks.ru.