Современное состояние проблемы сухой кожи

Л. А. Юсупова*, доктор медицинских наук, профессор
Н. И. Мингазетдинова**
* ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
** Клиника «Ханбике», Казань

В последние годы проблеме сухости кожи уделяется большое внимание. Сухая кожа характеризуется потерей эластичности, выраженным в той или иной степени кератозом и шелушением эпидермиса, понижением сало- и потоотделения, склонностью к появлению трещин. Признаками сухой кожи являются серовато-белый цвет, грубая текстура и подчеркнутый рисунок. Основную роль в развитии сухости кожи играет нарушение кожного барьера, важными факторами которого являются: дегидратация и делипидизация рогового слоя эпидермиса: при уменьшении содержания в нем воды ниже 10% эластичность кожи резко падает и сухость становится клинически очевидной; нарушение процесса кератинизации эпидермиса, приводящее к структурным изменениям в кератиноцитах или повреждающее их связи между собой [1, 2].

Различают приобретенную, конституциональную и патологическую сухость кожи. Приобретенная сухость кожи формируется при воздействии на нее различных экзогенных факторов. К таким факторам относят острое и хроническое ультрафиолетовое облучение, различные метеофакторы (ветер, высокая температура, низкая влажность воздуха), постоянный уход за кожей с использованием анионных детергентов, растворителей и других агрессивных субстанций. Так, повышенная сухость кожи наблюдается у лиц, постоянно пребывающих в кондиционируемых помещениях, характеризующихся определенным неблагоприятным для кожи микроклиматом. Сухость кожи может быть также следствием различных лечебных мероприятий. В частности, ожидаемым побочным эффектом терапии системными ретиноидами является сухость кожи. Аналогичные изменения возможны и при наружной терапии ретиноидами, бензоилпероксидом, азелаиновой кислотой, α-гидроксикислотами и др. Сухость, стойкая эритема и истончение кожи могут возникать в практике дерматолога, косметолога как следствие неоднократных процедур пилинга, лазерной шлифовки, дермабразии. В ряде экспериментальных исследований установлено, что даже кратковременное (в течение 3 дней) нанесение на кожу сильного наружного стероида сопровождается нарушением эпидермального барьера. Путем торможения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов глюкокортикоиды угнетают образование липидов межклеточного матрикса рогового слоя и уменьшают прочность связей между корнеоцитами за счет снижения плотности и размеров корнеодесмосом [1–3].

Конституциональный тип сухой кожи может быть физиологическим и патологическим. Физиологическая сухость кожи: конституционная сухая кожа, вызванная внешними факторами. В частности, она бывает у детей с 2- до 6-летнего возраста, когда имеется физиологическое снижение продукции кожного сала сальными железами; хрупкая кожа представляет собой вариант нормальной кожи, которая отличается повышенной сухостью и тонкостью. Обычно наблюдается у женщин, характеризуется повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, частым возникновением нестойкой эритемы и розацеа. Сухость кожи лица, спины, кистей, голеней нередко регистрируется у женщин с белой, тонкой кожей, при этом прослеживаются аналогичные особенности и у членов семьи. Кроме того, сухость кожи может нарастать и доминировать как симптомокомплекс при ее старении (сенильный ксероз). Возможно появление сухости кожи, ее дегидратация, истончение в менопаузе и предменопаузе. Процессы старения сопровождаются уменьшением выделения кожного сала и пота, а также значительным снижением выработки липидов поверхности кожи, вследствие чего не образовывается в достаточном количестве гидролипидная пленка [1, 3, 4].

Патологическая сухость кожи, встречающаяся при ксеродермии, характеризуется сухостью и слабо выраженным мелким отрубевидным шелушением, наблюдается чаще у женщин и имеет генетическое происхождение. Ксеродермия в большинстве случаев отмечается на лице, разгибательной поверхности конечностей. Ксеродермия сопровождается гиперчувствительностью и повышенной раздражительностью в отношении экзогенных влияний: метеофакторов, водных процедур, косметических средств, а также склонностью к воспалительным реакциям и снижением способности к репарации. Даже при незначительном нарушении эпидермального барьера и повышении его проницаемости клетки эпидермиса начинают продуцировать цитокины для регуляции процессов восстановления рогового слоя. Исследования последних лет убедительно показали, что уменьшение продукции липидов поверхности кожи приводит к увеличению трансэпидермальной потери воды, сухости, легкому отторжению клеток рогового слоя в виде чешуек — шелушению. Целый ряд эндогенных и экзогенных факторов может быть причиной нарушения гидролипидного баланса и целостности рогового слоя, приводящего к развитию повышенной сухости кожи. Ксеродермия может быть одним из симптомов висцеральных заболеваний. Она наблюдается у больных с эндокринопатиями (гипотиреоз, сахарный диабет), при хронических интоксикациях, гиповитаминозах, онкологических и гематологических заболеваниях, при гепатитах, циррозах и хронической почечной недостаточности. Патологическая сухость кожи при различных дерматозах, обусловленная нарушением функции кожного барьера. К дерматозам, при которых патология барьера играет первичную или решающую роль в развитии болезни, относятся: ирритантный контактный дерматит; алергический контактный дерматит; ожоги; язвы (ишемические, сосудистые, диабетические); ихтиоз. Дерматозами, при которых первичное нарушение барьера вызывает развитие иммунологических реакций, или, наоборот, иммунологические реакции становятся причиной нарушения кожного барьера, являются атопический дерматит и псориаз. Нарушения иммунной системы могут быть причиной патологии барьера при Т-клеточных лимфомах (грибовидный микоз); аутоиммунных буллезных дерматозах; красном плоском лишае [1, 4]. Корнеоциты содержат так называемый естественный увлажняющий фактор (NMF — Natural Moisturizing Factor). Основными компонентами NMF являются свободные карболовые кислоты и аминокислоты, мочевина, лактаты, цитраты и минералы. Эти вещества отвечают за способность рогового слоя удерживать воду и сохранять, таким образом, эластичность и упругость кожи. Исследования последнего десятилетия убедительно показали, что липидный состав кожи у больных атопическим дерматитом характеризуется значительным снижением уровня и изменением соотношения отдельных субклассов церамидов, являющихся основными компонентами межклеточного матрикса. Эти данные во многом объясняют существенное снижение барьерной функции кожи при атопическом статусе и возможности постоянного чрезкожного проникновения различных аллергенов. Проникновение аллергенов во внутреннюю среду организма делает весьма неизбежным или высоковероятным формирование аллергического ответа с клиническими проявлениями в виде кожного заболевания или системной сенсибилизации. Поэтому в настоящее время является весьма актуальной разработка способов предупреждения и лечения аллергических заболеваний кожи методами, направленными на ограничение проницаемости эпидермиса к аллергенным воздействиям, и восстановление нарушенной барьерной функции кожного покрова [4].

Причины возникновения симптомокомплекса ксероза кожи взаимосвязаны с четырьмя основными факторами: дефицит воды в роговом слое, чрезмерно частой сменой эпителиального пласта, нарушением барьерных свойств кожи и снижением продукции кожного сала. Характерным признаком сухой кожи является недостаток увлажняющих веществ на поверхности рогового слоя. Вода является основным увлажнителем кожных покровов, и при снижении ее содержания образуются трещины и разрывы. Для адекватного функционирования и для нормального состояния кожных покровов концентрация воды в роговом слое должна превышать 10%. Увеличение трансэпидермальной потери жидкости, ведущее к сухости кожи, происходит при нарушении проницаемости кожных покровов, при этом происходит избыточное испарение воды в атмосферу. Увеличение проницаемости кожных покровов может быть обусловлено несколькими факторами, в частности воздействием на кожу агрессивных детергентов, ацетона и иных веществ, взаимодействующих с кожей, а также частый прием ванн. Если кожа становится очень сухой, ее внешние слои истончаются и могут появляться надрывы. Надрывы углубляются, превращаясь в трещины, которые воспаляются, вызывают раздражение и зуд. Проявления сухости кожи являются наиболее выраженными в тех областях, где присутствует относительно небольшое количество сальных желез, например на верхних, нижних конечностях и туловище. Причиной возникновения ксероза также может являться нарушение секреции эпидермальных липидов. Сухость кожи является следствием пониженного содержания воды в роговом слое, в результате чего отмечается слишком интенсивное слущивание корнеоцитов. Влажность рогового слоя зависит от влажности корнеоцитов, находящихся на поверхности рогового слоя, так как корнеоциты более глубокого участка рогового слоя кожи практически не содержат влаги и не способны абсорбировать жидкость, имеющую пониженное осмотическое давление. При сухой коже не отмечается нарушений контактов между десмосомами в поверхностных участках рогового слоя, а уровень десмоглеина-1 в поверхностных участках рогового слоя остается повышенным по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе. Это объясняется тем, что функция ферментов, участвующих в разрушении десмосом, нарушается при недостаточных концентрациях жидкости. Все это приводит к выраженной десквамации и появлению заметных «комков» корнеоцитов, из-за которых кожа выглядит грубой и сухой. Эти скопления корнеоцитов обусловливают характерный внешний вид кожных покровов — сухость или чешуйчатость кожи. У людей с темной кожей десквамация рогового слоя приводит к изменению цвета кожи — пепельный цвет кожи почти всегда означает наличие сухого типа кожи. Кожный барьер имеет сходство с кирпичной стеной, «кирпичами» которой являются кератиноциты, а «цементом», связывающим клетки друг с другом, — липиды, окружающие кератиноциты и образующие их защитную оболочку. Липиды ориентированы биполярно. Кожный барьер выполняет ряд важных функций, в частности, предотвращает испарение воды или так называемую трансэпидермальную потерю жидкости. Кроме того, он предотвращает проникновение в организм вредных веществ, таких как аллергены и раздражители. Повреждение кожного барьера является одним из факторов, предрасполагающих к развитию контактного и ирритантного дерматита. Кожный барьер также играет защитную роль, предотвращая проникновение инфекционных агентов, при этом данная функция определяется состоянием корнеоцитов рогового слоя и окружающего их внеклеточного матрикса. Влажность рогового слоя кожи регулируется в основном за счет фактора естественного увлажнения кожи, который состоит из низкомолекулярных и водорастворимых побочных продуктов филагрина. Корнеоциты являются безъ­ядерными клетками, мембрана которых не содержит липидов. Они состоят из кератиновых филаментов и филагрина и заключены в ороговевшую клеточную оболочку. Филагрин, также известный как филамент-агрегирущий белок, играет существенную роль в поддержании барьерной функции эпидермиса и его гидратации. В глубоких слоях кожи филагрин выполняет структурную функцию, однако в поверхностных слоях кожи происходит его расщепление на аминокислоты, которые обладают гигроскопическими свойствами и прочно связываются с молекулами воды. Метаболитами филагрина, располагающимися в роговом слое, являются гистидин, глутамин и аргинин. При дезаминировании данных аминокислот образуются трансуроканиновая кислота, пироглутаминовая кислота и цитруллин соответственно. Образовавшиеся аминокислоты являются осмотически активными веществами, регулирующими гидратацию кожи, и именно они являются NMF. Трансуроканиновая кислота, пироглутаминовая кислота и цитруллин, являющиеся производными филагрина, участвуют в связывании молекул воды в роговом слое. Прочими компонентами NMF являются молочная кислота и мочевина, которые обладают гигроскопическими свойствами, а также неорганические вещества, такие как ионы натрия, калия, кальция и хлора. Данные ионы также участвуют в поддержании необходимой влажности кожи. Уменьшение содержания NMF приводит к снижению скорости аккумуляции жидкости эпидермисом, что подтверждает роль NMF в гидратации кожи. Следует отметить, что состав NMF меняется в зависимости от сезона: зимой концентрация аминокислот увеличивается, в то время как концентрация молочной кислоты, ионов калия, натрия и хлора, наоборот, снижается. Несмотря на то, что на сегодняшний день в продаже имеется множество средств, стимулирующих NMF, все еще не разработано вещество, сходное с NMF. Отсутствие данных веществ, возможно, связано с тем, что соотношение компонентов NMF у каждого человека различается и зависит от условий окружающей среды [1, 5–9].

Симптомокомплекс сухости кожи является гетерогенным понятием. Комплексный уход за такой кожей принципиально важен наряду с назначением патогенетической терапии.

Как известно, основными компонентами эпидермального липидного барьера являются церамиды, холестерин и свободные жирные кислоты. Это объясняет тот факт, что наружные средства, имеющие в своем составе указанные компоненты в физиологическом соотношении, значительно ускоряют репарацию эпидермального барьера. С учетом этих знаний было разработано средство Локобейз Рипеа, имеющее в своем составе церамид III, холестерин и свободные жирные кислоты в физиологическом соотношении (1:1:1). Данное средство содержит 63% липидов и имеет форму эмульсии «вода-в-масле», что наилучшим образом отвечает задаче ухода за кожей, склонной к особой сухости.

Помимо эссенциальных липидов, восстанавливающих структуру эпидермального барьера, Локобейз Рипеа содержит следующие компоненты:

• мягкий белый и жидкий парафины, которые обеспечивают окклюзивный эффект, образуя на поверхности кожи водонепроницаемую пленку, и уменьшают трансэпидермальную потерю воды, что обеспечивает быстрое устранение сухости кожи;
• глицерин, который является гигроскопическим гидратантом и удерживает воду в роговом слое эпидермиса, оказывая увлажняющий и смягчающий эффект;
• наночастицы твердого парафина, которые придают хорошие косметические свойства и способствуют переносу эссенциальных липидов в глубокие слои эпидермиса, что обусловливает длительность действия — до 24 часов (т. е. данное средство можно апплицировать 1 раз в сутки).

Одним из важных преимуществ Локобейз Рипеа является отсутствие консервантов, красителей и отдушек, что минимизирует риск развития контактных аллергических реакций.

Эффективность применения Локобейз Рипеа была подтверждена в ряде клинических исследований, в которых, помимо прочего, было отмечено уменьшение курсовой дозы топических ГКС, когда они применялись совместно с данным эмолентом [10–15].

При неправильном уходе за сухой кожей может появиться эритема и шелушение, особенно после умывания, а также сухость, шелушение и мелкие трещины на красной кайме губ и в углах рта. Возникают также субъективные ощущения стягивания кожи, зуда и парастезий. Сухая кожа очень чувствительна к внешним раздражающим факторам, особенно к ультрафиолетовому облучению. Липиды составляют приблизительно 10% массы всего рогового слоя, однако они играют жизненно важную роль за счет формирования водонепроницаемого барьера. Эпидермис является основной структурой, синтезирующей стероидные спирты и жирные кислоты, при этом большинство липидов, входящих в состав эпидермиса, продуцируются им самим, а не поступают с пищей. Чрезвычайно важной является линолевая кислота, которая не синтезируется эпидермисом, а поэтому уровень кислоты следует поддерживать за счет потребления пищи или нанесения местных аппликаций. Линолевая кислота входит в состав фосфолипидов, гликозилкерамидов, керамидов-1, 4, 9. Возмещение недостатка линолевой кислоты происходит за счет синтеза олеатов, что приводит к выраженным нарушениям и изменению проницаемости. Научные наблюдения указывают на то, что незаменимые жирные кислоты необходимы для поддержания нормальной структуры рогового слоя и нормального его функционирования, α-линолевая кислота является омега-3-жирной кислотой, которая в больших количествах содержится в рыбьем жире, например в лососевом жире или жире печени трески. При недостатке омега-3-жирных кислот каких-либо изменений со стороны кожных покровов не отмечается, однако данные кислоты играют немаловажную роль в регуляции воспалительного процесса [1, 5].

При сухой коже у пациента для поддержания нормального водно-липидного слоя необходимо выяснить, какими факторами обусловлена сухость. Для этого важно оценить состояние других параметров кожи. Если у пациента имеется сухая и чувствительная кожа, то можно думать об ослаблении барьера кожи и применять продукты, содержащие вещества, которые восстанавливают этот барьер (холестерин, церамиды и глицерин). Всем пациентам с сухой кожей необходимо избегать использования резких пенящихся моющих средств, которые удаляют гидратирующиеся липиды и NMF кожи. Эти моющие средства содержатся в мылах, шампунях и т. п., используемых для мытья кожи и волос; они также имеются в стиральных порошках и средствах для мытья посуды. Пациенты с сухой кожей должны отказаться от длительных ванн, особенно с горячей или хлорированной водой. Кроме того, людям с очень сухой кожей при низкой влажности окружающей среды можно использовать увлажнители воздуха и применять увлажняющие кремы два-три раза в день и после купания. Для мытья сухой кожи обычное мыло использовать не следует. Рекомендуются только синдеты (синтетические детергенты) с масляными компонентами (жирные кислоты, глицерин и масла) и очень умеренные сурфактанты. После мытья кожа должна быть тщательно, но не грубо ополоснута от всех остающихся поверхностных детергентов [1, 5, 6].

Гидратация кожи может быть усилена увеличением сохранения в роговом слое воды, попадающей извне, при этом используют увлажнители и замедление испарения воды через роговой слой посредством нанесения окклюзионной липидной пленки. Липиды в этом случае могут уменьшать делипизацию эпидермиса, связанную с сухостью кожи, и защищать ее от внешних раздражителей. В средствах для гидратации кожи должны использоваться оба принципа, но с учетом типа кожи и условий применения этих средств. В зимнее время года средства для гидратации кожи будут включать увлажнители, но акцент всегда должен делаться на наличие защитной обтурирующей пленки. В летнее время подход должен быть иным, в частности, следует избегать использования комедогенных липидов. В дополнение к выявлению и ликвидации причин сухости кожи применяется большое количество увлажняющих кремов. Эти продукты по своему механизму действия подразделяются на увлажнители, окклюзивы, смягчающие средства (эмоленты) [1, 5].

В жирных кремах типа «вода в масле» капли жидкости (дисперсионная фаза) распределены в жире (дисперсионная среда). Типичные эмульсии такого типа — коровье молоко, ланолин, известковый линимент. Кремы типа «вода в масле» применяют: 1) при выраженной сухости кожи, уменьшении ее эластичности и незначительных поверхностных воспалительных явлениях — они являются основной лекарственной формой, рекомендованной больным атопическим дерматитом; 2) при нарушении процесса кератинизации, например у больных всеми клиническими разновидностями ихтиоза.

Кератолитические вещества используют для лечения гиперкератоза, который часто наблюдается при сухости кожи и ксеродермии (ихтиозе). Салициловая и молочная кислоты и органические α-гидроксикислоты (гликолевая, яблочная, пировиноградная, лимонная и гликуроновая) в форме эмульсий или кремов, пропиленгликоль (может также использоваться с салициловой кислотой), мочевина [1, 5].

Следует помнить, что современный уход за любым типом кожи должен включать два основных воздействия: бережное очищение и адекватное увлажнение. Очищение сухой кожи может достигаться разными способами. Способ очищения кожи с помощью различных очищающих кремов или эмульсий широко распространен уже в течение многих десятилетий. В основном это кольдкремы (англ. cold-cream, букв. холодные сливки), в состав которых входят различные воски, минеральные масла, а также бура в качестве эмульгатора. Такие кремы обычно наносят пальцами и равномерно распределяют по всей пораженной поверхности кожи. Они могут удаляться с помощью мягкой ткани или ватного тампона, а также смываться водой. Минеральные масла, входящие в состав этих кремов, играют роль своеобразных растворителей, которые способны растворять декоративную косметику (в случае очищения кожи лица) и экзогенное загрязнение. Более современные средства для очистки сухой кожи включают неионные детергенты, такие как эфиры и мицеллы жирных кислот и другие вещества. Было показано, что такие ингредиенты дают возможность создать очищающую эмульсию более легкой текстуры. Кроме того, они способны обеспечивать качественную очистку кожи без снятия с ее поверхности естественных липидов, таких как керамиды и цереброзиды. Именно поэтому указанные эмульсии наиболее популярны для очистки сухой и очень сухой кожи, в генезе которой часто отмечают недостаток липидов между чешуйками в роговом слое. Производители наиболее качественных средств для очистки сухой кожи включают в них недостающие липиды для создания защитной пленки на поверхности рогового слоя. В частности, в состав многих современных эмульсий для очистки кожи включены эфиры жирных кислот, эфиры воска, керамиды или цереброзиды. Адекватная очистка сухой кожи чрезвычайно важна. Использование моющих средств и эмульсий, содержащих анионные детергенты, не только усиливает сухость кожи, но и увеличивает ее проницаемость для различных веществ, в том числе и аллергенов, попадающих на кожу в дальнейшем. Например, было показано, что непереносимость некоторых увлажняющих средств, содержащих ретинола пальмитат, была непосредственно связана с качеством очистителя, используемого пациентами до нанесения увлажняющего средства. Кроме того, микротрещины, возникающие на поверхности сухой кожи, могут служить входными воротами для вторичной инфекции [3].

Соответственно, наиболее важной задачей в настоящее время является подбор современных детергентов, способных обеспечить оптимальную очистку кожи, с одной стороны, и не повреждающих липидов рогового слоя — с другой.

Вторым важным этапом ухода за сухой кожей является ее адекватное увлажнение. В настоящее время выделяют три группы веществ, оказывающих увлажняющее действие. Во-первых, это так называемые хумиктанты, во-вторых, вещества, образующие пленку, и, в-третьих, кератолитические средства. Хумиктанты позволяют ввести вглубь кожи воду, находящуюся в роговом слое. К современным хумиктантам относят NMF, полиолы (глицерол, сорбитол, пропиленгликоль), макромолекулы (гликозо­аминогликаны, коллаген, эластин, ДНК) и липосомы. Система NMF включает различные водорастворимые и гидрофильные субстанции, вырабатываемые в роговом слое из липидов клеточных мембран. Основными ее представителями являются пирролидонкарболовая кислота, мочевина (в концентрации до 10%) и молочная кислота (в концентрации 5–10%). Увлажнение кожи также достигается путем уменьшения трансэпидермальной потери воды. Это возможно при наложении на поверхность рогового слоя пленки, состоящей из липидов. К веществам, образующим пленку, относят субстанции, составляющие масляную фазу любой эмульсии (крема). В качестве масляной фазы в настоящее время используют вазелин, парафин, пергидросквален, различные силиконы, натуральные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами (рыбий жир, примула, виноградные косточки и др.), воск, ланолин, некоторые жирные спирты. Использование различных кератолитических средств является дополнительным способом увлажнения кожи. Как правило, указанные вещества применяют при гиперкератозе, сопровождающем ксероз кожи, в частности, при ихтиозе. В настоящее время кератолитики широко назначают в косметологии при осуществлении процедур пилинга кожи, одной из целей которого является омоложение. В состав современных средств для ухода включают салициловую кислоту, гидроксикислоты, мочевину (в концентрации выше 10%), пропиленгликоль [3].

Таким образом, симптомокомплекс сухости кожи является гетерогенным понятием, и комплексный уход за такой кожей, включающий бережное очищение и увлажнение, принципиально важен наряду с назначением патогенетической терапии, что особо актуально для таких уязвимых с точки зрения подверженности раздражениям мест, как кожа кистей, лица и губ, повышающих в итоге качество жизни пациентов с проблемной ксеротичной кожей.

Литература

1. Родионов А. Н. Сухая кожа. Дерматокосметология. Поражения кожи лица и слизистых. Диагностика, лечение и профилактика. СПб: Наука и техника. 2011. 911 с. С. 63–69.
2. Юсупова Л. А. Сухая кожа: современный взгляд клинициста // Медико-фармацевтический вестник Поволжья. 2013. № 4. C. 13–14.
3. Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В. Сухость кожи. Причины возникновения. Принципы коррекции // Журнал дерматовенерологии и косметологии. 2002, № 1. С. 23–25.
4. Кочергин Н. Г., Белоусова Т. А. Проблемы терапии сухой кожи // Лечащий Врач. 2009. № 8. С. 15–19.
5. Бауман Л. Косметическая дерматология. Принципы и практика. Пер. с англ. Потекаева Н. Н. М.: МЕДпресс-информ. 2012. 688 с.
6. Barcoa D., Gimenez-Arnaub Xerosis A. A dysfunction of the epidermal barrier // Actas Dermosifiliogr. 2008. № 99. Р. 671–682.
7. Chamlin S., Kao J., Frieden L. et al. Ceramide-dominant barrier repair lipids alleviate childhood atopic dermatitis: changes in barrier function provide a sensitive indicator of disease activity // J Am Acad Dermatol. 2002. № 47. Р. 198–208.
8. Elias P. M. Stratum corneum defensive functions: an integrated view // J Invest Dermatol. 2005. № 125. Р. 183–200.
9. Мачарадзе Д. Ш. Ксероз кожи: проблема дерматологии // Лечащий Врач. 2006. № 9. С. 15–19.
10. Kucharekova M., Schalkwijk J., Van De Kerkhof P. С. еt. al. // Contact Dermatitis. 2002. V. 46. № 6. P. 331–338.
11. Berardesca E., Barbareschi M., Veraldi S., Pimpinelli N. // Contact Dermatitis. 2001. № 45. P. 280–285.
12. Kawashima M. // Skin Research. 2002. № 1. P. 338–346.
13. Тихомиров А. А., Гамаюнов Б. Н., Короткий Н. Г. // Вопросы практической педиатрии. 2009. Т. 4. № 4. С. 21–25.
14. Елисютина О. Г., Лапшин Н. Н., Филимонова Т. М. и соавт. // Российский Аллергологический Журнал. 2009. № 4. С. 75–81.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач