Проблемы дифференциальной диагностики и лечения бактериального вагиноза | Чилова Р.А., Проклова Г.Ф., Гончаренко Н.В.

Введение

По статистике ВОЗ, в структуре заболеваний влагалища бактериальный вагиноз (БВ) является одной из самых распространенных патологий у женщин репродуктивного возраста и имеет склонность к частым рецидивам. Осложнения этого заболевания, приводящие к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья, а также течения беременности, диктуют необходимость своевременного скрининга и эффективного лечения. Распространенность БВ в популяции женщин детородного возраста достигает 45–87%, при этом до 30% рецидивов болезни приходятся на первые 3 мес. после традиционного лечения, а через полгода частота рецидивов достигает 80% [1, 2].

В норме у женщин репродуктивного возраста микрофлора влагалища на 98% состоит из лактобактерий, которые в подавляющем большинстве продуцируют перекись водорода, лизоцим, молочную кислоту, тем самым обеспечивая колонизационную резистентность и формирование экологического барьера. Молочная кислота, кроме того, обусловливает кислую реакцию, которая предотвращает развитие урогенитальной инфекции. К нормофлоре влагалища также относятся микоплазмы и грибы рода Candida в очень малых титрах [2–4].

Лактобактерии как основной компонент биофлоры влагалища обеспечивают резистентность влагалища к колонизации условно-патогенными бактериями, такими как Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, и препятствуют их чрезмерному размножению. Исследования отечественных ученых доказали, что лактобактерии снижают жизнеспособность условно-патогенной флоры, в частности
G. vaginalis, в несколько тысяч раз. В то же время продукты жизнедеятельности лактобактерий — молочная кислота, перекись водорода, ацидофилин — способствуют снижению риска развития БВ. Однако при условиях, благоприятных для развития БВ, весь пул бактерий влагалища замещается условно-патогенной флорой, основную популяцию которой составляют G. vaginalis (выделяют в 92% случаев) и A. vaginae [4–6]. Наряду с данными микроорганизмами из нижних отделов полового тракта наиболее часто выделяют Prevotella, Peptostreptococcus, Bacteroides spp., которые также специфичны для БВ. Снижение местного иммунитета и изменения свойств и численности лактобактерий, в колониях которых начинают превалировать штаммы, не продуцирующие перекись водорода, способствуют развитию БВ. В настоящее время большинство исследователей пришли к выводу, что БВ — полиэтиологическое заболевание [6, 7].

Факторы развития и диагностические критерии бактериального вагиноза

У больных БВ повышается восприимчивость к другим инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). Риск заражения ИППП при отсутствии в микрофлоре влагалища лактобактерий увеличивается в разы, например, риск заражения гонореей — до 2 раз, ВИЧ-инфекцией — до 4 раз, восприимчивость к вирусу герпеса — до 1,7 раза. При этом возрастает риск осложнений течения беременности и родов и вероятность присоединения инфекции после операции на органах малого таза. Перед врачом-гинекологом стоит задача по выявлению факторов развития БВ, проведению своевременной качественной диагностики и назначению адекватной терапии [8, 9].

Общепризнанными факторами развития БВ являются:

заболевания и состояния, приводящие к иммунодефициту: авитаминоз, стрессы, хронические заболевания, длительный прием антибиотиков и т. д.;

использование внутриматочных контрацептивов, местных контрацептивных препаратов, влагалищные спринцевания и т. п., что приводит к угнетению лактобактерий и местного иммунитета;

гормональная терапия и возрастные гормональные изменения и связанная с этим дисфункция яичников;

активная половая жизнь с несколькими половыми партнерами;

инфицирование влагалища.

Очень часто БВ протекает бессимптомно, что осложняет своевременную диагностику и лечение. Характерными признаками БВ являются обильные выделения из половых путей с характерным неприятным запахом тухлой рыбы, усиливающиеся после полового контакта и во время менструаций. Признаки местного воспаления — гиперемия, отек — при БВ, как правило, отсутствуют. Симптоматика данного заболевания скудна. Одни авторы полагают, что такие симптомы, как дизурия, зуд, жжение, не характерны для БВ, другие же указывают, что выявляли их у 15,9–22,9% пациенток [10].

Для диагностики БВ принято использовать критерии Амселя, диагноз БВ правомочен при наличии как минимум трех критериев [7–9].

Критерии Амселя:

pH влагалища >4,5;

наличие белей, покрывающих стенки влагалища пленкой;

положительный аминный тест при наличии «рыбного» запаха;

наличие ключевых клеток в мазке (эпителиальные клетки влагалища, покрытые бактериями).

Необходимо отметить, что чувствительность критериев Амселя при постановке диагноза БВ достигает 90%.

Поскольку в 50% случаев БВ протекает бессимптомно, особое внимание научное сообщество уделяет биологическим методам диагностики. Микробиологическая диагностика БВ основана на окрашивании мазков по Граму. Оценку проводят по 10-балльной шкале Nugent, которая отражает превалирующую микрофлору: нормальную — 0–3 балла, промежуточную — 4–6 баллов и БВ — 7–10 баллов. Данный тест редко используется в рутинной клинической практике.

Одним из достоверных методов диагностики считается полимеразная цепная реакция (ПЦР) — метод, основанный на качественном и количественном определении микрофлоры влагалища в реальном времени. Примером могут служить тест-системы Фемофлор, позволяющие проводить комплексную количественную оценку микробиоценоза урогенитального тракта путем сравнения содержания конкретных представителей нормо- и условно-патогенной биоты (в т. ч. определение A. vaginae, являющегося высокочувствительным маркером БВ) с общей бактериальной массой методом ПЦР с детекцией в режиме реального времени. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет выявлять анаэробную флору [8, 9, 11].

Весьма эффективным тестом в диагностике БВ является BVBlue test, который позволяет качественно определить наличие патогенных бактерий в микрофлоре влагалища. Это ферментативный (определяющий повышенную активность фермента сиалидазы) экспресс-тест, показывающий результаты в течение 10 мин. Чувствительность теста варьирует от 88 до 94%, а специфичность — до 98%.

Еще один диагностический экспресс-тест, FemFxam, основан на определении пролин-аминопептидазной активности анаэробных бактерий. Тест проводят в течение 2 мин, чувствительность его достигает 92%. Для проведения данного теста используют специальные тест-полоски (тест на триметиламин и определение pH). Быстрым экспресс-тестом, часто используемым в клинической практике, является применение тест-полосок для определения pH влагалища — этот показатель превышает 4,5 при БВ [8, 9].

От своевременной и правильной диагностики зависит грамотно назначенное лечение, которое позволяет избежать рецидивов и осложнений. Перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, введением внутриматочной спирали, медицинскими абортами необходимо исключить бессимптомный БВ, а при его выявлении по результатам микроскопического исследования провести лечение.

Лечение бактериального вагиноза

Терапия БВ должна быть направлена на создание в составе микрофлоры влагалища жизнестойких колоний лактобактерий, способных продуцировать молочную кислоту, создавать полезные биопленки, препятствовать развитию и способствовать гибели колоний патогенной микрофлоры. Результатом лечения БВ должна быть полная санация влагалища от патогенной и условно-патогенной флоры.

Основной причиной частого рецидивирования считают формирующиеся при БВ бактериальные пленки, в которых микроорганизмы, взаимодействуя друг с другом, становятся крайне устойчивы к факторам внешней среды и к лекарственным препаратам, особенно при их повторном применении. Отдельно следует отметить, что по своему составу биопленки на 90% представлены G. vaginalis
и A. vaginae [11].

До настоящего времени в клинической практике врачи часто неправильно проводят дифференциальную диагностику, недостаточно используют диагностические методы и критерии, что приводит к ошибочному диагнозу (вагинит, кандидоз, смешанная инфекция). На практике нередко диагноз БВ ставят женщинам, у которых ни клинические (3–4 критерия Амселя), ни лабораторные признаки не соответствуют этому состоянию. А гипердиагностика является не меньшим злом, чем недооценка состояния. Использование современных методик позволит повысить точность исследования, обеспечит более раннее выявление заболевания и эффективное лечение. Ретроспективный анализ показывает, что в клинической практике врачи часто путают БВ с другими урогенитальными инфекциями, связанными с патогенными (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae) и условно-патогенными (генитальные микоплазмы, дрожжеподобные грибы и т. д.) микроорганизмами. Активное размножение микроорганизмов, представленных в норме небольшими колониями (до 3 lg (десятичный логарифм от среднего числа микроорганизмов) КОЕ/мл), сопровождается накоплением продуктов их жизнедеятельности, которые и вызывают симптомы, характерные для БВ. Вследствие этого неправильно определяется тактика лечения с применением многокомпонентных препаратов, содержащих несколько действующих веществ. Нередко развиваются проявления токсического действия препаратов и осложнения по типу вагинитов, вызванных собственно применением антибактериальных средств. Именно поэтому для назначения лечения необходимы результаты клинико-лабораторных и бактериологических исследований, способных как подтвердить диагноз БВ, так и исключить другие урогенитальные инфекции.

Осознание значимости размножения анаэробной микрофлоры позволило вступить в современную эпоху лечения БВ [11, 12]. В 2015 г. Российское общество дерматовенерологов и косметологов и Российское общество акушеров-гинекологов разработали клинические рекомендации по ведению больных БВ [13].

Целью лечения БВ являются достижение клинического выздоровления, нормализация лабораторных показателей, предотвращение развития рецидивов и осложнений, связанных с послеоперационным периодом, беременностью, родами, послеродовым периодом, патологией плода, и достижение длительной и стойкой ремиссии.

Лечение БВ, согласно федеральным клиническим рекомендациям, включает в себя 2 этапа:

антибактериальную терапию;

восстановление микрофлоры влагалища пробиотиками.

В настоящее время для лечения БВ применяется широкий спектр медикаментозных препаратов, которые с той или иной степенью эффективности борются с патогенной и условно-патогенной микрофлорой влагалища. При этом для снижения частоты вероятных осложнений большинство акушеров-гинекологов отдают предпочтение препаратам местного действия (интравагинальным). Преимущество препаратов местного действия в том, что их можно применять во время беременности и в период лактации [13].

Основным направлением в лечении БВ должна быть элиминация повышенного количества микроорганизмов с помощью этиотропных препаратов группы 5-нитро­имидазола или линкозамидов. Они имеют сопоставимую эффективность при лечении БВ, однако при применении полусинтетического препарата группы линкозамидов (клиндамицина) побочные эффекты развиваются реже. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что наибольшая эффективность препарата наблюдается при 6–7-дневном курсе лечения 2% кремом интравагинально по 5 г [14]. Это мировой стандарт применения клиндамицина в лечении БВ. Препарат эффективен и при интравагинальном применении, и при применении per os.

Клиндамицин с момента появления его в 1986 г. широко применяется в мире в борьбе с бактериальными инфекциями. Эффективен как против грамположительных кокков, так и против неспорообразующих анаэробов, оказывает умеренное действие на протозойные инфекции [15]. Препарат также используется в пульмонологии (при пневмониях, респираторных заболеваниях), стоматологии (при бактериальных инвазиях), эндокринологии (при диабетической стопе), при различных воспалительных заболеваниях сальных желез кожи и волосяных фолликулов, поскольку уменьшает концентрацию свободных жирных кислот в коже, тем самым подавляя рост Corynebacterium acnes.

В США и Европе клиндамицин включен в стандарты лечения БВ [16, 17]. Множество зарубежных и отечественных научных исследований достоверно доказали чрезвычайно высокую эффективность и безопасность препарата при лечении БВ [17–19].

Лечение клиндамицином в период беременности имеет свои особенности. Клинических исследований по применению клиндамицина в I триместре беременности не проводилось, поэтому в эти сроки препарат следует назначать в тех случаях, когда риск для плода существенно ниже ожидаемой пользы от применения препарата. Опубликованные в 2011 г. систематический обзор и метаанализ зарубежных рандомизированных клинических испытаний показали, что своевременное лечение БВ клиндамицином снижает риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и уменьшает количество респираторных осложнений у новорожденных [20].

Для предупреждения развития побочных реакций пациенткам, получающим лечение клиндамицином, следует избегать употребления алкоголя и алкоголесодержащих продуктов. При длительном и рецидивирующем течении БВ чаще всего выявляют A. vaginae, который наиболее чувствителен к клиндамицину. При таких формах течения БВ предпочтительно местное применение препарата (например, оригинального препарата Далацин) [5, 21].

Важным этапом лечения БВ являются восстановление pH с помощью препаратов молочной кислоты и последующая нормализация микрофлоры влагалища живыми лактобактериями [18]. Среднекислая (pH 4–5) среда влагалищного содержимого определяет выживаемость облигатной вагинальной микрофлоры. Так как БВ сопряжен со сниженным количеством лактобактерий во влагалище и, соответственно, сниженной продукцией пероксида водорода, он сопровождается повышением pH во влагалище, что приводит к росту БВ-ассоциированных микроорганизмов. Поддержание нормальных значений pH во влагалище позволит предотвратить БВ, т. к. не только блокирует разрастание патогенных бактерий, но и способствует восстановлению нормальной лактофлоры, которая, в свою очередь, поддерживает нормальные значения pH [22]. Использование молочной кислоты является физиологичным подходом для снижения рН во влагалище, однако следует помнить, что она быстро абсорбируется и подвергается активному метаболизму, таким образом, практически не задерживаясь во влагалище [23].

L. Breshears et al. продемонстрировали, что не просто низкие значения pH, а именно лактат ингибирует рост
G. vaginalis [24]. Кроме молочной кислоты лактобациллы вырабатывают и другие вещества с потенциальной антимикробной активностью: перекись водорода [25–28], бактериоцины [29], а также подобно другим микроорганизмам-комменсалам модулируют местный иммунный ответ и поддерживают барьерную функцию эпителия [30].

Впервые пробиотики для коррекции микрофлоры влагалища были применены в 1928 г. Позднее было доказано, что они вытесняют патогенные микроорганизмы и способны модулировать иммунный ответ [31, 32]. В терапии БВ после курса антибиотиков назначение поддерживающей терапии, включающей L. acidophilus 77,
L. casei rhamnosus 142 или L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14143, в течение 1–6 мес. наблюдения приводит к улучшению результатов лечения и достоверному снижению частоты рецидивов [33].

Заключение

К сегодняшнему дню, несмотря на существенный прогресс в области изучения этиологии, патогенеза и путей передачи БВ, многие вопросы остаются открытыми [34]. Это связано с тем, что БВ ассоциирован с огромным спектром бактерий, которые существенно различаются по биохимическим, морфологическим, тинкториальным характеристикам, а также по чувствительности к препаратам. Такое разнообразие в значительной степени усложняет не только выявление патогенетических механизмов заболевания, но и поиски эффективных способов диагностики и лечения. Учитывая бессимптомное течение БВ, его влияние на репродуктивное здоровье женщин, на течение беременности и развитие плода, крайне важны своевременная диагностика, профилактика и лечение с минимизацией вероятности рецидивов. Результаты исследований и наблюдения практикующих врачей показали, что клиндамицин (например, оригинальный препарат Далацин) эффективен при лечении БВ, он также обладает высоким профилем безопасности и характеризуется удобством применения, что дает основание рекомендовать его для широкого практического применения.

Благодарность

Авторы и редакция благодарят компанию ООО «Пфайзер» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.

Acknowledgement

The authors and Editorial Board are grateful to LLC “Pfizer” for providing full-text foreign articles required to write this atricle.

Сведения об авторах:

Чилова Раиса Алексеевна — д.м.н., профессор, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0001-6331-3109;

Проклова Гюзель Фаритовна — старший лаборант кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0003-3382-026X;

Гончаренко Наталья Владимировна — заведующая отделением патологии беременности, ORCID iD 0000-0003-2925-1260.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Россия,
г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Контактная информация: Чилова Раиса Алексеевна, e-mail: rchilova@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.12.2019.

About the authors:

Raisa A. Chilova — MD, PhD, Professor, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0001-6331-3109;

Gyuzel F. Proklova — Senior Laboratory Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-3382-026X;

Natalya V. Goncharenko — MD, Head of the Department of Pathological Pregnancy, ORCID iD 0000-0003-2925-1260.

Sechenov University. 8/2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation.

Contact information: Raisa A. Chilova, e-mail: rchilova@gmail.com. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.12.2019.