Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки

М.В. Репин, А.С. Ефимушкина, В.Н. Репин
ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Актуальность. Одной из причин низкой эффективности консервативного и оперативного лечения язвенной болезни (ЯБ) является хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН). Некорригированные нарушения дуоденальной проходимости, применение стандартных операций по поводу ЯБ являются одной из причин неудовлетворительных результатов лечения этой распространенной патологии [5]. Наиболее частой причиной ХДН, по нашим данным, является артериомезентериальная компрессия (АМК). Причиной этой патологии считаем дисплазию соединительной ткани. В результате врожденной «слабости» соединительной ткани и отхождения верхнебрыжеечной артерии от аорты под острым углом нижнегоризонтальная часть ДПК провисает на мезентериальных сосудах. В связи с этим нарушается проходимость кишки, повышается внутрикишечное давление, возникают дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы [2,4].

Цель исследования. Улучшение результатов оперативного лечения и оценка отдаленных результатов комбинированных операций.

Задачи. В связи с поставленной целью решено усовершенствовать диагностику АМК ДПК и разработать варианты комбинированных операций с учетом тяжести нарушений дуоденальной проходимости.

Для решения поставленных задач в клинике в 1989-2007 гг. комплексно обследованы и оперированы 113 больных ЯБ ДПК и желудка в сочетании с АМК ДПК, что составило 12% от всех оперированных больных язвенной болезнью. Возраст больных от 16 до 69 лет. Преобладали больные дуоденальной язвой – 94 (83%). По результатам клинических и инструментальных исследований, включающих рентгенодиагностику, эзофагогастродуоденоскопию, дуоденоманометрию, определяли стадию ХДН. Стадия компенсации выявлена у 22 больных, субкомпенсации – у 73, стадия декомпенсации – у 18 больных.

Клиническая картина ЯБ при АМК ДПК существенно отличается от типичной клиники ЯБ. Заболевание проявляется в молодом, часто в подростковом возрасте. Больные жалуются на чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье после еды и даже ограничивают в связи с этим количество употребляемой пищи. У больных дуоденальными язвами при АМК ДПК боли после еды не стихают, а наоборот, усиливаются, принимают распирающий характер, часто сопровождаются рвотой. В рвотных массах всегда имеется примесь желчи. У больных отсутствует сезонность обострений.

Большинство больных поступили с клиникой осложненной язвенной болезни: перфорация язвы была у 8 человек, кровотечение – у 71, пенетрация и стеноз – у 29 больных. Наиболее характерными рентгенологическими признаками АМК ДПК являются увеличение размеров желудка, особенно в стадии декомпенсации, всегда наличие жидкости в желудке натощак, задержка первичной эвакуации из желудка, увеличение диаметра нижнегоризонтального отдела ДПК, задержка здесь первых порций контраста от 40-60 секунд до 2 минут в стадиях компенсации и субкомпенсации и от 3-4 минут до 2 часов в стадии декомпенсации. При эзофагогастродуоденоскопии у всех этих больных натощак в желудке имеется желчь и выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-гастрита разной степени тяжести.

Методом дуоденоманометрии установлено, что у больных с АМК ДПК в стадии компенсации и субкомпенсации имеется повышенное базальное давление – в пределах 220-240 мм вод. ст. После нагрузки давление повшается до 260-300 мм вод. ст. У больных в стадии декомпенсации наблюдается гипотония ДПК. Поэтому при подтверждении диагноза АМК ДПК больных надо оперировать, предпочтительнее, в стадию компенсации и субкомпенсации.

Из 71 больного язвой ДПК, осложненной кровотечением, в сочетании с АМК ДПК в стадии компенсации или субкомпенсации 53 пациентам выполнена селективная проксимальная ваготомия (СПВ) и сформирован дуоденоеюноанастомоз (ДЕА) по Грегори-Смирнову или Робинсону. При первом варианте тощая кишка пересекается в 15-20 см от ее начала и отводящий отдел соединяется с забрюшинным отделом ДПК справа от мезентериальных сосудов «конец в бок». Тощая кишка восстанавливается на 15 см ниже первого соустья также «конец в бок». При формировании ДЕА по Робинсону проводится резекция дуоденоеюналього перехода и формируется ДЕА «конец в конец» впереди брыжеечных сосудов. Предпочтение отдаем первому варианту как более безопасному. Остальным 18 больным выполнена комбинированная операция: антрумэктомия с ваготомией культи, ДПК выключается и формируется гастроэнтероанастомоз (ГЭА) по Финстереру. Отводящая петля пересекается ниже этого соустья на 15-20 см и выполняется ДЕА по Грегори-Смирнову с выключенной ДПК. Показанием к этой операции является АМК ДПК в стадии декомпенсации или наличие у больного пенетрирующей язвы пилородуоденальной зоны или желудка. Больным со стенозами выполнены два варианта операций: СПВ, дуоденопластика, дополненная ДЕА по Грегори-Смирнову, проведена 14 больным. Остальным 15 больным выполнена комбинированная операция. При перфоративных язвах ДПК проведено ушивание перфорации, СПВ в сочетании с ДЕА по Грегори-Смирнову. Все анастомозы формировались однорядным непрерывным швом синтетической рассасывающей нитью. В тощую кишку во время операции устанавливался ирригатор ниже дистального соустья для энтерального питания. У 3 больных наступили осложнения. У 2 человек возникло кровотечение из дуоденоеюноанастомоза, которое остановлено эндоскопически. У третьего больного возникла ранняя спаечная непроходимость отводящей петли ДЕА, выполнена релапаротомия, рассечение спаек.

Отдаленные результаты изучены у 91 больного в сроки от 1 до 8 лет путем самооценки и проведения дополнительных исследований. Отличные результаты установлены у 67 больных. Они чувствуют себя абсолютно здоровыми. Большинство не нуждаются в соблюдении диеты. При контрольной эндоскопии рецидива язвы не выявлено, прекратилось поступление желчи в желудок. Хорошие результаты были у 16 больных, однако, у 3 из них иногда наблюдаются боли, изжога. Рецидива язвы нет. Удовлетворительные результаты операции связаны с обострением хронического панкреатита. Их наблюдали у 4 больных после комбинированных операций. Эти больные несколько раз лечились консервативно, и их состояние улучшилось. Неудовлетворительные результаты выявлены у 4 больных (4,4%). У 1 больного после комбинированной операции по поводу перфоративной язвы сохранялись проявления хронического панкреатита и рефлюкс-гастрита. У 3 больных в сроки от 1 до 6 лет возникли язвы ГЭА, осложненные кровотечением. Одному из них выполнена ререзекция с ваготомией культи с отличными отдаленными результатами. Остальные 2 больных лечатся консервативно.

Заключение. ЯБ у многих больных протекает на фоне ХДН. АМК ДПК является одной из наиболее частых причин механической формы ХДН. Патология проявляется с детского возраста заболеваниями, обусловленными нарушением дуоденального пассажа – рефлюкс-гастритом, дискинезией желчевыводящих путей, развитием язвенной болезни, чаще в ДПК, в раннем, даже подростковом возрасте. АМК ДПК имеет довольно отчетливые клинические проявления. При специальном обследовании у большинства больных обнаруживаются маркеры дисплазии соединительной ткани. В диагностике информативна эзофагогастродуоденоскопия, подтверждающая рефлюксные нарушения. Рентгенологически удается четко зафиксировать задержку контраста на уровне мезентериальных сосудов. Ценным методом диагностики является дуоденоманометрия. Больные ЯБ при АМК ДПК независимо от стадии нуждаются в оперативном лечении, желательно до развития осложнений. Наиболее оптимальной операцией является СПВ, дополненная ДЕА по Грегори-Смирнову. При нарушении проходимости в стадии декомпенсации, а также больным ЯБ, осложненной пенетрацией, целесообразнее выполнять комбинированную операцию.

Литература

1. Гусева Ю. А. Ультрозвуковая и рентгенологическая диагностика артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки / Ю. А. Гусева, И. М. Шишкин, А. С. Ефимушкина и др. / Материалы научного форума. СПБ, 2006. № 448. С. 127.
2. Ефимова Н. С. Морфологические исследования соединительной ткани у больных артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки / Н. С. Ефимова, Е. С. Палтусова, В. А. Черкасов и др. // Материалы юбилейной научной сессии. Пермь, 2006. С. 66-67.
3. Жерлов Г. К. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости / Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, А. В. Помыткин и др. // Хирургия. 2003. № 5. С. 19-24.
4. Крылов Н. Н. К методике оценки результатов операций на желудке / Н. Н. Крылов, М. И. Кузин // Хирургия. 2000. № 2. С. 17-20.
5. Назаренко П. М. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости в плановой хирургии язвенной болезни / П. М. Назаренко и др. / Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. хирургов. Саратов, 2003. С. 201-202.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru