Особенности течения внебольничной пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, у детей | Белых Н.А., Аникеева Н.А., Панферухина А.Ю., Фокичева Н.Н., Шилина С.А., Фалетров М.В., Федосеева Н.Ю., Майборода В.В., Горячев В.В., Соловьева О.А.

Введение

COVID-19 — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является представитель семейства Coronaviridae вирус SARS-CoV-2, отличающийся способностью вызывать тяжелые поражения легочной ткани у людей. Первый случай заражения COVID-19 был зарегистрирован в конце декабря 2019 г. в Китае [1], в марте 2020 г. ВОЗ была объявлена пандемия [2]. На момент написания статьи (сентябрь 2021 г.) было зарегистрировано, согласно мировой статистике, 222 969 174 подтвержденных случая COVID-19 в 214 странах мира, из них 197 776 410 выздоровевших, а количество умерших достигло 4 604 072 человек [3]. При этом количество случаев COVID-19 среди детей и подростков в структуре заболеваемости в разных странах не превышает 16%. Так, на территории Российской Федерации на пациентов в возрасте от 0 до 18 лет с подтвержденным диагнозом COVID-19 приходится 7,6% случаев [4]. В США, по данным Американской академии педиатрии, дети составляют 15,1% от общего числа пациентов с диагностированной инфекцией SARS-CoV-2 [5], а в КНР на долю лиц моложе 19 лет приходится 2,2% случаев COVID-19 [6].

Спектр клинических проявлений COVID-19 характеризуется большим разнообразием. В настоящее время описано множество сценариев течения данного заболевания — от бессимптомного носительства до крайне тяжелых форм, характеризующихся вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, развитием полиорганной недостаточности и высокой част eeтой летальных исходов [1, 6]. Вместе с тем у детей и подростков новая коронавирусная инфекция в целом протекает относительно благоприятно. В отличие от взрослого населения, в педиатрической популяции в основном встречаются бессимптомные и легкие формы заболевания [4, 6, 7]. Тяжесть c клинических проявлений чаще всего обусловлена поражением терминальных отделов респираторного тракта и развитием пневмонии [7–9].

По данным Е.И. Красновой и соавт. [7], у 218 детей с лабораторно верифицированным диагнозом COVID-19 развитие пневмонии наблюдалось в 11,5% случаев, причем частота поражения легких была значительно выше среди пациентов грудного возраста и подростков. Авторы отметили, что у детей первого года жизни в основном регистрировалось атипичное течение заболевания, в то время как для пациентов пубертатного возраста было более хар актерно манифестное течение COVID-19. В исследовании W.R. Otto et al. [8] сообщается, что из 424 детей, имевших положительный результат теста на SARS-CoV-2, госпитализированы были 77 (18,2%) пациентов, из которых 24 (31,2%) нуждались в респираторной поддержке. В работе M. Jahangir et al. [9] указано, что у пациентов педиатрических отделений с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 (n=224) в 147 (65,6%) случаях были обнаружены рентгенологические изменения, свидетельствующие о развитии пневмонии, как правило, легкой степени тяжести. Некоторые авторы обращают внимание на наличие сопутствующей патологии как основного фактора риска развития SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонии у детей [9, 10]. Однако в системном обзоре и метаанализе C.R. Jutzeler et al. [11] сообщается, что из 1054 детей c COVID-19 коморбидные заболевания имели только 2 человека. По данным КТ изменения легочной ткани имели 65% пациентов. Таким образом, актуальным является изучение особенностей течения COVID-19 у детей.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности течения внебольничной пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2.

Материал и методы

Проведено одноцентровое пилотное наблюдательное исследование с участием 55 детей (30 мальчиков, 25 девочек), госпитализированных в ГБУ РО «ГКБ № 11» (г. Рязань) с апреля 2020 г. по март 2021 г. с диагнозом «COVID-19, среднетяжелое/тяжелое течение, внебольничная пневмония вирусной/вирусно-бактериальной этиологии». Верификацию диагноза осуществляли согласно современным клинико-лабораторным критериям этиологической диагностики, в том числе путем обнаружения РНК SARS-CoV-2 в материале мазка из рото- и носоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также с учетом современных клинико-рентгенологических критериев вирусного поражения легких при использовании специализированных методов лучевой диагностики.

Критериями включения в исследование являлись:

Возраст от 1 мес. до 17 лет 11 мес. 29 дней.

Верифицированный (путем обнаружения РНК SARS-CoV-2 в материале мазка из рото- и носоглотки методом ПЦР) диагноз «новая коронавирусная инфекция COVID-19».

Наличие признаков поражения легочной ткани, типичных для пневмонии вирусной этиологии по данным КТ органов грудной клетки.

Критериями исключения являлись:

Возраст младше 1 мес. и старше 18 лет.

Отрицательный результат ПЦР-теста на обнаружение РНК SARS-CoV-2 в материале мазка из рото- и носоглотки.

Отсутствие изменений легочной ткани по данным рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки.

Статистическую обработку проводили с использованием библиотек Pandas, SciPy и языка программирования Python. Учитывая ограниченное число наблюдений, отсутствие нормального распределения, использовали методы непараметрической статистики. Для количественных переменных выполняли расчет медианы и квартилей, данные представлены в виде Me [P₂₅; P₇₅], для качественных переменных проведено определение абсолютных значений и их долей (в %). Для корреляционного анализа проводился расчет рангового коэффициента корреляции Спирмена (r) с оценкой уровня значимости (p). Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты исследования

В ходе анализа гендерно-возрастной структуры исследуемой группы больных (табл. 1) существенных различий в частоте встречаемости SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонии в зависимости от пола не выявлено. Возраст самого младшего пациента составил 1 мес., самого старшего — 17 лет 11 мес. Среди обследованных пациентов отмечалось преобладание детей в возрасте старше 12 лет
(34 (61,8%) человека).

Все пациенты были госпитализированы в инфекционный стационар по экстренным показаниям, из них 22 (40%) доставлены транспортом территориального центра медицины катастроф из районных больниц области, 17 (30,9%) поступили по направлению участкового врача-педиатра, бригадами скорой медицинской помощи из дома доставлены 14 (25,5%) детей, еще 2 (3,6%) были госпитализированы по самообращению.

В первые 3 сут от начала заболевания в стационар были доставлены 20 (36,4%) детей, на 4–6-е сутки — 19 (34,6%) детей, на 7–10-е сутки — 12 (21,8%) детей, 2 (3,6%) ребенка поступили на 11–14-е сутки, 2 (3,6%) ребенка были доставлены в стационар по истечении 14 сут с момента появления первых клинических симптомов.

Внутрисемейный контакт с родственниками с лабораторно подтвержденным COVID-19 имели 32 (58,2%) пациента, для 23 (41,8%) источник заражения установить не удалось. У 17 (30,9%) пациентов имелась различная сопутствующая патология: ожирение — у 9 (16,4%), артериальная гипертензия — у 4 (7,3%), заболевания центральной нервной системы (ЦНС) — у 3 (5,5%), врожденные пороки сердца – также у 3 (5,5%), бронхиальная астма — у 2 (3,6%), бронхолегочная дисплазия — у 1 (1,8%). Отметим, что у 5 (9,1%) детей присутствовало сочетание ожирения с патологией сердечно-сосудистой системы.

На момент поступления состояние большинства больных (53 ребенка, 96,4%) оценивалось как среднетяжелое, 2 (3,6%) ребенка находились в тяжелом состоянии. Степень тяжести была обусловлена наличием респираторных нарушений и выраженностью интоксикационного синдрома. Основные клинические симптомы, наблюдаемые у детей с COVID-19-ассоциированной пневмонией, представлены в таблице 2.

Среди клинических проявлений инфекционного токсикоза наиболее часто регистрировалась лихорадка различной степени выраженности: субфебрильная — у 22 (40%) больных, фебрильная — у 20 (36,4%), повышение температуры более 39,1 °С (высокая фебрильная лихорадка) на момент поступления отмечалось у 6 (10,9%). У 7 (12,7%) пациентов температура тела была нормальной. Медиана температуры тела составила 37,9 °С [37,4; 38,5].

У 9 (16,3%) пациентов имели место явления дыхательной недостаточности 1–2-й степени. Показатели насыщения крови кислородом, как правило, соответствовали нормальным значениям (Ме=98 [96; 99]), лишь в 5 (9%) случаях отмечалось снижение сатурации <95% (рис. 1).

Увеличение частоты дыхания (тахипноэ) выявлено у 19 (34,5%) человек. Тахикардия отмечалась у 37 (67,3%) больных. Нарушения вкуса и/или обоняния регистрировались у 17 (30,9%) детей, преимущественно в старшей возрастной группе. Значительно реже выявлялись гастроинтестинальные симптомы и кожная сыпь.

Наличие поражения легочной ткани, типичного для пневмонии вирусной этиологии, устанавливало сь на основании данных КТ органов грудной клетки. У 35 (63,6%) пациентов поражение легких соответствовало легкой (КТ-1) степени тяжести, у 14 (25,5%) выявлялись изменения, характерные для средней степени тяжести (КТ-2),
у 5 (9%) наблюдалось тяжелое поражение легочной ткани, у 1 (1,8%) — крайне тяжелое поражение.

Гематологические отклонения были представлены лейкопенией у 33 (60%), абсолютной лимфопенией у 28 (50,9%) и нейтропенией у 22 (40%) больных. Изменение количества тромбоцитов наблюдалось у 18 (32,7%) пациентов: у 15 (27,3%) больных имела место тромбоцитопения, у 3 (5,5%) — тромбоцитоз. Ускорение СОЭ зарегистрировано у 23 (41,8%) госпитализированных детей. Повышение уровней С-реактивного белка (СРБ) наблюдалось у 19 (34,6%) пациентов, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — у 11 (20,0%), аспартатаминотрансферазы (АСТ) — у 14 (25,5%), креатинфосфокиназы-МВ — у 24 (43,6%). Концентрация ферритина в сыворотке крови у подавляющей части пациентов находилась в диапазоне нормальных значений, гиперферритинемия наблюдалась только у 15 (27,3%) больных. Патологические сдвиги в коагулограмме зафиксированы в 8 (14,5%) случаях. У 5 (9,1%) детей отмечалось повышенЦ 8е уровня D-димера ≥500 нг/л, у 2 из них также наблюдалось снижение уровня фибриногена в крови, изолированная гипофибриногенемия имела место у 1 (1,8%) пациента, гиперфибриногенемия — у 2 (3,6%). Повышение уровня D-димера наблюдалось у пациентов с наиболее тяжелым и распространенным поражением легких.

У 35 (63,6%) больных детей было выявлено наличие сопутствующей респираторной инфекции. Так, методом ИФА у 15 (27,3%) пациентов были обнаружены антитела класса IgM к Mycoplasma pneumoniae, а бактериологическим методом при анализе мазка из зева у 29 (52,7%) детей высевались патогены разной видовой принадлежности, среди которых доминирующими возбудителями являлись пневмококки (рис. 2). При этом в 6 (10,9%) случаях регистрировалась смешанная микоплазменно мококковая инфекция.

Эти результаты свидетельствуют, что у детей с SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонией чаще всего диагностировалась сопутствующая респираторная инфекция микоплазменной, пневмококковой и смешанной (микоплазменно-пневмококковой) этиологии (16,4, 12,7 и 10,9% соответственно).

Лечение пациентов с внебольничной пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, осуществлялось в соответствии с действующими методическими рекомендациями и включало противовирусные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, муколитики, антикоагулянты и глюкокортикостероиды. Оксигенотерапия проводилась в 3 случаях. При наличии сопутствующей инфекции назначались антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним выделенного возбудителя.

На фоне проводимой терапии в состоянии всех пациентов отмечалась положительная динамика. Летальных исходов в исследуемой нами выборке больных не зафиксировано. Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 15±5 койко-дней. Нормализация температуры отмечалась на 7–10-е сутки стационарного лечения. Среди других клинических проявлений дольше всего сохранялись агевзия, аносмия и кашель. К моменту выписки явления кашля были купированы у всех пациентов, однако обоняние и вкус восстановилис ь только у 3 из 17 детей. Полного регресса лабораторных изменений удалось достичь в 19 (34,5%) случаях. Выписаны в удовлетворительном состоянии под дальнейшее наблюдение участкового педиатра по месту жительства 53 (96,4%) ребенка. Состояние 2 пациентов на момент выписки оценивалось как средней степени тяЦ 6ести, что было обусловлено наличием тяжелой сопутствующей патологии. У одного ребенка коронавирусная инфекция протекала на фоне тяжелой патологии ЦНС (синдром Ретта), у второго — на фоне органического поражения ЦНС и врожденного порока сердца: атрезии легочной артерии и дефекта  ecежжелудочковой перегородки.

Для поиска значимых взаимосвязей между степенью поражения легочной ткани (по данным КТ грудной клетки) и данными лабораторных показателей проведена оценка ранговых корреляций по Спирмену. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между степенью поражения легких и уровнем СРБ (r=0,31, p=0,019), АЛТ (r=0,30, p=0,05) и ЛДГ (r=0,27, p=0,05). Установлена также статистически значимая положительная корреляционная взаимосвязь между степенью поражения легочной ткани и наличием сопутствующих заболеваний (r=0,41, p=0,002).

Заключение

Таким образом, среди госпитализированных больных с внебольничной пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, отмечалось преобладание детей в возрасте старше 12 лет (61,8%). При этом у 30,9% пациентов выявлены сопутствующие заболевания, среди которых наиболее распространенными были ожирение, патология сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Кроме того, у 63,6% больных диагностирована сопутствующая респираторная инфекция, чаще всего микоплазменной, пневмокЦ eкковой и смешанной микоплазменно-пневмококковой этиологии (16,4, 12,7 и 10,9% соответственно). У большинства пациентов поражение легких соответствовало легкой (КТ-1) и средней (КТ-2) степени тяжести (63,6% и 25,5% соответственно), тяжелые и крайне тяжелые поражения легочной ткани выявлялись значительно реже — в 9,1% и 1,8% случаев соответственно. При этом выявлена статистически значимая положительная корреляционная взаимосвязь между степенью поражения легочной ткани и наличием сопутствующих заболевани e9, а также отклонением от нормы ряда лабораторных показателей (СРБ, АЛТ, ЛДГ). Следует отметить, что при своевременном лечении у подавляющего большинства пациентов с вирусным поражением легких, ассоциированным с новой коронавирусной инфекцией, наблюдался благоприятный исход заболевания.