Особенности ферротерапии у женщин с железодефицитной анемией и воспалительными заболеваниями органов малого таза | Хаятова З.Б., Абдукадирова Н.Б., Якимова А.В., Шпагина Л.А., Соколова Т.М.

   Введение

    Проблеме анемии посвящено большое количество исследований, т. к. это патологическое состояние по-прежнему остается общемировой медицинской и социальной проблемой.
    Особенно часто анемический синдром встречается у женщин детородного возраста и у беременных, у 74% из них наблюдается дефицит железа. Частота прелатентного и латентного дефицита железа у жителей Европы и России достигает 30%, а в некоторых регионах — 35–46% [1–6]. Не менее актуальными являются вопросы диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [7–9].
    Доказано, что не только при анемии, но и при воспалении происходят значительные изменения процессов свободнорадикального окисления, которые негативно влияют на эффективность лечения и прогноз заболевания [10, 11]. Коморбидность анемии и воспалительного процесса органов малого таза диктует необходимость разработки новой стратегии лечения.
    Цель исследования — оценить эффективность двухэтапного лечения железодефицитной анемии (ЖДА), сочетающейся с ВЗОМТ у женщин детородного возраста.

   Материал и методы

    В исследование включены 320 женщин, у которых диагностированы ЖДА и ВЗОМТ. Средний возраст пациенток составил 36,1±2,4 года. ЖДА I степени тяжести выявлена у 243 женщин, ЖДА II степени тяжести — у 77. В контрольную группу были включены 33 здоровые женщины.
    Критерии включения: возраст от 18 до 45 лет; наличие ВЗОМТ (сальпингоофориты, послеабортные и послеродовые метроэндометриты, эндометриты неспецифической этиологии на фоне внутриматочной контрацепции; информированное согласие на проведение исследования. Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 45 лет; гнойные воспалительные заболевания придатков матки; наличие злокачественных заболеваний, хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний в стадии обострения, патология почек, нежелезодефицитные анемии, отказ от участия в исследовании.
    Клиническая диагностика ВЗОМТ у женщин основывалась на наличии трех и более клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков. Всем пациенткам проводили комплексное клинико-лабораторное обследование с целью выявления возбудителей и ультразвуковое исследование органов малого таза.
    Феррокинетические показатели оценивали по концентрации сывороточного железа (СЖ), сывороточного ферритина (СФ), вычисляли коэффициент насыщения трансферрином (КНТ).
    Определяли общую прооксидантную активность (ПОА) и антиоксидантную активность (АОА) сыворотки крови с расчетом коэффициента соотношения (К_С = ПОА / АОА). К_С является величиной, которая позволяет объективно оценивать баланс про- и антиоксидантного статуса организма.
    Всех больных с ЖДА и ВЗОМТ разделили на 2 группы в зависимости от используемой схемы лечения. Больные были рандомизированы в группы методом случайной выборки по степени тяжести анемии.
    В 1-й группе 160 больным с ЖДА и ВЗОМТ проводили одновременно комплексное лечение ВЗОМТ (антибактериальное в зависимости от характера возбудителя, дезинтоксикационное, противовоспалительное, антиоксидантное, десенсибилизирующее) на фоне лечения ЖДА препаратом железа Тардиферон^®.
    Во 2-й группе лечение 160 пациенток с ЖДА и ВЗОМТ проводили в 2 этапа: первый этап лечения начинали с санации ВЗОМТ без лечения ЖДА (антибактериальная в зависимости от характера возбудителя, дезинтоксикационная, противовоспалительная, антиоксидантная, десенсибилизирующая терапия). На втором этапе после купирования воспалительного процесса и подтверждения лабораторных критериев ЖДА в среднем через 12,2±1,1 дня назначали Тардиферон^® до нормализации гематологических (уровень гемоглобина (Нb), эритроцитов) и феррокинетических (СЖ, КНТ, СФ, sTrf-Rec) показателей.
    Эксперты ВОЗ рекомендуют применять препараты с замедленным высвобождением Fe²⁺ в связи с их лучшей абсорбцией и переносимостью. Тардиферон^® содержит оптимальное количество элементарного Fe²⁺ железа (80 мг) и обладает пролонгированным действием, что позволяет сократить частоту приема и уменьшить нежелательные явления со стороны ЖКТ. Всем пациенткам 1-й и 2-й групп при I степени тяжести ЖДА назначали по 1 таблетке Тардиферона в день, при II степени тяжести — по 1 таблетке 2 р./день.
    Эффективность лечения оценивали на 10, 30 и 60-й день лечения.
    Статистическую обработку данных осуществляли с помощью лицензированных пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel 7.0. Проводили оценку достоверности различий двух средних арифметических значений по t-критерию Стьюдента.

   Результаты исследования

    При сборе анамнеза выяснилось, что в течение 5 лет ЖДА была зарегистрирована у 239 (74,7%) женщин. Бледность кожных и видимых слизистых покровов была отмечена у всех пациенток со II степенью тяжести ЖДА и ВЗОМТ, у 2/3 пациенток имелось сочетание двух и более признаков сидеропении (ломкость ногтей, патофагия, патоосмия), что свидетельствовало о длительном дефиците железа.
   Эндомиометрит выявлен у 157 больных, из них у 101 (64,3%) пациентки диагностировали стертую, у 48 (30,6%) — абортивную и только у 8 (5,1%) — классическую форму данной нозологии, что практически полностью укладывается в концепцию особенностей течения ВЗОМТ. Клинику острого и подострого сальпингоофорита диагностировали у 56 (32,2%) и 118 (67,8%) женщин соответственно. При этом более чем у 2/3 пациенток воспалительный процесс был двусторонним. Таким образом, у больных с железодефицитной анемией эндомиометриты чаще имеют стертую и абортивную форму, а воспаление в придатках матки — подострый характер.
    Несмотря на комплексную противовоспалительную терапию ВЗОМТ, в 1-й группе имела место персистенция воспалительного процесса у каждой 10-й больной — чаще, чем у пациенток 2-й группы (p
    Через 60 дней в обеих группах отмечена нормализация уровня гемоглобина, но в 1-й группе сидеропенический синдром сохранялся у 13 пациенток, тогда как во 2-й группе сидеропенический синдром выявлен только у 5 пациенток при исходной среднетяжелой анемии.
    Таким образом, комплексное противовоспалительное лечение в сочетании с антианемической терапией препаратом Тардиферон^® улучшило клиническое состояние пациенток 1-й группы. Однако у 20 (12,5 %) из них через 2 мес. были выявлены воспалительные процессы влагалища и шейки матки, а у каждой пятой — некупированный сидеропенический синдром. Всем указанным пациенткам было проведено лечение уже по двухэтапной схеме, в результате чего был достигнут положительный эффект. Во 2-й группе признаки сидеропенического синдрома встречались в 2,1 раза, а признаки воспаления почти в 3 раза реже.
    Гематологические и феррокинетические показатели, отмеченные после лечения, указаны в таблице 1. Так, через 30 дней средние значения Hb, СЖ, СФ, КНТ у женщин 2-й группы как с I, так и со II степенью тяжести ЖДА были достоверно выше, чем у пациенток 1-й группы.
    Спустя 2 мес. на фоне приема препарата Тардиферон^® средние значения количества эритроцитов крови и содержания гемоглобина у пациенток анализируемых групп статистически не отличались от средних величин соответствующих параметров здоровых женщин (p>0,05). При этом у больных с ЖДА II степени тяжести в 1-й группе среднее значение гемоглобина было меньше, чем у больных с ЖДА II степени во 2-й группе (p
    У больных обеих групп исходный уровень СЖ был значимо ниже, чем у здоровых и к 10-м сут оставался низким. К 30-м сут рост уровня СЖ у пациенток 1-й группы происходил медленнее, чем у пациенток 2-й группы, которым Тардиферон^® был назначен позже, после купирования воспалительного процесса комплексной противовоспалительной терапией. Надо заметить, что среднее значение СЖ у больных 2-й группы как с I, так и со II степенью тяжести анемии было достоверно выше, чем у пациенток 1-й группы (p
    Спустя 2 мес. уровень СЖ во всех сравниваемых группах достигал нормальных величин, но в 1-й группе его значения были достоверно ниже, чем во 2-й группе и в группе контроля (p
    На 10-е сут лечения у женщин обеих групп отмечалось снижение уровня СФ. При этом к 30-м и 60-м сут у женщин 1-й группы вне зависимости от степени тяжести ЖДА происходил медленный рост содержания СЖ, несмотря на то, что препараты железа назначались с первого дня лечения (см. табл. 1). У женщин 2-й группы, которым препарат Тардиферон^® назначали после лечения ВЗОМТ, уровень СФ к 30-м сут наблюдения значительно вырос и был достоверно выше, чем у женщин 1-й группы (p

    На современном этапе метод измерения растворимых рецепторов к трансферрину (sTfR) рассматривается как чувствительный индикатор эритропоэза и недостаточности железа [13, 14].
    Спустя 60 дней уровень sTrf-Rec в сыворотке крови больных всех групп, кроме пациенток 1-й группы со средней степенью тяжести ЖДА, достигал нормальных значений. У женщин 1-й группы уровень sTrf-Rec был достоверно выше, чем в контроле. Так, при легкой степени тяжести ЖДА уровень sTrf-Rec в среднем составлял 5,5±0,7 мкг/мл, а при II степени тяжести ЖДА — 6,5±0,3 мкг/мл, тогда как у женщин 2-й группы с I степенью тяжести ЖДА уровень sTrf-Rec в среднем составлял 4,3±0,1 мкг/мл, а при II степени тяжести анемии — 4,4±0,5 мкг/мл.
    Через 60 сут уровень СФ, так же как СЖ, во всех сравниваемых группах вне зависимости от степени тяжести достигал средней величины этого показателя в контрольной группе. Однако средняя величина СФ у пациенток 1-й группы со II степенью тяжести ЖДА была наименьшей, хотя отличалась незначимо от таковой в контроле. Из них у 16 (36,4%) женщин уровень СФ был ниже, чем в контроле, т. е. имел место прелатентный дефицит железа, требующий продолжения приема препаратов железа.
    В обеих группах Тардиферон^® показал хорошую переносимость: в 1-й группе запоры отмечены у 12 (7,5%) больных, во 2-й группе — у 5 (3,1%).
    На фоне комплексного лечения ВЗОМТ и ЖДА к 10-м сут у женщин 2-й группы с I степенью тяжести ЖДА соотношение ПОА и АОА сыворотки крови снизилось в 1,8 раза (p

    Спустя 2 мес. показатели соотношения ПОА и АОА во всех сравниваемых группах вне зависимости от степени тяжести ЖДА не отличались от контрольных величин. Но у пациенток 1-й группы с I степенью тяжести ЖДА показатель соотношения ПОА и АОА сыворотки крови в среднем был наибольшим среди анализируемых групп, что было связано с сохранением у 18 пациенток высокого значения данного показателя, который превышал максимальную величину такового в группе контроля.

   Заключение

    У женщин с ЖДА и воспалительными заболеваниями органов малого таза, которым назначали Тардиферон® одновременно на фоне комплексной противовоспалительной терапии, в 3,1 раза чаще наблюдали признаки воспаления, повышение прооксидантного потенциала на фоне снижения антиоксидантной активности сыворотки крови, что, возможно, и объясняет сохранение признаков железодефицита в 2,1 раза чаще, чем у пациенток, которым Тардиферон^® был назначен после лечения ВЗОМТ (двухэтапная схема).
    Высокая эффективность лечения ЖДА препаратом Тардиферон^® после санации очагов инфекции у женщин с ВЗОМТ и ЖДА подтверждается нормализацией как клинического состояния, так и гематологических и феррокинетических показателей, соотношения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови.

Сведения об авторах:
¹Хаятова Зульфия Базарбековна — д.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ORCID iD 0000-0003-4239-9307;
²Абдукадирова Наргиза Батырбековна — ассистент кафедры педиатрии № 2, неонатологии и пропедевтики детских болезней, ORCID iD 0000-0001-9604-6684;
¹Якимова Анна Валентиновна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ORCID iD 0000-0001-6590-8149;
¹Шпагина Любовь Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации педиатрического факультета, ORCID iD 0000-0003-0871-7551;
¹Соколова Татьяна Михайловна — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ORCID iD 0000-0003-3435-3536.
¹ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52.
²Самаркандский государственный медицинский институт. 140100, Республика Узбекистан, г. Самарканд, 
ул. А. Тимура, д. 18.
Контактная информация: Хаятова Зульфия Базарбековна, e-mail: khaiatova.zulfiia@bk.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 05.03.2019.
About the authors:
¹Zul’fiya B. Khayatova — MD, PhD, associate professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Pediatric Faculty, ORCID iD 0000-0003-4239-9307;
²Nargiz B. Abdukadirova — MD, assistant of the Department of Pediatry, Neonatology, and Pediatric Propedeutics No. 2, ORCID iD 0000-0001-9604-6684;
¹Anna V. Yakimova — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Pediatric Faculty, ORCID iD 0000-0001-6590-8149;
¹Lyubov’ A. Shpagina — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Hospital Therapy and Medical Rehabilitation of the Pediatric Faculty, ORCID iD 0000-0003-0871-7551;
¹Tat’yana M. Sokolova — MD, PhD, Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Pediatric Faculty, ORCID iD 0000-0003-3435-3536.
¹Novosibirsk State Medical University. 52, Red Prospect, Novosibirsk, 630004, Russian Federation.
²Samarkand State Medical Institute. 18, A. Timur str., Samarkand, 140100, Uzbekistan.
Contact information: Zul’fiya B. Khayatova, е-mail: khaiatova.zulfiia@bk.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 05.03.2019.