Нутритивная поддержка онкологических пациентов

Е. Ю. Плотникова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Ю. Грачева, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Краснов, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово

Кроме современных методов диагностики и лечения онкологический больной
нуждается в специальной организации лечебного питания. Опухоль-индуцированная
потеря веса имеется у 30–70% больных. Она снижает эффективность лечения,
увеличивает токсичность противоопухолевой терапии, удлиняет время пребывания
пациента в больнице и снижает его выживаемость, существенно влияет на его
качество жизни и физическую активность. Лечением опухоль-индуцированной потери
веса врачи часто пренебрегают, при этом не каждый пациент может скорректировать
свою диету. Серьезной проблемой при развитии онкологических заболеваний является
тот факт, что и сама болезнь, и используемые для ее лечения методы вызывают
анорексию. Кроме того, и наличие опухоли, и проводимое противоопухолевое лечение
могут приводить к нарушению усвоения ряда питательных веществ [1–3].

Причины опухолевой кахексии:

1. Снижение общего потребления нутриентов, обусловленное снижением аппетита,
   а также изменением вкуса на фоне химио- или лучевой терапии.
2. К снижению потребления нутриентов приводят и специфические метаболические
   процессы, характерные для онкологических заболеваний. Выделен ряд веществ,
   образующихся в организме при наличии опухоли и приводящих к снижению
   потребления нутриентов. Таким веществом, например, является кахектин,
   продуцируемый опухолью. Кахектин влияет на гипоталамические центры,
   способствуя развитию анорексии и кахексии.
3. Многие опухоли пищеварительного тракта и ротовой полости вызывают
   диспептические расстройства, такие как тошноту, рвоту, дисфагию. В результате
   происходит существенное снижение потребления нутриентов.
4. В ряде случаев у онкологических больных развиваются депрессивные
   состояния, приводящие к снижению потребления пищи.
5. Метаболические нарушения. У больных наблюдаются многочисленные изменения в
   белковом, жировом и углеводном обмене.
6. Оперативное лечение. Хирургическое вмешательство при онкологической
   патологии повышает азотистые потери организма и увеличивает потребности в
   энергии, что может привести к отрицательному азотистому балансу,
   водно-электролитным нарушениям. Кроме того, ряд радикальных оперативных
   вмешательств приводит к специфическим нутриционным проблемам.
7. Химиотерапия. Пищеварительный тракт особенно сильно страдает при
   химиотерапевтическом лечении. Развиваются стоматиты, язвы на всем протяжении
   пищеварительного тракта, кровоизлияния в слизистой оболочке, снижается
   абсорбционная способность кишечника. Многие химиотерапевтические лекарственные
   препараты вызывают тошноту, рвоту, диарею, изменения вкуса, отвращение к еде.
8. Лучевая терапия. Развитие побочных эффектов зависит от дозы радиации и
   объема облученных тканей. Негативные эффекты лучевой терапии разделяются на
   ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся тошнота, рвота, диарея,
   изменения вкуса, отвращение к еде. Поздние осложнения — развитие синдрома
   мальабсорбции, появление кишечных стриктур и фистул.

Развившаяся кахексия приводит к белково-энергетической недостаточности.
Происходит потеря массы тела, истощение соматических и висцеральных белковых
запасов с повреждением ферментативных и структурных функций. Дефицит белка
снижает гуморальный и клеточный иммунитет, что способствует увеличению частоты
осложнений, развитию вторичных инфекций. Увеличивается смертность пациентов.
Наличие кахексии ограничивает возможности химиотерапии.

Нутритивный статус можно оценивать по уровню сывороточного альбумина, уровень
его менее 2,2 г/дл отражает тяжелое нарушение питания [4]. В клинической
практике критериями значимой белково-энергетической недостаточности у
онкологических пациентов можно считать потерю веса более чем на 10%, снижение
альбумина менее 35 г/л и трансферрина менее 1,9 г/л.

При наличии двух из трех критериев больному необходима активная нутритивная
поддержка.

Принципиально важным вопросом является выбор метода питания.

Способы энтерального питания:

• Сипинг (sip feeding) — пероральный прием питательной смеси через трубочку
  мелкими глотками, при этом предпочтительно использовать специализированные
  смеси, содержащие максимальное количество питательных веществ в минимальном
  объеме.
• Энтеральное зондовое питание (через назогастральный или назоинтестинальный
  зонд);
• Энтеральное питание через стому (чрескожную эндоскопическую,
  лапароскопическую, лапаротомную) при длительности более 3 недель.

В случае неэффективности энтерального питания или при наличии
противопоказаний показано полное парентеральное питание.

Для сохранения положительного азотистого баланса и жировых запасов небелковые
калории должны на 130% превышать уровень основного обмена. Согласно
рекомендациям ESPEN суточные потребности пациента в белке составляют 1–1,5 г/кг,
а энергии — 20–25 ккал/кг для пациентов, находящихся на постельном режиме, и
30–35 ккал/кг для пациентов, проходящих амбулаторное лечение.

Специализированное питание обладает определенными преимуществами перед
обычной диетой.

• Содержит большее количество белка и энергии, что позволяет сохранить
  нормальный вес, тем самым увеличить эффективность терапии и снизить риск
  развития нежелательных явлений.
• Имеет малый объем. Жидкая форма позволяют употребить специализированное
  питание в достаточном количестве даже при сложностях в процессе приема пищи.
• Обогащено полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают
  противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, что особенно важно при
  мукозитах и других побочных явлениях.
• Одноразовые упаковки готового к употреблению специализированного питания
  снимут часть нагрузки по приготовлению еды и приему пищи.
• Стерильная форма позволяет применять специализированное питание у
  пациентов с иммунносупрессией во избежание риска инфекции.
• Эмульсионная форма специализированного питания обладает щадящим
  воздействием на полость рта и кишечник.

При выборе специализированного лечебного питания необходимо ориентироваться
не только на потребности пациента в белке и энергии, но и на проводимое
противоопухолевое лечение и состояние ЖКТ (например, наличие мукозита или
нарушений стула).

Пациенту, который готовится к операции, особенно по поводу опухоли
желудочно-кишечного тракта, например опухоли толстой кишки, необходимо
специализированное питание с повышенным содержанием белка. Одним из примеров
специализированного питания является Нутридринк Компакт Протеин, который
содержит самое большое количество белка в малом объеме (18 г белка в бутылочке
125 мл)*, что важно для
пациентов с потерей веса и сил, с отеками, тех, кому трудно выпить большой объем
жидкости. Нутридринк Компакт Протеин может быть рекомендован для питания
пациентов в послеоперационном периоде, например, при операциях по поводу
опухолей головы и шеи или желудочно-кишечного тракта, а также с период
реабилитации после операции.

Особенности состава продукта Фортикер (соотношение омега-6 и омега-3 жирных
кислот) могут снизить выраженность такого неприятного явления, как мукозиты, т.
к. полиненасыщенные жирные кислоты группы омега-3 обеспечивают
противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект. Кроме того, продукт Фортикер
является предпочтительным при диарее и запорах, т. к. содержит комплекс пищевых
волокон, способных уменьшить выраженность этих явлений [5].

Какое бы специализированное питание не было назначено, важно следовать
условиям его употребления.

• Специализированное питание необходимо пить медленно и маленькими глотками
  в течение 20–30 минут.
• Температура смеси должна быть близкой к комнатной.
• Специализированное питание может заменять один из приемов пищи или
  употребляться между основными приемами пищи.
• На основе специализированного питания можно готовить молочные и
  алкогольные коктейли, можно добавлять его в салаты и смешивать с обычной едой.
• Минимально рекомендуемый период употребления — 14 дней по 2–3 бутылочки в
  день.

Таким образом, использование специализированного питания может быть
рекомендовано как в период лечения, так и после выписки пациента из стационара.
Преемственность рационального лечебного питания на этапах стационарного и
амбулаторного лечения, сбалансированного по пищевой и энергетической ценности, в
соответствии со стадией и активностью заболевания, является важным компонентом
процесса лечебных мероприятий. Ежедневное использование специализированного
питания позволит минимизировать, а во многих случаях и предупредить развитие
нежелательных явлений на фоне проводимой противоопухолевой терапии.

Литература

1. Nitenberg G., Raynard B. Nutritional support of the cancer
   patient: issues and dilemmas // Crit Rev Oncol Hematol. 2000. № 34. Р.
   137–168.
2. Isenring E., Bauer J., Capra S. The scored Patient-generated
   Subjective Global Assessment (PG-SGA) and its association with quality of life
   in ambulatory patients receiving radiotherapy // Eur J Clin Nutr. 2003. № 57.
   Р. 305–309.
3. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Vidal P. M., Camilo M. E. Dietary
   counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled
   trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy // J Clin Oncol.
   2005. № 23. Р. 1431–1438.
4. Wong P. W., Enriques A. E., Barrera R. Nutritional support in
   critically ill patients with cancer // Oncol Crit Care. 2001. № 17. Р.
   743–767.
5. Корытова Л. И., Сокуренко В. В., Васильев Г. Л., Кузнецов А. Д.
   Нутритивная поддержка и лучевая терапия больных раком головы и шеи, пищевода
   // Вестник интенсивной терапии. 2012. № 2. С. 33–38.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач