Новые схемы подготовки кишечника к колоноскопии

П. Л. Щербаков, доктор медицинских наук, профессор
А. И. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Албулова, кандидат медицинских наук
ГБУЗ МКНПЦ ДЗМ, Москва

Эффективность колоноскопии и выявление при ее проведении патологии кишечника во многом зависят от качества очистки кишечника. Неадекватная подготовка кишки к исследованию может стать причиной пропуска какого-либо патологического очага врачом-эндоскопистом. Это, в свою очередь, может стать причиной несвоевременной диагностики многих серьезных заболеваний, в том числе и рака толстой кишки, и, как следствие, затрат дополнительных средств на повторную подготовку пациента к исследованию и собственно само повторное проведение колоноскопии. Несмотря на понимание важности адекватной подготовки кишечника всеми заинтересованными лицами — врачами гастроэнтерологами, направляющими больных на исследование, медперсоналом отделений, пациентами, в ежедневной клинической практике эндоскописты регулярно встречаются с плохой визуализацией во время колоноскопии. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке существует достаточно большое количество разнообразных средств, при использовании которых можно качественно очистить кишечник для проведения полноценного эндоскопического или любого другого инструментального исследования или оперативного вмешательства. Адекватная подготовка кишечника должна быть грамотно мотивирована врачами перед пациентами, с целью соблюдения ими пищевого рациона и режима приема очищающего средства, выбранного для каждого больного персонально.

Количество проводимых диагностических и лечебных эндоскопических исследований толстой кишки значительно увеличилось за последнее время. При этом значительно увеличились и возможности самой колоноскопии. Улучшается качество эндоскопов, появилась возможность осмотра слизистой оболочки в условиях высокого разрешения (HD), с применением узкоспектрального освещения и увеличительной (ZOOM) эндоскопии [1]. В настоящее время колоноскопия является ведущим методом исследования при проведении диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, выявлении полипов толстой и тонкой кишки, дивертикулеза. Незаменимым методом диагностики колоноскопия является при проведении скрининговых национальных программ по раннему выявлению колоректального рака. Технические возможности эндоскопии, а тем более комбинация колоноскопии с конфокальной микроскопией позволяют в настоящее время определить участки дисплазии слизистой оболочки в формирующихся аденомах буквально на клеточном уровне, точно локализуя очаг поражения с погрешностью всего в несколько микрон. Однако такие возможности эндоскопического исследования можно воплотить в жизнь только при наличии чистой слизистой оболочки кишки, освобожденной от различных органических наложений и пенистого содержимого [2, 3]. Особенно важна адекватная очистка кишки при исследовании правых отделов ободочной кишки, где проводить диагностику ранних форм злокачественных новообразований и (или) плоских, зубчатых новообразований технически сложнее [4–7]. Кроме того, недостаточное качество очистки кишечника зачастую приводит к вынужденному прерыванию уже начатой колоноскопии, что в свою очередь приводит к дополнительным затратам на повторную подготовку пациента к колоноскопии и собственно само проведение эндоскопического исследования [1–3]. Повторное направление пациента для проведения колоноскопии, дополнительное время, затрачиваемое на подготовку кишечника, само выполнение повторной колоноскопии может нести в себе неоправданный риск и, как следствие, позднюю диагностику патологического процесса.

Несмотря на очевидную значимость качественной подготовки кишечника к колоноскопии, в ежедневной практике она, к сожалению, не всегда отвечает предъявляемым требованиям. Недостаточная очистка кишечника может стать причиной «пропуска» новообразований. Так, по данным П. А. Никифорова у 28 из 377 пациентов через год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 — рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропуске этой патологии при первичном осмотре из-за не­адекватной подготовки [8]. Практически такие же результаты приводит Lebwohl и соавт. на основании анализа работы эндоскопического отделения большой многофункциональной клиники, где из 12 787 колоноскопий подготовка кишечника была недостаточной у 24% пациентов [9]. Обращает на себя внимание тот факт, что только у 17% пациентов с первичной неадекватной подготовкой кишки была проведена повторная эндоскопия в следующие 3 года. Из 198 аденом, выявленных в ходе этого исследования, 42% были обнаружены только при повторной колоноскопии.

Проблема в обеспечении хорошей подготовки кишечника является многофакторной. Только при учете всех компонентов этого процесса можно добиться надлежащего качества состояния кишки и эффективного проведения эндоскопического исследования.

Одной из главных составляющих решения этой проблемы являются, как ни странно это звучит, сами пациенты, которым предстоит провести колоноскопию. К тому же фактор пациентов состоит из двух частей — субъективной, которая напрямую зависит от поведения пациента, и объективных, не зависящих от поведенческого и психоэмоционального состояния пациентов. Перед исследованием пациенты не всегда придерживаются рекомендуемых режимов питания и приема очищающих кишечник средств. В случае если даже используется самое эффективное из существующих средств очистки кишечника у пациентов, которые в той или иной мере нарушали режим питания в период подготовки к колоноскопии, результат очистки кишки может быть отрицательным. Крайне важно донести до пациента устами врача, медицинского персонала или с помощью наглядных пособий и материалов информацию о необходимости строгого соблюдения диеты и ограничений в питании, которые являются (как правило) не столь критичными для образа жизни, но крайне важными для качества подготовки кишки. Но даже и в случае полного понимания больными необходимости соблюдать пищевые ограничения нельзя гарантировать их соблюдение во всех случаях. Кроме того, на качество подготовки кишечника больных могут влиять не только различные погрешности в еде, но и объективные факторы. На общий результат качества подготовки кишки могут влиять множественные, на первый взгляд незначительные, факторы, например — малоподвижный образ жизни, «сидячая» работа, затрудненный доступ к туалету или ограничение возможности потребления жидкости, даже многоместные палаты в клиниках и больницах могут сказываться на психологическом состоянии пациентов и влиять на качество подготовки кишечника.

Другой важной составляющей при очистке кишечника является правильный выбор препарата, непосредственно оказывающего воздействие на содержимое кишки и эвакуирующего его из организма. Каждое используемое средство в данной ситуации должно соответствовать определенным требованиям со стороны как врачей-исследователей, так и пациентов, его употребляющих.

Для эндоскопистов важно, чтобы препарат для очистки кишечника при его использовании обеспечивал чистую слизистую оболочку без остатка плотного или жидкого содержимого в просвете кишки, хорошо переносился больными и не требовал бы дополнительного мониторинга за состоянием здоровья обследуемого.

С другой стороны, идеальный препарат для очистки кишки должен не только соответствовать требованиям врачей, но и в полной мере соответствовать пожеланиям пациентов, принимающих этот препарат. Он должен обладать приятными органолептическими свойствами с отсутствием при его приеме каких-либо нежелательных лекарственных реакций (боль, тошнота, рвота). При этом предпочтение отдается средствам, требующим для приема меньшее количество жидкости, с минимальными пищевыми ограничениями и в меньшей степени изменяющими обычный ритм и качество жизни.

В настоящее время на фармацевтическом рынке существует несколько групп препаратов, предназначенных для перорального приема, для подготовки кишечника к инструментальным исследованиям. Каждая из этих групп различается по механизму действия и, следовательно, эффективности подготовки. К сожалению, ни один из существующих препаратов не является идеальным во всех отношениях, о чем свидетельствуют многочисленные клинические исследования [9, 10]. Между различными группами препаратов, даже близких по составу, в качестве подготовки кишечника имеются заметные различия в плане переносимости их пациентами [12].

Национальное агентство по безопасности пациентов Великобритании (National Patient Safety Agency, NPSA) издало рекомендации по безопасному использованию пероральных средств очищения кишечника [13]. В этих рекомендациях четко дается указание о возможных клинических рисках применения различных пероральных средств для очищения кишечника. В рекомендациях, в частности, отмечено, что решение о применении того или иного средства должно приниматься столь же ответственно, сколько и само решение о проведении инструментального исследования, а все пациенты должны заполнять письменную форму информированного согласия о предупреждении возможных рисков, при использовании пероральных очищающих средств. В этом руководстве, как и в других, современных мета­анализах, в настоящее время уделяется пристальное внимание именно безопасности применения пероральных очищающих средств, приведены руководящие принципы подготовки кишки, абсолютные и относительные противопоказания с использованием различных пероральных средств очищения кишечника и даны рекомендации по выбору и использованию этих средств у пациентов с различными группами риска [14–17].

При использовании любого перорального препарата, какой бы эффективностью он бы ни обладал, все усилия подготовки кишки могут свестись к нулю, если пациент перед началом подготовки не соблюдает определенный режим питания. Для качественной подготовки необходимо в течение 2–3 дней перед началом очистки кишечника назначать пациентам бесшлаковую диету, чтобы в просвете кишки было как можно меньше плотных непереваренных остатков пищевых продуктов. Тем самым обеспечивается основа для последующего эффективного лаважа. В частности, к продуктам, которые должны быть исключены из рациона пациентов, относятся: овощи (морковь, свекла, капуста, репка, редиска, лук, чеснок); травы (щавель или шпинат); каши, но не все (овсяная, пшенная, перловая); бобовые (горох, фасоль, чечевица, бобы); фрукты (персик, яблоко, груша, бананы, мандарины, виноград, сухофрукты); орехи всех сортов; ягоды любые; ржаной хлеб, любые изделия из ржаной муки; молочная продукция (кроме кисломолочной); жареное, копченое мясо, копченые колбасы. Эти ограничения в питании не являются для большинства пациентов критичными, так как ограничения в питании рекомендуются только в короткий промежуток времени, и к тому же остается достаточно большой набор продуктов питания, разрешенных к использованию: бульоны, яйца, манная каша, отварное мясо и вареная колбаса, сыр, масло, кисломолочные продукты (но не творог), рыба. В день обследования можно употреблять только жидкую пищу: чай, бульон, минеральную или кипяченую воду, прозрачные соки. Кроме диетических ограничений, которые необходимо выполнять каждому пациенту, в зависимости от типа используемого препарата, для очистки существуют абсолютные и относительные противопоказания для проведения пероральной подготовки кишечника к колоноскопии. Так, к абсолютным противопоказаниям относятся: подозрение на обструкцию или перфорацию кишечника, непроходимость желудочно-кишечного тракта на любом уровне, тяжелые острые воспалительные заболевания кишечника или токсический мегаколон, нарушения сознания, повышенная чувствительность или аллергическая реакция к компонентам препарата, нарушение глотания и невозможность глотать без аспирации (в некоторых случаях очистку кишечника можно проводить через назогастральный (назодуоденальный) зонд или другой зонд, установленный на уровне двенадцатиперстной кишки). В этом случае подготовка должна проводиться в стационарных условиях под контролем врача.

Относительными противопоказаниями для перорального приема препаратов по очистке кишечника являются проведение его больным, находящимся на гемодиализе, или перитонеальном диализе, после пересадки почек, страдающим хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени и (или) имеющим асцит. В этих случаях нужно очень осторожно относиться к выбору очищающего средства и отдавать предпочтение препаратам на основе поли­этиленгликолей.

Так, препараты, содержащие сульфат натрия и фосфаты натрия, соли магния, следует применять с осторожностью у больных с почечной недостаточностью, циррозом печени, хронической сердечной недостаточностью, так как существует опасность развития водно-электролитных нарушений.

Исследования по оптимизации процессов подготовки кишки продолжаются и в настоящее время [18–21]. У здоровых лиц препараты на основе фосфатов натрия в настоящее время рекомендуется использовать только в случае индивидуальной непереносимости полиэтиленгликоля (ПЭГ). В остальных случаях препаратами выбора в настоящее время остаются средства на основе полиэтиленгликолей. Но даже и в этом случае существует достаточно большая свобода выбора среди представителей этого ряда. В настоящее время имеются очищающие средства на основе макрогола с молекулярной массой 4000 и 3350. Казалось бы, различия в молекулярной массе составляющей средства незначительны, однако эти различия могут оказывать существенное влияние на качество подготовки кишечника и уровень качества жизни пациентов.

В течение длительного времени большинство специалистов отдавало предпочтение препаратам на основе макрогола 4000. По сравнению с препаратами на основе солей магния или натрия эти средства безопасны в отношении состояния водно-электролитного баланса организма. Они не вступают в контакт со слизистой оболочкой. Попадая в просвет толстой кишки, макроголы образуют гелеобразную субстанцию, аккумулирующую жидкость, находящуюся в просвете кишки. При этом раздражаются механорецепторы стенки кишки, активизируется перистальтика и происходит активное очищение кишки. Существенным недостатком макрогола 4000 является необходимость сильного разведения препарата и приема значительного объема жидкости при проведении подготовки к колоноскопии. В среднем объем очищающего средства рассчитывается из соотношения: 1 литр раствора макрогола 4000 на 20 кг массы тела пациента. Так, при среднем весе в 70–75 кг необходимо для адекватной подготовки кишки выпить 4 литра раствора. Кроме того, в состав препаратов так называемого первого поколения, наряду с ПЭГ, входят и некоторые соли — в частности, хлорид калия, хлорид и гидрокарбонат натрия, призванные компенсировать возможные электролитные потери. Наличие сульфата натрия в составе препарата (в разных модификациях до 5,0 или 5,7 г) придает раствору горьковато-солоноватый привкус, что значительно снижает органолептические свойства раствора и может вызывать у некоторых пациентов легкую тошноту и неприятные ощущения, особенно при приеме большого объема жидкости.

В МКНЦ нами проводилась научно-исследовательская работа по использованию раствора ПЭГ с меньшей молекулярной массой — макрогола 3350 (Эндофальк). Препарат поставляется в порошке для приготовления раствора. Изоосмотический раствор препарата состоит из макрогола 3350, смеси электролитов хлорида калия и натрия и гидрокарбоната натрия, предотвращающих всасывание жидкости в просвете желудочно-кишечного тракта. Диоксид кремния, также входящий в состав смеси, обладает эффектом пеногасителей и предотвращает развитие метеоризма. Использование ПЭГ с более низкой молекулярной массой позволило уменьшить количество стабилизирующих электролитов, что улучшило органолептические свойства препарата. Под нашим наблюдением находилось 68 больных, которым проводилась подготовка кишечника перед проведением колоноскопии. Все больные были разделены методом слепой рандомизации на две группы, в первую вошло 29 человек, во вторую 39 человек. Обе группы не различались между собой по гендерным и возрастным показателям. С целью определить эффективность использования ПЭГ с молекулярной массой 3350 первая группа больных получала в качестве подготовки к колоноскопии раствор Эндофалька объемом 3 литра, вторая контрольная группа пациентов получала раствор ПЭГ молекулярной массой 4000 объемом 4 литра. За два дня до исследования все больные соблюдали бесшлаковую диету. Прием препарата перед исследованием проводился в два этапа. Первую порцию препарата пациенты принимали накануне исследования вечером (начиная с 18 часов), вторую порцию — утром в день исследования за 4 часа до проведения колоноскопии.

При приеме препарата оценивались органолептические свойства и субъективные ощущения пациентов в виде опроса. Качество очистки кишечника оценивалось во время проведения колоноскопии с использованием международной классификации качества очистки кишечника. Причем исследование для эндоскопистов являлось слепым, так как они не знали, какой больной каким препаратом готовился, и оценивали качество подготовки кишки только на основании объективных критериев по Чикагской шкале подготовки кишечника (Chicago Bowel Preparation Scale) [22]. Согласно этой классификации толстая кишка разделена на три участка — левый, средний и правый. Каждый из сегментов оценивается по двенадцатибалльной системе, к которой добавляется четырехбалльная градация оценки количества жидкости в просвете кишки, уже имеющейся до начала исследования (табл. 1, 2).

Результаты исследования

По результатам проведения колоноскопии врачами эндоскопистами существенной достоверной разницы в качестве подготовки кишечника с использованием Эндофалька или раствора макрогола 4000 мы не отметили.

Так, у 87,4% пациентов, получавших Эндофальк, и 85,8%, получавших макрогол 4000, степень очистки кишечника составила 36 баллов; у 9,4% пациентов первой группы и 7,6% второй оценка соответствовала 32–34 баллам; у 3,2% первой группы пациентов и 5,6% второй группы степень очистки кишечника оценивалась в пределах 28–31 балла. При этом в обеих группах количество остаточной жидкости оценивалось в 0–1 балл.

Разница при приеме различных схем подготовки кишечника нами была отмечена при опросе пациентов, которые оценивали вкусовые качества растворов, качество ночного сна, количество дефекаций, появление тошноты, слабости, рвоты, жажды, головокружений, а также при объективном и лабораторном обследовании пациентов обеих групп на изменение артериального давления, изменения основных показателей кислотно-щелочного равновесия.

Как видно из табл. 3, пациентам больше понравился на вкус Эндофальк, обладающий по мнению некоторых пациентов приятным вкусом апельсина и маракуйи, по сравнению с горьковато-соленым привкусом макрогола 4000, который придает ему находящийся в составе раствора сульфат натрия (р < 0,05). Количество дефекаций при подготовке обоими препаратами, а также качество ночного сна в обеих группах было приблизительно одинаковым, и достоверной разницы мы не отметили.

При оценке субъективных ощущений большинству пациентов первой группы Эндофальк понравился, и они его оценили как «хорошо» (96,5%), в то время как макрогол 4000 понравился меньше чем половине пациентов второй группы (43,6%) (р < 0,05). 41% пациентов этой же группы оценили макрогол 4000 «удовлетворительно» и 15,4% он не понравился вовсе. Тошноту при приеме препаратов испытывали 14 человек из второй группы и 2 из первой, слабость на фоне приема препаратов развилась только у одного пациента при приеме Эндофалька и у 12 человек, принимавших макрогол 4000. Также только у пациентов этой группы отмечалась рвота (1 пациент). Жажду после приема препаратов испытывали 4 пациента второй группы и 1 пациент на фоне приема Эндофалька.

При анализе данных инструментальных и лабораторных исследований мы отметили только незначительное повышение значений артериального давления у 5 пациентов, принимавших макрогол 4000, которое не повлияло на общее состояние больных. Изменений кислотно-щелочного состояния не было ни у одного из пациентов, находившихся под нашим наблюдением.

Результаты проведенного исследования показали практически одинаковую эффективность очистки кишечника при использовании препаратов традиционной схемы на основе макрогола 4000 и нового для России средства на основе макрогола 3350 (Эндофальк). Однако Эндофальк показал лучшие органолептические свойства, а меньший объем жидкости, необходимый при приеме этого препарата, позволил достичь лучших показателей субъективных ощущений пациентов, по сравнению с приемом растворов макрогола 4000. Результаты наших исследований совпали с аналогичными исследованиями, проведенными в других странах [23, 24].

Кроме сравнительного исследования подготовки кишечника по традиционной схеме, проведено небольшое пилотное исследование на ограниченной группе пациентов (12 человек) по подготовке кишечника с помощью низких объемов препарата Эндофалька (2 литра) в сочетании с бисакодилом — раздражающим слабительным препаратом, усиливающим перистальтику кишечника и повышенное слизеотделение. За три дня до исследования больным назначалась бесшлаковая диета. Накануне колоноскопии с утра до 14 часов исключалась твердая пища. Разрешалось принимать только прозрачные жидкости (бульон, чай, сок без мякоти, минеральная вода), в 14 часов назначался бисакодил — 4 драже по 5 мг, и в 18 часов больным предлагалось выпить 1 л раствора Эндофалька. Утром, в день исследования, за 3 часа до колоноскопии, больные выпивали еще один литр раствора Эндофалька. При этом, по желанию, при приеме Эндофалька разрешалось дополнительно принимать прозрачную жидкость. Результаты такой схемы подготовки в нашем исследовании совпали с работами немецких коллег [25]. Хорошего качества подготовки удалось достигнуть более чем у 90% пациентов, что было сопоставимо с результатами подготовки по традиционной схеме с использованием макрогола 4000 или Эндофалька в полном объеме. Однако при сочетании Эндофалька с бисакодилом все пациенты давали положительные субъективные оценки.

Заключение

Подготовка кишечника к проведению колоноскопии является сложным процессом. Пациенты во время подготовки должны придерживаться ограничительной диеты и принимать специальные слабительные препараты и дополнительное количество жидкости, которые приводят к обильной диарее. Тем самым кишечник очищается от содержимого. Нередко подготовка кишечника к инструментальным исследованиям может сопровождаться появлением тошноты и вздутием живота. В некоторых случаях слабительное средство может иметь неприятный привкус. Процессы подготовки кишечника, как правило, нарушают привычный ритм жизни пациентов. Все эти негативные факторы могут влиять на отказ пациентов от проведения колоноскопии.

Однако, учитывая рост заболеваний кишечника в последнее время, врачам эндоскопистам и гастроэнтерологам необходимо мотивировать пациентов на проведение этого исследования и соответственно на необходимость подготовки кишечника. Мотивация должна строиться на трех основных «китах»: во-первых, необходимо объяснить важность проведения самой колоноскопии и выявления патологии кишечника на раннем этапе, во-вторых, необходимо объяснить пациенту механизм очистки кишечника при использовании различных схем, разъяснить важность соблюдения диеты и правил приема препаратов, и, в-третьих, необходим индивидуальный подход к каждому пациенту для оптимального выбора препарата для него.

Хотя ни один из доступных в клинической практике препаратов не показывает значительного превосходства по эффективности очистки, существуют значительные различия в переносимости их пациентами, что, в конечном счете, и должно встать во главу угла при выборе того или иного способа подготовки кишечника.

При рассмотрении вопросов фармакоэкономики и стоимости различных схем подготовки кишечника следует учитывать, что при неадекватно проведенной подготовке необходимо повторять исследование и тогда стоимость проведения колоноскопии может как минимум удвоиться.

Таким образом, в арсенале современных гастроэнтерологов и эндоскопистов в настоящее время находятся множество высокоэффективных пероральных средств, позволяющих достигать высокого качества подготовки кишечника с сохранением благожелательного отношения к подготовке и проведению самой колоноскопии у пациентов. При этом должно соблюдаться самое главное правило — строго следовать правилам и схемам подготовки при использовании любого препарата, чтобы получить наилучший результат, в противном случае в глазах пациента можно дискредитировать даже самый лучший из существующих препаратов.

Литература

1. Hendry P. O., Jenkins J. T., Diament R. H. The impact of poor bowel preparation on colonoscopy: a prospective single centre study of 10571 colonoscopies // Colorectal Dis. 2007; 9: 745–748.
2. Froehlich F., Wietlisbach V., Gonvers J. J. et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study // Gastrointest Endosc. 2005; 61: 378–384.
3. Spiegel B. M. R., Talley J., Shekelle P. et al. Development and validation of a novel patient educational booklet to enhance colonoscopy preparation // Am J Gastroenterol. 2011; 106: 875–883.
4. Hetzel J. T., Huang C. S., Coukos J. A. et al. Variation in the detection of serrated polyps in an average risk colorectal cancer screening cohort // Am J Gastroenterol. 2010; 105: 2656–2664.
5. Kahi C. J., Hewett D. G., Norton D. L. et al. Prevalence and variable detection of proximal colon serrated polyps during screening colonoscopy // Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 42–46.
6. Brenner H., Chang-Claude J., Seiler C. M. et al. Interval cancers after negative colonoscopy: population-based case-control study // Gut. 2012; 61: 1576–1582.
7. Singh H., Nugent A., Demers A. A. et al. The reduction in colorectal cancer mortality after colonoscopy varies by site of the cancer // Gastroenterology. 2010; 139: 1128–1137.
8. Никифоров П. А., Голубева С. В., Базарова М. А., Гранков С. С. Использование препарата фортранс в подготовке к колофиброскопии и эндоскопической полипэктомии // Росc. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. № 5. С. 1–4.
9. Lebwohl B., Kastrinos F., Glick M. et al. The impact of suboptimal preparation on adenoma miss rates and the factors associated with early repeat colonoscopy // Gastrointest Endosc. 2011; 73: 1207–1214.
10. Connor A., Tolan D., Hughes S. et al. Consensus guideline for the prescription and administration of oral bowel cleansing agents. 2009. http://www.rcr.ac.uk (accessed 28 Jun 2012).
11. Connor A., Tolan D., Hughes S. et al. Consensus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel cleansing agents // Gut. 2012; 61: 1525–1532.
12. British National Formulary. London: BMJ Publishing Group Ltd, RCPCH Publications Ltd and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, № 63, March 2012.
13. National Patient Safety Agency. Rapid Response Alert. Reducing risk of harm from oral bowel cleansing solutions. http://www.npsa.nhs.uk/nrls/alerts-and-directives/rapidrr/reducing-risk-of-harm-from-oral-bowelcleansing-solutions (accessed 25 Jun 2012).
14. Turner D., Benchimol E. I., Dunn H. et al. Pico-Salax versus polyethylene glycol for bowel cleanout before colonoscopy in children: a randomized controlled trial // Endoscopy. 2009; 41: 1038–1045.
15. Siddiqui A. A., Yang K., Spechler S. J. et al. Duration of the interval between the completion of bowel preparation and the start of colonoscopy predicts bowel-preparation quality // Gastrointest Endoscopy. 2009; 69: 700–706.
16. Cohen L. B. Split dosing of bowel preparations for colonoscopy: an analysis of its efficacy, safety and tolerability // Gastrointest Endosc. 2010; 72: 406–412.
17. Unger R. Z., Amstutz S. P., Seo D. H. et al. Willingness to undergo split-dose bowel preparation for colonoscopy and compliance with split-dose instructions // Dig Dis Sci. 2010; 55: 2030–2034.
18. Seo E. H., Kim T. O., Park M. J. et al. Optimal preparation-to-colonoscopy interval in split-dose PEG bowel preparation determines satisfactory bowel preparation quality: an observational prospective study // Gastrointest Endoscopy. 2012; 75: 583–590.
19. Van Dongen M. Enhancing bowel preparation for colonoscopy: an integrative review // Gastroenterol Nursing. 2012; 35: 36–44.
20. Lebwohl B., Wang T. C., Neugut A. I. Socioeconomic and other predictors of colonoscopy preparation quality // Dig Dis Sci. 2010; 55: 2014–2020.
21. Rosenfeld G., Krygier D., Enns R. A. et al. The impact of patient education on the quality of inpatient bowel preparation for colonoscopy // Can J Gastroenterology. 2010; 24: 543–546.
22. Gerard D. P. Validation of a New Bowel Preparation Scale forMeasuring Colon Cleansing for Colonoscopy // TheChicago Bowel Preparation Scale Clinical and Translational Gastroenterology. 2013, 4, 1–11.
23. Wexner S. D. L., Beck D. E., Baron T. H. et al. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) // Gastrointest Endosc. 2006 Jul; 64 (1): 154.
24. Zakharash Y., Khohklova V., Radchenko L., Greinwald R., Pröls M., Zakharash M. Single-blind, randomized, monocentric, comparative study of the efficacy and tolerability of two different dosages of polyethylene glycol vs. polyethylene glycol + electrolytes in bowel preparation for colonoscopy // Endoscopy. 38 (Suppl II): A231.
25. Preis J. et al. Open observational study to assess efficacy and sajavascript: void (0)fety of combined use of Endofalk and bisacodyl tablets for colon cleansing prior to colonoscopy. Falk Symposium 161.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач