Методы эфферентной хирургии крови и перспективы их применения в дерматологии

Ю. Г. Халиулин, кандидат медицинских наук, доцент
А. Г. Ольшанский
Я. М. Марголин
Медицинский центр «Петровские Ворота», Москва

Методы гемокоррекции берут свое начало с древнейших времен.

Сегодня существуют немало различных методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК), позволяющих воздействовать как на гуморальные факторы, так и на клетки крови. Каждый из них имеет свои показания в лечении дерматозов. Рассмотрим подробнее эти методы лечения.

В целом все методы хирургии крови можно подразделить на методы, воздействующие на состав плазмы и на клетки крови. Исключением является самый древний способ гемокоррекции — кровопускание.

Кровопускание уже давно не имеет столь широких показаний, как это было много лет назад. Особенно популярным кровопускание было в XIII–XIX вв. в арабской и греческой медицине, и к нему относились почти как к панацее. С развитием медицины как науки популярность этого метода существенно ослабела. Тем не менее, в лечении поздней кожной порфирии этот метод и сегодня является ведущим.

Методы гемокоррекции с воздействием на состав плазмы

Плазмаферез (ПА) (от греч. plasma — плазма, apheresis — отнимание, удаление) — самый старый метод ЭГК после кровопускания. При этом плазма крови выбрасывается, а клетки крови возвращаются хозяину. Плазма замещается растворами электролитов, альбумина и донорской плазмой. ПА позволяет удалять вместе с цельной плазмой все патологические вещества, находящиеся в ней, такие как аутоантитела, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), некоторые длительно живущие цитокины, как например фактор некроза опухолей альфа (ФНО-альфа), альфа-интерферон (альфа-ИФН), и др. Поэтому ПА эффективен, когда в основе заболевания лежит аутоиммунное заболевание с преобладанием хелперов второго типа, где происходит усиленная выработка аутоантител и формирование иммунных комплексов. ПА весьма эффективен, когда имеет место высокое содержание липидов. В дерматологии ПА используется прежде всего в лечении тяжелых аутоиммунных пузырных дерматозов [1].

ПА может проводиться либо дискретным, либо аппаратным способом. Дискретный способ исторически является самым старым и проводится путем центрифугирования цельной крови, собранной в специальные резервуары. Затем плазма отделяется от клеток крови, которые возвращаются пациенту, а плазма, в свою очередь, утилизируется. При аппаратном ПА кровь циркулирует в экстракорпоральном контуре. Отделение плазмы от клеток происходит либо центрифужным, либо фильтрационным способом в автоматическом режиме.

Эфферентные методы хирургии крови — относительно безопасные процедуры. Легкие побочные реакции, такие как кратковременная гипотензия, недомогание и повышение температуры, наблюдаются в 10–20% случаев. Тяжелые осложнения, как например, цитратная интоксикация, инфекция, тромбоз пунктируемой вены, анафилаксия, отек легких и сердечная аритмия, наблюдаются крайне редко. Необходимо отметить, что при тяжелых аутоиммунных заболеваниях ПА не может проводиться изолированно от иммуносупрессивной терапии и частота проведения и количество процедур имеют значение для эффективности лечения. Синдром отмены, т. е. увеличение титра аутоантител после их удаления, объясняется их пассивным выходом из межтканевых пространств в сосудистое русло. Через 3 часа после процедуры ПА может произойти возврат примерно 50% удаленных антител. Такое явление может быть компенсировано проведением относительно частых процедур: например, пять процедур в течение 7–8 дней. Особое беспокойство вызывает активная выработка новых аутоантител В?лимфоцитами в ответ на быстрое удаление иммуноглобулинов. Пик такой реакции может наблюдаться через две недели после окончания ПА, и уровень антител может быть существенно выше, чем был до начала лечения. Для преодоления этого феномена были выработаны различные стратегии. Ранее считали, что назначение высоких доз кортикостероидов дает лучший эффект, чем назначение других иммунодепрессантов. Однако последние исследования показали, что наиболее важный фактор — это время назначения иммунодепрессантов: их действие наиболее эффективно, если они назначаются немедленно после окончания терапии. Некоторые авторы считают, что методом выбора является пульс-терапия циклофосфамидом внутривенно. Если это не помогает или такое лечение неприемлемо ввиду его высокой токсичности, можно использовать другие лекарства, как, например, пульс-терапия метилпреднизолоном, метотрексат внутривенно, азатиоприн или микофенолата мофетил внутрь. Ретроспективные исследования показали, что только очень интенсивные курсы ПА с агрессивной иммуносупрессивной терапией могут быть эффективны. Поэтому ПА показан пациентам, больным пузырчаткой, у которых нет эффекта от кортикостероидов в дозе 2 мг/кг в сутки, с использованием дополнительных иммуносупрессантов или без них [2].

Но наряду с высокой эффективностью ПА при ряде заболеваний, имеются и очень нежелательные явления. Основные из них: вместе с удалением патологических веществ удаляются и вещества, которые препятствуют развитию заболевания; необходимость возмещения объема плазмы большими объемами альбумина или донорской плазмы от разных доноров может повлечь за собой ряд осложнений.

Именно наличие этих нежелательных условий проведения ПА заставило искать новые, более эффективные и безопасные способы эфферентного лечения.

Со временем такие способы появились и начали успешно развиваться. Новые, более сложные модификации ПА направлены на то, чтобы более избирательно удалять именно те вещества из плазмы крови, которые поддерживают развитие патологического процесса. Эти методы ЭГК более физиологичны, поскольку значительная часть собственной плазмы с большинством содержащихся в ней полезных веществ возвращается пациенту. По степени избирательности эти процедуры делятся на селективные и полуселективные.

Одним из таких методов является иммуносорбция, или иммунаферез (ИС). ИС относится к селективным методам и позволяет избирательно удалять только один целевой компонент. Концентрация всех остальных компонентов крови — клеток, ферментов, гормонов, белков и других веществ не меняется. Суть ИС состоит в том, что после получения плазмы она проходит через колонку, которая содержит иммуносорбент. Иммуносорбент представляет из себя какую-нибудь синтетическую основу (например, гелевые шарики) с фиксированными на ее поверхности антителами, имеющими тропность к определенному типу молекул, с которыми осуществляется аффинное взаимодействие. Таким способом можно избирательно удалять из крови липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеид-А (ЛпА), иммуноглобулины IgG, IgM, ЦИК. В настоящее время используются различные системы и протоколы ИС. Этот метод доказал свою эффективность при тяжелых аутоиммунных антителозависимых заболеваниях. Специфические антитела пузырчатки удаляются примерно на 75% в течение одной процедуры ИС при использовании многоразовых систем. Интересно, что из-за повторной диффузии из тканей и, в меньшей степени, в связи с новой продукцией аутоантител, их уровень снова увеличивается до 40% первоначального значения на следующий день. Когда ИС используются три дня подряд (один цикл), уровень аутоантител сокращается на 95% по сравнению с первоначальным уровнем. Для изучения эффективности и побочных эффектов ИС при пузырчатке было начато и в настоящее время продолжается проспективное контролируемое многоцентровое исследование при поддержке программы «Клинические исследования» Немецкого научно-исследовательского cообщества (DFG). В исследовании принимают участие 25 клинических центров и сравниваются «лучшие методы лечения» вульгарной пузырчатки: преднизолон 1,0 мг/кг в день плюс азатиоприн (1,5–2,5 мг/кг в день) или микофенолата мофетил (2 г/сут) в случае непереносимости азатиоприна, с таким же лечением в сочетании с ИС. ИС выполняется в течение четырех дней ежедневно, а затем второй цикл — через 22–24 дня. В зависимости от клинического ответа могут быть проведены два дополнительных цикла с 3?недельными интервалами. Первичной конечной целью, поставленной для лечения, является время клинической ремиссии, определяемое как полное заживление пузырей и эрозий. Вторичные конечные показатели включают продолжительность клинической ремиссии, число больных в стадии ремиссии и другие клинические показатели. Это исследование планируется закончить в 2013 году, и оно, безусловно, поможет понять потенциал ИС в лечении пузырчатки и определить наиболее эффективную схему лечения. ИС была также успешно использована у пациентов с рефрактерным течением других аутоиммунных буллезных дерматозов. При приобретенном буллезном эпидермолизе ИС проводилась у четырех пациентов, двое из которых — с воспалительным и двое — с механобуллезным вариантом заболевания. В одном случае ремиссия была достигнута после 37 процедур ИС в сочетании с азатиоприном и снижающейся дозы преднизолона в течение 26 месяцев. Другому пациенту оказалось достаточно семь циклов ИС в сочетании с азатиоприном и преднизолоном и дополнительным введением ритуксимаба (препарат рекомбинантных антител против основной клеточной детерминанты В-лимфоцитов). В подгруппе механобуллезного варианта этого заболевания у одного пациента частичная ремиссия наблюдалась после двух курсов ИС в сочетании с ритуксимабом и микофенолата мофетилом, в то время как у других пациентов лечение позволило остановить прогрессирование заболевания [3].

ИС с успехом применяется также у больных с тяжелым течением атопического дерматита (АтД) и высоким уровнем общего сывороточного IgЕ. Совсем недавно было исследовано влияние ИС у 12 пациентов с очень высоким уровнем сывороточного IgE (> 4500 кЕ/л), которые не реагировали на лечение местными кортикостероидами и/или ингибиторами кальциневрина, ультрафиолетовыми лучами, системными кортикостероидами и циклоспорином A. Существенное и продолжительное клиническое улучшение, доказанное с помощью трех различных индексов (SCORAD, EASI и определение интенсивности зуда в баллах), было достигнуто после двух пятидневных курсов ИС (на первой и пятой неделях лечения). Следует отметить, что наблюдалось лишь краткосрочное снижение сывороточного IgЕ, с последующим быстрым восстановлением в течение трех недель после отмены ИС. В то же время уровень связанного IgЕ в дерме и эпидермисе был снижен до конца периода наблюдения (13 недель) уже после первого курса ИС. Параллельно отмечалось снижение инфильтрации кожи воспалительными клетками. К сожалению, у одного из пациентов лечение осложнилось сепсисом золотистого стафилококка, происходящего из центрального венозного катетера [3]. В будущем будут доступны системы, адсорбирующие специфические иммуноглобулины, как, например, антидесмоглеиновые антитела при вульгарной пузырчатке, цитоплазматические антиядерные антитела при системных васкулитах и др. Сегодня уже существуют сорбенты, которые избирательно адсорбируют IgЕ [2].

Другим высокоэффективным современным методом является двойная, или каскадная, фильтрация плазмы (КФ). КФ — это полуселективная методика, которая позволяет удалять определенный спектр веществ из плазмы в зависимости от величины молекулы. Суть КФ состоит в том, что после получения плазмы она проходит специальный фильтр, мембрана которого имеет перфорационные отверстия определенной величины (рис. 1, 2). Молекулы, величина которых больше этих отверстий в мембране, не могут пройти через нее. Существуют фильтры с величиной пор 10, 20, 30 нм. Фильтр с величиной пор 30 нм позволяет удалять ЛПНП, ЛПОНП, IgM, ЦИК, вирусы, частично — фибриноген. Фильтр с величиной пор 10 нм позволяет удалять целый спектр веществ, образующихся в процессе аутоагрессии при аутоиммунных заболеваниях. Эта методика позволяет удалять аутоантитела и ЦИК почти столь же эффективно и избирательно, как более дорогой метод, ИС.

Известно, что в патогенезе буллезного пемфигоида (БП), кроме аутоантител против антигенов БП, находящихся в прозрачной пластинке базальной мембраны, участвуют различные цитокины и хемокины. Hatano Y. et al. использовали полуколичественную полимеразную цепную реакцию (ПЦР) обратной транскрипции для исследования различных цитокинов и хемокинов в свежевыделенных мононуклеарных клетках периферической крови у пациентов с БП до и после четырех процедур КФ. К исследуемым цитокинам относились интерлейкин (ИЛ) ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, воспалительный белок макрофагов (MIP) 1 альфа, ФНО и ИФН-гамма. В результате исследования было выявлено, что относительные уровни транскриптов для этих цитокинов были ниже в конце каждой процедуры КФ и после четырех процедур, чем в начале лечения. Во время обострения заболевания ИЛ-2, ИЛ-8, ИФН-гамма и ФНО были значительно выше, чем перед началом лечения, в то время как ИЛ-4 и ИЛ-5 оставались на более низком уровне. Наблюдения показывают, что во время КФ не только удаляются аутоиммунные антитела, но и происходят изменения выработки провоспалительных цитокинов мононуклеарными клетками. Нормализация их уровня может способствовать терапевтическому эффекту КФ при БП [4]. В то же время следует обратить внимание, что при аутоиммунных заболеваниях с преобладанием лимфоцитов-хелперов первого типа, как, например, псориаз или красная волчанка, возможен синдром отмены, при отсутствии соответствующей иммуносупрессивной терапии после окончания курса КФ. Механизм воздействия КФ на способность выработки цитокинов остается пока загадкой. Положительные результаты КФ в лечении БП представлены и в других публикациях, при этом без заметных побочных эффектов. Однако этот аутоиммунный буллезный дерматоз обычно протекает намного мягче, чем вульгарная пузырчатка, и имеет благоприятный прогноз, несмотря на длительное течение. Поэтому КФ и другие модификации ПА стоит иметь в виду в качестве опции для лечения пациентов с БП тогда, когда заболевание не реагирует на обычную стероидную терапию, и для тех, кому необходимо сократить или прекратить кортикостероиды из-за осложнений, таких как сахарный диабет (СД) и/или остеопороз [5].

Эффективность ПА в лечении токсического эпидермального некролиза, индуцированного лекарствами (синдром Лайелла), составляет 82,6%. Вероятно, некоторые виды некролитических факторов удаляются с помощью ПА [6]. ПА и, в частности, КФ могут оказаться эффективными, когда другие методы лечения не дают эффекта. Такое лечение снижает летальность от этого опасного заболевания. Японские авторы отмечают, что летальность от синдрома Лайелла составляет 17,4% при использовании КФ, в то время как в целом она до сих пор составляет около 40% [7].

Другое применение КФ — обострение тяжелого АтД с высоким содержанием IgЕ и лечение синдрома Job (синдром гипериммуноглобулинемии Е). Наряду с удалением избыточного IgЕ было обнаружено, что улучшался хемотаксис в результате устранения или снижения ингибитора хемотаксиса в сыворотке при использовании КФ [7].

Криоплазмосорбция (КПС), или криоаферез, — еще одна полуселективная модификация ПА. Методика КПС связана со свойством осаждения некоторых биологических веществ под воздействием низкой температуры в присутствии гепарина. Несмотря на то, что метод был разработан для лечения гиперхолестеринемии, эта процедура, помимо осаждения ЛПНП и ЛПОНП, также позволяет осаждать из плазмы ЦИК, иммуноглобулины, криоглобулины, фибронектин, фибриноген, способствует снижению коагуляционной активности крови и осаждает белки комплемента, уменьшая, таким образом, возможность воспалительных реакций и вязкость крови. Основными показаниями к проведению КПС являются заболевания, связанные с нарушениями микроциркуляции, такие как острая нейросенсорная тугоухость, диабетическая ангиопатия и ее проявления (ретинопатия, нефропатия, диабетическая стопа), возрастная макулодистрофия, ишемическая невропатия зрительного нерва, тромбозы артерий.

В мире широко применяется разновидность КПС, которая получила название HELP-apheresis (полное название — Heparin-induced extra-corporeal LDL precipitation apheresis treatments, т. е. экстракорпоральная гепарин-индуцированная преципитационная эфферрентная терапия ЛПНП). Отличие ее от КПС состоит в том, что осаждение определенного спектра веществ из плазмы происходит не при низкой температуре, а при увеличении кислотности плазмы в присутствии гепарина. Затем pH плазмы восстанавливается буферным раствором, остатки гепарина удаляются адсорбером, а очищенная плазма возвращается пациенту. Все эти процессы осуществляются непрерывно в замкнутом контуре аппарата. Такая модификация позволяет обрабатывать большой объем плазмы в ходе одной процедуры (1–1,5 ОЦП (объема циркулирующей плазмы)). F. van Buuren et al. провели ретроспективное исследование более чем восьми с половиной тысяч таких процедур. Менее чем у 3% пациентов наблюдались побочные реакции: головные боли, снижение артериального давления (АД), боли в груди и животе. Серьезных осложнений HELP-apheresis не было [8]. В связи со свойствами КПС и HELP-apheresis удалять иммунологические продукты и улучшать реологические свойства крови, процедура может быть использована в лечении болезней иммунных комплексов (красная волчанка и другие коллагенозы, системные и кожные васкулиты). Методы лечения КПС, HELP-apheresis, КФ, как уже говорилось, оказывают выраженный микроциркуляторный и реологический эффект путем уменьшения вязкости, свертывающей активности крови, восстановления эндотелий-зависимой вазодилатации, мембран эритроцитов и тромбоцитов. Поэтому все эти методики еще называют реоферезом (rheopheresis). Выраженный микроциркуляторный и реологический эффект также способствует скорейшему купированию воспаления при аутоиммунных заболеваниях, в том числе — и заболеваниях кожи.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач