Место альгинатов в современных алгоритмах терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

И.В. Маев, Д.Т. Дичева, Д.Н. Андреев, Е.Н. Биткова
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

На сегодняшний день можно без сомнения сказать, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее изучаемых патологий гастроэнтерологического профиля. Повышенный интерес к проблеме ГЭРБ в мировом медицинском сообществе во многом определен высокой распространенностью данного заболевания с перманентной тенденцией к росту [1-З]. Неслучайно в 1997 г. Европейское сообщество гастроэнтерологов на VI Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW 1997) в Бирмингеме (Великобритания) провозгласило ГЭРБ «болезнью XXI века» [4].

Согласно дефиниции, предложенной Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА), ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов, ассоциированных с повторяющимся забросом (рефлюксом) в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1, 2].

В западных популяциях показатели распространенности ГЭРБ варьируют от 10 до 20%, а в странах Азии — до 5% [5]. Согласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России»), распространенность заболевания в городах России колеблется от 11,6 до 23,6% [6].

По данным некоторых исследований, коэффициент распространенности ГЭРБ в развитых странах тесно связан с возрастом и превалирует у людей от 60 до 70 лет [3]. Тем не менее в условиях ежедневной клинической практики мы видим достаточно большое число молодых людей, страдающих данной патологией. Стоит также отметить, что истинная распространенность ГЭРБ в несколько раз превышает все статистические данные, что обусловлено высокой вариабельностью симптоматики и низкой обращаемостью пациентов за медицинской помощью [1, 3, 7]. Заболеваемость ГЭРБ среди мужчин и женщин относительно эквивалентна [8].

Патогенез ГЭРБ базируется на следующих звеньях:

1. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
2. Снижение пищеводного клиренса.
3. Повреждающее (агрессивное) действие рефлюктата.
4. Снижение резистентности СО пищевода [2, 9-11].

Недостаточность НПС может быть обусловлена генетически детерминированным дефектом гладких миоцитов, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, беременностью, ожирением, системной склеродермией, курением, приемом лекарственных веществ, снижающих тонус гладких миоцитов (нитраты, блокаторы Са2+-каналов, холинолитики, эстрогены и др.), а также некоторых продуктов питания (жирная пища, шоколад, цитрусовые, томаты, газированные напитки, кофе, алкоголь) [1, 2, 9, 11-13].

Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса пищевода. Пищевод непрерывно очищается за счет проглатывания слюны, приема пищи, жидкости, секрета слюнных желез пищевода и силы тяжести. При ГЭРБ наблюдаются длительный контакт (экспозиция) агрессивных факторов желудочного и/или дуоденального содержимого со СО пищевода, снижение активности и удлинение времени пищеводного клиренса [2, 3, 10]. Это происходит в результате эзофагеальной дисмоторики и дисфункции слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых людей регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите) [9-11, 14].

На сегодняшний день принято различать две формы ГЭРБ:

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ).
2. Эрозивный рефлюкс-эзофагит (РЭ) [1, 2, 7].

Около 60-65% случаев приходится на НЭРБ, а оставшиеся 30-35% — на РЭ [1]. В настоящее время РЭ принято классифицировать согласно Лос-Анджелесской классификации, предложенной в 1994 г. на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (табл. 1) [15].

Таблица 1. Классификация РЭ (Лос-Анджелес, 1994)

Принято считать, что интенсивность и активность клинических проявлений ГЭРБ зависит от длительности и частоты воздействия рефлюктата на СО пищевода, при этом выраженность этих проявлений не коррелирует с тяжестью патологических изменений в слизистой [1, 12].

Клиническая картина заболевания крайне полиморфна, что приводит к многочисленным ошибкам в диагностике. На сегодняшний день принято разделять симптомокомплексы ГЭРБ на пищеводные (эзофагеальные) и внепищеводные (экстраэзофагеальные); табл. 2 [12, 16]. К основным пищеводным проявлениям ГЭРБ относятся изжога и регургитация, для которых характерным является факт усиления после приема еды, газированных напитков, кофе, алкоголя и физических нагрузок [1, 7, 9, 12]. В последнее время большое внимание уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ, которые условно получили название «масок» данного заболевания [17, 18]. Информированность клинициста о подобных проявлениях необходима для более точного проведения дифференциальной диагностики.

Таблица 2. Клинические синдромы, ассоциированные с ГЭРБ (Монреаль, 2005) [16]

Ключевым инструментальным методом диагностики ГЭРБ является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет не только отдифференцировать форму ГЭРБ (НЭРБ или РЭ), но и определить степень поражения СО (степень РЭ) в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией и выявить наличие осложнений данного заболевания (стриктуры пищевода, язвенные поражения СО, формирование пищевода Барретта, кровотечения из эрозий/язв) [1, 3, 9, 15, 19]. Вспомогательное значение имеет рентгенологическое исследование пищевода, позволяющее выявить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенные дефекты и стриктуры пищевода [1, 3, 20].

Суточная внутрипищеводная рН-метрия является высокоинформативным, но в ряде случаев нагрузочным (в силу необходимости ношения интраназального зонда на протяжении 24 ч) для пациентов методом исследования. В силу этого данная методика не получила широкого распространения у практикующих врачей [9]. Суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет оценить продолжительность и длительность эпизодов рефлюкса (рН<4). Ведение пациентом дневника, где он фиксирует время возникновения изжоги, боли в животе, отрыжки, горечи во рту и других жалоб, позволяет проследить связь патологических рефлюксов с субъективными симптомами пациента. Это играет большую роль в объективизации жалоб больного, а также в идентификации внепищеводных проявлений ГЭРБ [1, 18, 20]. Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП) может помочь в идентификации кардиальной «маски» ГЭРБ, реже с этой целью используется методика одновременного проведения суточной внутрипищеводной рН-метрии и холтеровского мониторирования [7, 21]. Помимо сказанного суточная внутрипищеводная рН-метрия является наиболее доступным методом, позволяющим диагностировать НЭРБ даже при отсутствии катарального эзофагита [9].

Другие инструментальные методы включают манометрическое исследование пищеводных сфинктеров и сцинтиграфию пищевода с Тс99. Однако они в настоящее время не получили широкого распространения в ежедневной клинической практике и в большинстве случаев применяются лишь с экспериментальной целью в специализированных профильных медицинских центрах [22, 23].

Целями терапии ГЭРБ являются:

• купирование симптоматики заболевания;
• улучшение качества жизни пациента;
• заживление эрозивно измененных участков СО пищевода;
• предотвращение и устранение осложнений заболевания [1,7, 9].

Профилактика осложнений ГЭРБ на популяционном уровне является одной из наиболее актуальных задач. Связь между ГЭРБ, пищеводом Барретта и аденокарциномой была четко установлена в 1970-х годах. Длительное воздействие рефлюктата на СО пищевода приводит к развитию кишечной метаплазии, которая несет доказанный риск злокачественной трансформации ткани. Эта закономерная последовательность событий привела к снижению возраста заболеваемости аденокарциномой пищевода [24]. Таким образом, изжога на фоне ГЭРБ превратилась из «досадного» симптома в грозный фактор, который может запустить ряд патологических изменений, приводящих к инвалидизации и даже возможной смерти пациента. В этой связи своевременная диагностика и лечение ГЭРБ рассматриваются в качестве мероприятий, снижающих популяционный риск аденокарциномы пищевода [25].

Большая роль в терапии ГЭРБ отводится немедикаментозному лечению, так называемому антирефлюксному режиму, который сводится к коррекции образа жизни, привычек и диеты пациента [7, 9, 26]. Основными рекомендациями для пациента служат:

Отказ от курения.

• Воздержание от употребления алкоголя.
• Контроль массы тела в пределах нормы.
• Сон с приподнятым головным концом кровати (на 15 см).
• Исключение физических нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, в том числе ношение корсетов, тугих поясов, бандажей.
• Коррекция режима питания и диетических пристрастий.

— Избегание обильного приема пищи.

— Последний прием пищи — не позже 3 ч до сна.

— Исключение горизонтального положения тела (лежания) сразу после приема пищи.

— 3-4-разовое питание с высокобелковым рационом.

— Исключение из рациона пищи, оказывающей повреждающее действие на СО пищевода:

1. горячая и очень холодная пища;
2. острая, маринованная, приправленная, жареная пища;
3. плохо прожеванная пища, еда всухомятку.

• Исключение продуктов, повышающих внутрижелудочное давление (газированные напитки)

• Исключение продуктов, угнетающих моторную (эвакуаторную) активность желудка — продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные).

• Ограничение или исключение продуктов, способствующих снижению тонуса НПС (кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, лук, чеснок, продукты, содержащие перечную мяту и перец).

• Исключение медикаментозных препаратов, индуцирующих возникновение рефлюкса (седативные, транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, антипаркинсонические, нитраты, блокаторы Са2+-каналов, антагонисты а- или (ß-адренорецепторов, антихолинергические, простагландины, миотропные спазмолитики, теофилин, прогестерон) [1-3,7,9,26,27].

Современные стандарты лечения ГЭРБ, утвержденные РГА, подразумевают необходимость комплексного подхода к фармакотерапии данной патологии с назначением следующих классов препаратов:

• Антисекреторные препараты.
• Прокинетики.
• Антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты) [1].

Среди антисекреторных препаратов на текущий момент наиболее часто применяется группа ИПП. Однако в отличие от применения антацидов и альгинатов, которые действуют сразу после попадания в желудок, нейтрализуя соляную кислоту, для ИПП характерно отсроченное начало действия из-за их фармакокинетических параметров. При проведении суточной рН-метрии разные представители класса ИПП имеют сопоставимый латентный период [9,28]. Этот параметр характеризует продолжительность времени от момента приема ИПП до подъема рН>4,0 ед., т.е. до начала действия препарата, которое составляет от 3,5 до 5 ч. Тот факт, что в отличие от ИПП антациды и альгинаты действуют сразу, обусловливает целесообразность их включения в комплексную терапию, особенно в начале лечения.

При НЭРБ ИПП назначаются однократно в сутки, в стандартной дозе (20 мг омепразола, 30 мг лансопразола, 40 мг пантопразола, 10 мг рабепразола, 20 мг эзомепразола). Длительность терапии составляет 4-6 нед.

Для РЭ стандартными являются большие дозы ИПП (40 мг омепразола, 60 мг лансопразола, 80 мг пантопразола, 20 мг рабепразола, 40 мг эзомепразола), желателен двукратный прием; при этом длительность лечения пролонгируется до 8-12 нед [1].

Назначение прокинетиков объясняется усилением антропопилорической моторики, которая приводит к повышению тонуса НПС и более ускоренной эвакуации желудочного содержимого. Применение прокинетиков целесообразно при обеих формах ГЭРБ (НЭРБ, РЭ). На сегодняшний день в качестве прокинетиков при ГЭРБ используются итоприд (50 мг 3 раза в сутки) или домперидон (10 мг 3 раза в сутки) [1, 3, 10, 29, 30]. Остальные поколения прокинетиков, такие как бромоприд и цизаприд, запрещены на территории РФ и США, а метоклопрамид используется значительно реже в связи с большим спектром побочных эффектов.

При исследовании особенностей психоэмоционального реагирования с помощью опросника Леонгарда-Шмичека, индивидуального типологического опросника, клинического опросника для выявления оценки невротических состояний у больных с ГЭРБ отмечались повышенная в сравнении с контрольной группой тревожность, интервентированность, эмотивность, лабильность и сенситивность. У пациентов, страдающих ГЭРБ, отмечаются повышенная подвижность психических процессов и чувствительность к происходящим событиям, в том числе и испытываемым пациентами симптомам. Ожидание повторного возникновения изжоги усиливает внутреннее напряжение и тревожность. Эти индивидуально-личностные особенности пациентов с ГЭРБ требуют назначения адекватной терапии, которая быстро купирует симптомы в момент обострения, что улучшает качество жизни пациента и значительно снижает тревожность. При анализе групп пациентов, получавших ИПП (1-я группа) и комбинацию ИПП и альгинатов (2-я группа), отмечалась положительная динамика таких показателей, как тревожность, эмотивность и сенситивность во 2-й группе. Полученные данные объясняются более ранними сроками купирования изжоги, отрыжки воздухом, тяжести и чувства дискомфорта в эпигастрии. Это, несомненно, улучшало качество жизни пациентов, так как уменьшало их внутреннее напряжение и страх появления изжоги, а у двух пациентов разрешило канцерофобические установки, которые возникли на фойе длительной и интенсивной изжоги, резистентной на фоне приема алюминийсодержащих антацидов [31].

Полученные результаты объясняются чрезвычайно коротким латентным периодом, который составляет для антацидов и альгинатов от 3 до 7 мин.

Следующим показанием для включения альгинатов в комплексную терапию ГЭРБ является наличие смешанного (кислотно-щелочного) рефлюкса. В условиях нейтральной рН на фоне адекватного действия ИПП усиливается цитотоксическое действие неконъюгированных желчных кислот и трипсина желчи по отношению к СО желудка и пищевода. Таким образом, альгинаты осуществляют барьерную функцию, а прокинетики при приеме до еды улучшают функцию НПС, стимулируют опорожнение желудка, нормализуют отток желчи, способствуют нормализации рефлекса опорожнения желчного пузыря в ответ на прием пищи.

Для практикующего врача важно учитывать принципиальные отличия альгинатов и антацидов. В то время как антациды химически нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, абсорбируют желчные кислоты и действуют быстро, но непродолжительно, воздействие, оказываемое препаратами альгиновой кислоты, скорее физическое, нежели химическое [32, 33]. Эта группа препаратов названа от латинского слова «alga» — морская трава, водоросли. В кислой среде желудка альгинаты преципитируются, в результате чего в течение нескольких минут формируют невсасывающийся гель, который находится на поверхности уровня жидкости в желудке, осуществляя барьерную функцию (см. рисунок). В англоязычной литературе этот эффект получил название альгинатного «плота» (от англ. raft — плот) [32]. При выраженных антиперистальтических движениях (выраженный рефлюкс) «плот» поступает в пищевод до или вместо кислого/кисло-щелочного рефлюктата [32-34]. Высокую прочность гелевому слою придают поперечные связи альгината с ионами кальция, формирующимися из карбоната кальция [34].

В отличие от антацидов альгинаты действуют в течение значительно более продолжительного времени. Структура «плота» пребывает в желудке на протяжении 4 ч при условии приема препарата через 30 мин после еды [34, 35].

Важным представляется и то, что «плот» не оказывает влияния на эвакуацию химуса из желудка и уровень внутрижелудочного рН. Таким образом, альгинаты не вмешиваются грубо в нормальные физиологические процессы пищеварения [32]. Более того, рядом авторов показаны пребиотические свойства альгинатов, которые, эвакуируясь в кишечник, являются питательной средой для нормальной микробиотической флоры [32, 34, 36].

Все перечисленное позволяет сформулировать следующие механизмы действия альгинатов:

• создание антирефлюксного барьера;
• поддержание процесса нормального пищеварения в желудке;
• цитопротективные свойства альгинатного «плота» в пищеводе [34, 35].

Эталонным препаратом группы альгинатов является Гевискон® (Reckitt Benckiser, Великобритания). На сегодня в РФ зарегистрированы следующие формы препарата:

• Гевискон® в виде суспензии.
• Гевискон® форте в виде суспензии.
• Гевискон® в форме жевательных таблеток (мятные и лимонные).
• Гевискон® Двойное Действие.

Механизм действия Гевискона

В силу интенсификации ритма жизни большое число пациентов отдают предпочтение таблетированной форме препарата, хотя с точки зрения патогенетических механизмов формирования рефлюксов чрезвычайно важен клиренс пищевода. Форма в виде суспензии обеспечивает эффект «омывания» пищевода при проглатывании, однако считается менее удобной пациентами в условиях приема вне дома (на работе, в ресторане и т.д.). Регистрация на российском рынке Гевискона в форме жевательных таблеток увеличивает комплаентность пациентов с ГЭРБ. Необходимость разжевывания таблетки объясняется увеличением поверхности, реагирующей с соляной кислотой, что обеспечивает более быстрое и полное формирование противорефлюксного «плота».

В целом ряде исследований Гевискон® применялся в качестве монотерапии у пациентов с НЭРБ. Препарат быстро купировал симптомы изжоги: у 57-74% больных в течение 5-10 мин, а у 93% — в течение 20 мин [34, 35, 37]. Высокая эффективность Гевискона относительно алюминий-магниевых антацидов при купировании изжоги и рефлюкса продемонстрирована в нескольких исследованиях [34, 35]. По результатам двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования в параллельных группах с участием 100 больных с НЭРБ, продемонстрирована клиническая эффективность Гевискона в сравнении с плацебо. На 2-й неделе терапии 60% пациентов, получавших Гевискон®, констатировали исчезновение беспокоивших их ранее симптомов (изжога, регургитация, отрыжка воздухом), тогда как в группе плацебо лишь 25% пациентов сообщали об улучшении симптоматики. Та же тенденция сохранилась к 4-й неделе терапии. Симптомы полностью купировались у 80% пациентов, принимавших Гевискон®, и лишь у 28% получавших плацебо (р<0,001). Сходные данные приводят и отечественные исследователи, отмечавшие купирование симптоматики у 60,2% пациентов на 10-й день приема Гевискона. В среднем изжога купировалась на 4,6±2,4 сут, регургитация - 5,3±2,4, отрыжка воздухом - 5,0±2,9, дисфагия - 5,3±3,4. Это позволило авторам сделать вывод о высоком лечебном эффекте Гевискона и значительном улучшении качества жизни пациентов на фоне 10-дневной терапии [25].

Согласно результатам многоцентрового исследования «Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом» (ВИА АПИА), проведенного в ЦНИИ гастроэнтерологии, было показано, что курсовое лечение Гевисконом форте (по 10 мл 4 раза в день через 30-40 мин после приема пищи и на ночь) к 7-му дню привело к стойкому купированию изжоги у 48,6%, регургитации — у 64,6% больных. На фоне продолжения терапии отмечалась дальнейшая положительная динамика в самочувствии пациентов: к 14-му дню изжога не возникала у 84,2%, а регургитация — у 88,5% больных [38].

Безопасность Гевискона подтверждена многочисленными токсикологическими исследованиями, что позволило рекомендовать препарат к применению у беременных и лактирующих женщин [34, 39]. Большинство исследователей подчеркивают отсутствие системного действия Гевискона, что объясняется преимущественно физической природой его механизма в отличие от невсасывающихся алюминийсодержащих антацидов. Последние оказывают существенное влияние на перистальтическую активность кишечника, при длительном приеме могут приводить к перегрузке солями алюминия, гиперкальциемии, а также ингибировать всасывание других препаратов даже при однократном их применении [32, 35]. Приведенные данные согласуются и с нашим личным клиническим опытом, подтверждающим высокую эффективность и безопасность Гевискона. Резюмируя сказанное, можно прийти к заключению, что в отличие от монотерапии ИПП комбинация последних с альгинатами дает более быстрый клинический эффект, улучшает психоэмоциональное состояние, а значит, и качество жизни больного с ГЭРБ. В доступных клинических исследованиях констатируются высокая эффективность и безопасность препарата.

Литература

1. Гастроэнтерология: национальное руководство. Под. ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М; ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Джулай Г.С., Секарева Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей. Под ред. В.В. Чернина. Тверь-М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2010.
3. Fedorak R.N., Veldhuyzen van Zanten S., Bridges R. Canadian Digestive Health Foundation Public Impact Series: Gastroesop-bageal reflux disease in Canada: Incidence, prevalence, and direct and indirect economic impact. Can] Gastroenterol 2010; 24 (7): 431-4.
4. 6th United European Gastroenterology Week. Birmingham, United Kingdom, 18-23 October 1997- Abstracts. Gut 1997; 41 (Suppl. 3):A1 -258, El-61.
5. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., Johansson S. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710-7-
6. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ). Тер. арх. 2011; 1: 45-50.
7. Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Пособие для врачей. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2009..
8. Nusrat S, Nusrat S., Bielefeldt K. Reflux and sex: what drives testing, what drives treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24(3): 233-47.
9. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие. М- ВУНМЦМЗ РФ, 2000.
10. Fock K.M., Poh С.П. Gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol 2010; 45 (8): 808-15.
11. Kandulski A., Malfertheiner P. Gastroesophageal reflux disease-from reflux episodes to mucosal inflammation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol2011;9 (1): 15-22.
12. Kahrilas P.J. Clinical practice. Gastroesophageal reflux disease. NEnglJMed2008;359 (16): 1700-7.
13. Ayazi S., Crookes P.F., Peyre C.G. et al. Objective documentation of the link between gastroesophageal reflux disease and obesity. Am]Gastroenterol 2007; 102 (S2): 138-9.
14. Grassi M., Petraccia L., Mennuni G et al. Changes, functional disorders, and diseases in the gastrointestinal tract of elderly. NutrHosp 2011; 26 (4): 659-68.
15. Dent J. Endoscopic grading of reflux oesophagitis: the past, present and future. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22 (4): 585-99.
16. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am] Gastroenterol 2006; 101 (8): 1900-20.
17. Napierkowski J., Wong R.K. Extraesophageal manifestations of GERD.AmJMed Sci 2003; 326 (5): 285-99.
18. Saritas Yuksel E., Vaezi M.F. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: cough, asthma, laryngitis, chest pain. Swiss Med Wkly 2012; 142: wl3544.
19. Hatlebakk J.G. Endoscopy in gastroesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24 (6): 775-86.
20. Richter J.E., Friedenberg F.K. Gastroesophageal Reflux Disease. In: Feldman M., Friedman I.S., Brandt L.J. eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Sounders Elsevier 2010;p.705-26.
21. Fass R., Ofman J., Gralnek I. et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1999; 159 (18): 2161-8.
22. Younes Z., Johnson D.A. Diagnostic evaluation in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28 (4): 809-30.
23. Бордин Д.С., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода. Под ред. Л.Б. Лазебника.М.: МЕПРАКТИКА-М, 2009.
24. Conteduca V., Sansonno D., Ingravallo G. et al. Barrett’s esophagus and esophageal cancer: an overview. Int J Oncol 2012; 41 (2): 414-24.
25. Бордин Д.С, Машарова А.А, Кожурина Т.С. Алъгинатный тест как критерий диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Cons. Med. Гастроэнтерология. 2011; 1:5-9.
26. Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т. и др. Актуальные подходы к диетотерапии при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медицинский вестникМВД. 2012; UX (4): 57-61.
27. Диетология: Руководство. 3-е изд. Под ред. А.Ю. Баранов-ского. СПб.: Питер, 2008.
28. Махакова Б.Ч., Дичева Д.Т., Логинов А.Ф. и др. Пролонгированная интрагастральная рН-метрия с проведением фармакологических проб как способ подбора разовой и суточной доз антисекреторных препаратов. РЖГГК. 1999; 6:80-4.
29. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н. и др. Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека. 2009; 2:34-9.
30. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.М. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мед. совет. 2012; 2:56-60.
31. Маев И.В., Юренев Г.Л., Дичева Д.Т. и др. Влияние психокоррекции на характер течения заболевания и качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, бронхиальной астмой и при их сочетании. Мед. совет. 2012; 6:56-63.
32. Щербинина M.B, Морозова П.К. Гавискон форте — надежный помощник влечении ГЭРБ. Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (тематический номер). 2008; с. 239.
33. Бордин Д.С., Машарова А.А., Фирсова Л.Д. и др. Оценка эффективности альгинат-рафтового барьера при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Cons. Med. Гастроэнтерология. 2009; 1:4-7.
34. Mandel K.G., Daggy B.P, Brodie D.A. Jacoby H.I. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 669-90.
35. Tran T., Lowry A., El-Serag H Meta-analysis: the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease drugs. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25 (2): 143-53.
36. Janczyk P, Pieper R, Smidt H., Soujfrant W.B. Effect of alginate and inulin on intestinal microbial ecology of weanling pigs reared under different husbandry conditions. FEMS Microbiol Ecol 2010; 72 (1): 132-42.
37. Lindow S.W., Regnell P., Sykes J., Little S. An open-label, multi-centre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy. Int J ClinPract 2003; 57 (3): 175.
38. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Машарова А.А. и др. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА». Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2010;6:70-6.
39. Елохина Т.В., Тютюнник В.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности. РМЖ. 2008; 16 (19): 1243-7.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru