Механизмы поражения желудка у больных сахарным диабетом 2 типа

Н.В. Теплова, К.И. Баирова
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Аннотация

Статья посвящена обсуждению возможных механизмов поражения желудка, особенностей клинических проявлений и течения патологического процесса у больных сахарным диабетом 2 типа. В условиях иммунодепрессии при сахарном диабете 2 типа длительностью более 5 лет больные более восприимчивы к бактериальным и микотическим инфекциям, ведущим к частому использованию различных антибиотиков и приобретению резистентности к антихеликобактерной терапии.

Ключевые слова: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит.

Для цитирования: Теплова Н.В., Баирова К.И. Механизмы поражения желудка у больных сахарным диабетом 2 типа. FOCUS Эндокринология. 2021; 3: 62–66. DOI: 10.47407/ef2021.2.3.0036

Сахарный диабет (СД) относится к категории социально значимых неинфекционных заболеваний с эпидемическими темпами роста распространенности. По последним данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), количество пациентов с СД в мире достигло 463 млн, что опередило ранее прогнозируемые темпы прироста на 10–12 лет, а к 2045 г. ожидается увеличение на 51%, до 700 млн человек. В Российской Федерации (РФ), как и во многих странах мира, продолжается рост распространенности СД – с 2000 г. численность пациентов с СД увеличилась более чем в 2 раза [1]. За последние 30 лет отмечен резкий рост заболеваемости СД 2, особенно в промышленно развитых странах, где распространенность этого заболевания составляет в настоящее время 5–6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, прежде всего в возрастных группах старше 40 лет [2].

Одновременно с распространенностью СД 2-го типа (СД 2) возрастают и социально-экономические потери, связанные с развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и летальности.

Для клинической практики уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c) является показателем, определяющим оценку сахароснижающей терапии, абсолютно необходимым для принятия решения о ее эффективности или необходимости интенсификации [1]. Длительная компенсация СД 2 по содержанию HbA_1c замедляет развитие и прогрессирование поздних осложнений диабета [1, 2].

Пропорционально росту распространенности СД 2 и его осложнений возрастают и расходы на лечение, причем лишь 9% приходится на лечение самого заболевания, 91% общей доли расходов – на терапию его осложнений. Ранняя диагностика СД 2 и его осложнений, оптимизация методов лечения и профилактики данной патологии позволяют существенно снизить расходы больных СД [2].

И если характер поражений сердечно-сосудистой системы, почек при СД изучен довольно полно, то гастроэнтерологический аспект диабета освещен в литературе значительно хуже.

В настоящее время большой интерес вызывает изучение изменений верхнего отдела пищеварительного тракта при СД 2. Роль желудка как важного звена в процессе пищеварения определяется не только способностью смешивать, размельчать и продвигать содержимое, включая синтез соляной кислоты, ферментов, слизи, щелочного сока, абсорбцию, гидролиз и всасывание питательных веществ, но и важной ролью как эндокринного органа. В слизистой оболочке желудка сосредоточены железы и клетки, выделяющие полипептиды: гастрин, секретин, холецистокинин, мотилин и др. Таким образом, желудок является основной зоной пищеварения и всасывания и благодаря своим физиологическим функциям (метаболической, секреторной, транспортной, депонирующей, гормональной, защитной) участвует в поддержании метаболической компенсации больных СД 2 [3–5].

По данным отечественной и зарубежной литературы, отмечен более высокий процент встречаемости язв желудка у больных СД 2: от 5,3 до 8,6%, хронический гастрит выявляется у 60–80% больных СД 2 [3–6].

В исследованиях, проведенных у больных СД 2, часто встречался H. pylori-ассоциированный гастрит с высокой степенью колонизации. В клинической картине H. pylori-ассоциированного гастрита при СД 2 у большинства больных преобладали диспепсические расстройства, реже отмечался болевой абдоминальный синдром [3, 5, 7].

H. pylori-ассоциированный гастрит при СД 2 сопровождается атрофией и кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка. Более высокая частота атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка у больных СД 2 объясняется свойственными этому заболеванию вегетативными, метаболическими и микроциркуляторными расстройствами, способствующими нарушению клеточного обновления. Нарушение микроциркуляции способствует колонизации H. pylori [4, 5, 8]. Продуктом, необходимым для защиты H. pylori, является мочевина, которая образуется при распаде эритроцитарного гемоглобина, который, в свою очередь, появляется на поверхности эпителия при повреждении стенок кровеносных сосудов слизистой оболочки желудка [3].

Язвенная болезнь (ЯБ) – заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту – Н. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных в двенадцатиперстной кишке, и более 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием Н. рylori [7].

Особый интерес вызывает вопрос о развитии ЯБ желудка при СД 2. Отмечаются редкость данной патологии и смягчение ее симптомов, что объясняется снижением кислотообразования, повышением концентрации мукопротеинов. [4, 5, 7, 9]. Жалобы со стороны органов пищеварения у данных больных или отсутствуют, или, не являясь доминирующими, определяются при дополнительном целенаправленном опросе [3]. Есть мнение, что диспепсические жалобы больные предъявляют в связи с высокой распространенностью инфекции Н. pylori у больных СД 2 [9, 10]. Нередко первые признаки ЯБ желудка проявляются желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией [6]. Развитие ЯБ связывают с развитием микроангиопатии слизистой, нейропатии, неудовлетворительной компенсацией СД 2 [4–6, 10].

Ряд авторов указывают на торможение пролиферативных процессов в слизистой желудка, снижение содержания РНК и ДНК, внутриклеточного метаболизма, уменьшение созревания грануляционной ткани, в связи с чем происходит длительное заживление дефектов слизистой оболочки желудка [9, 10]. Согласно имеющимся данным, механизм нарушений в желудочно-кишечном тракте при СД 2 является сложным и до конца не выясненным. В литературе отсутствует единая точка зрения по этому вопросу. Анализируя возможные механизмы нарушений, следует принимать во внимание те изменения, которые развиваются во всех клетках организма в связи с дефицитом инсулина или резистентностью к нему и преобладанием контринсулярных гормонов. Это резкое ослабление анаболических и усиление катаболических процессов, изменение содержания в крови и поступления в органы и ткани многих биологически активных веществ и продуктов их обмена, что может сказываться на структуре и функции тканей, в первую очередь нервов и сосудов [6, 8, 10].

Большинство авторов [3–6, 8, 9], ведущее место в патогенезе патологии желудка при СД 2 отводят поражению висцеральной иннервации, так как именно у больных с висцеральной нейропатией наблюдались достоверно большие нарушения различных функций всех отделов гастродуоденальной зоны.

В последние годы появились работы [3, 4], в которых отмечается, что больные СД 2 относятся к группе риска по инфицированию Н. pylori, в результате нарушений моторно-эвакуаторной, секреторной функции гастродуоденальной зоны, депрессии иммунитета, неудовлетворительной компенсации, длительности СД более 5 лет происходит избыточный бактериальный рост. Однако существуют и противоположные данные, где не было выявлено отличий инфицированности от аналогичной группы без диабета [3].

Малосимптомность поражения органов пищеварения, исчезновение защитного брюшинно-мышечного рефлекса свидетельствуют о поражении афферентной иннервации [8].

Определенное место в генезе желудочно-кишечных нарушений занимают микроангиопатии, обнаруживающиеся у большинства больных СД 2 [8–10]. Несмотря на большое число исследований, вопрос о значении микроангиопатий в развитии осложнений СД со стороны желудочно-кишечного тракта остается открытым. В патогенезе микроангиопатий участвуют два основных фактора: внутренний и внешний. К внутреннему фактору относят генетическую предрасположенность, то есть наследование ангиопатий, которое имеет полигенный тип передачи. Для реализации генетической предрасположенности к развитию ангиопатий необходимо участие внешних факторов – гипергликемии и связанных с ней метаболических, гормональных, реологических и других нарушений [4].

Патология мелких разветвлений артериального русла может развиваться, во-первых, в vasa nervorum, являясь тем самым одной из причин нейропатии, а во-вторых – нарушать кровоток в слизистой оболочке желудка, следствием чего может быть снижение его секреторной активности. Диабетическая микроангиопатия имеет типичную патоморфологическую картину: утолщение базальной мембраны капилляров, пролиферация эндотелия и отложение в стенках сосудов гликопротеидов. Указывается, что в слизистой оболочке желудка у больных СД 2 выявляются те же изменения, что и в сосудах глаз, почек, и, следовательно, результаты гистоморфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка у больных СД могут явиться документальным подтверждением генерализованной микроангиопатии [6, 8, 9, 10].

Рядом авторов отмечена зависимость выраженности функционально-морфологических нарушений слизистой оболочки желудка от состояния компенсации диабета, наличия микроангиопатий [6, 9].

Не существует единого мнения о влиянии степени тяжести СД и его длительности на функцию желудка. Одни авторы выявили зависимость выраженности нарушений секреторной функции желудка только от длительности СД [4, 6], другие указывают, что нарастающее снижение кислотообразующей функции желудка находится в прямой связи с тяжестью заболевания [8].

При декомпенсации СД 2 некоторые авторы отмечают значительное угнетение секреторной функции желудка, в то же время есть данные о повышении при этом основных функций желудка у всех больных, независимо от длительности СД [8, 10]. Анализируя данные о возможном механизме нарушения секреторной функции желудка как в сторону ее увеличения, так и угнетения, можно выделить несколько факторов: нарушение нейрогуморальной регуляции, структурные изменения железистого аппарата желудка, наличие ацидоза и электролитных нарушений, а также микроангиопатия.

С помощью дополнительных методов исследования – электрогастрографии, электроманометрии у больных СД 2 нередко диагностируется нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка. Выявляются в основном гипомоторные нарушения сократительной активности желудка: ослабление перистальтики, уменьшение скорости эвакуации желудочного содержимого, снижение тонуса кардиального и пилорического сфинктеров с нередко наблюдаемым дуоденогастральным забросом. Замедление эвакуации пищи и опорожнения желудка оказывает влияние на скорость подъема уровня глюкозы крови после еды и тем самым может служить причиной гипогликемических состояний [3]. Отмечается зависимость нарушения двигательной активности желудка от длительности и тяжести СД 2 [3, 4]. Так, при рентгенологическом исследовании желудка у больных ЯБ желудка и СД 2 легкой степени тяжести или непродолжительным анамнезом наблюдается повышение тонуса и усиление перистальтики. В то же время при тяжелой форме и продолжительном течении обоих заболеваний рентгенологически наблюдается снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка с замедлением эвакуации желудочного содержимого. Снижение тонуса желудка происходит постепенно, однако при диабетическом кетоацидозе наблюдается резкое ухудшение его моторно-эвакуаторной функции, возможно внезапное появление атонии желудка по типу острого живота, что вызывает значительные трудности в диагностике диабетической комы [3, 8]. Клинически атония проявляется болями в эпигастрии, вздутием живота, изнурительной рвотой. У больных с диабетическим гастропарезом в желудке натощак обнаруживаются жидкость, слизь, остатки пищи, желудок растянут, опущен, перистальтические движения отсутствуют. В работах С.М. Смолянинова (2000 г.) с применением метода электрогастрографии при исследовании 36 пациентов с СД 2 не выявили корреляции степени гастропареза с клинической картиной [3]. Другим грозным осложнением кетоацидоза является желудочно-кишечное кровотечение [5].

Нерегулярное и замедленное поступление пищи в кишечник у больных СД 2 вследствие нарушения моторики желудка может явиться причиной гипогликемических состояний и других обменных нарушений, ухудшающих компенсацию СД [3, 4, 6, 10].

Анализ литературных источников свидетельствует о том, что в настоящее время накопилось много фактов, подтверждающих часть морфо-функциональных нарушений желудка при малосимптомном клиническом проявлении у больных СД 2 [6, 9, 10]. Почти у половины больных в начальном периоде заболевания и у подавляющего большинства длительно болеющих определяются явления хронического гастрита. Выявление морфологических изменений слизистой оболочки желудка колеблется от 84 до 86% случаев [3].

По данным многочисленных исследований [3–6, 10], в начале заболевания выявляют признаки поверхностного гастрита со скудной плазмоклеточной инфильтрацией субэпителиальной ткани. В группах больных с длительными сроками СД 2 и в случаях тяжелого течения заболевания более выражены инфильтрация, явления атрофии слизистой оболочки желудка. В начальный период заболевания гастрит представлен преимущественно поверхностным процессом с небольшой воспалительной инфильтрацией, в то время как при более длительных сроках СД 2 воспалительная инфильтрация нарастает, выявляются признаки склероза стромы и атрофические изменения. Сосудистые изменения в слизистой оболочке желудка, имеющие характер диабетических микроангиопатий, отмечены как в начальном периоде заболевания, так и при его длительном течении. Вследствие атрофических, дисрегенераторных изменений эпителиоцитов снижаются синтез ферментов, сорбция на мембране эпителиоцитов дисахаридаз, энтерокиназ, пептидаз, щелочной фосфатазы. Это вызывает нарушение как полостного, так и мембранного пищеварения и сопровождается нарушением процессов гидролиза пищевых веществ, всасывания и внутриклеточного пищеварения. Нарушение всасывания пищевых ингредиентов способствует развитию расстройства всех видов обмена веществ. Нарушение всасывания углеводов коррелирует с тяжестью хронических воспалительных процессов в слизистой оболочке тонкой кишки и является одним из факторов, приводящих к декомпенсации пищеварения [3, 6, 9, 10].

Выявляется четкая зависимость выраженности функциональных изменений от морфологического состояния слизистой оболочки желудка – наиболее низкие показатели желудочной секреции отмечаются у больных с морфологически подтвержденным атрофическим гастритом [3, 5, 9, 10].

Работ, посвященных изучению эффективности антихеликобактерной терапии у больных СД 2, очень мало. В работах M. Akanuma и соавт. (2012) у больных СД 2 степень эффективности эрадикационной терапии составила 65% по сравнению с группой контроля у больных без диабета – 92% [11]. В более позднем исследовании [10] у больных СД 2 при использовании терапии 1-й линии степень эрадикации составила 62%, при назначении терапии 2-й линии процент эрадикации H. pylori составил 88%. По результатам исследования KP Cheng и соавт. (2019) у больных СД 2 эффективность эрадикации H. pylori составила 50% [12]. Следовательно, в условиях иммунодепрессии при СД 2 длительностью более 5 лет больные более восприимчивы к бактериальным и микотическим инфекциям, которые ведут к частому использованию различных антибиотиков и приобретению резистентности к одному из видов антихеликобактерной терапии. Учитывая моторно-эвакуаторные нарушения, атрофию слизистой оболочки, нейропатии, абсорбция антибиотиков может быть намного меньше, что и приводит к низкой степени эрадикации H. pylori, в результате стандартная эрадикационная терапия 1-й линии в течение 7 дней для больных с сопутствующим СД 2 часто оказывается малоэффективной [13].

При выработке тактики лечения ЯБ желудка с СД 2 должно учитываться множество тонкостей, без которых невозможна качественная терапия. Учет этих тонкостей при сочетании этих двух заболеваний, в отличие от стандартных подходов к лечению, и является путем достижения оптимальных результатов при лечении больных ЯБ желудка с СД 2. Консервативная терапия ЯБ желудка в сочетании с СД 2 представляет значительные трудности и должна назначаться совместно гастроэнтерологом и эндокринологом [13].

Достижения современной терапии не снижают процент осложнений ЯБ желудка. Среди них наиболее распространенным и грозным является острое желудочно-кишечное кровотечение. В развитии и исходе указанного осложнения основное значение имеют не только морфофункциональное состояние сосудистого, соединительнотканного, эпителиального и неврогенного компонентов ткани пораженных зон, но и функциональная активность апудоцитов, непосредственно участвующих в локальной регуляции метаболизма, рецепции и специфической функции местных тканей [3, 5, 6, 9, 12, 13].

Следовательно, немаловажную роль в генезе ЯБ желудка и ее осложнений отводят гастроинтестинальной гормональной системе, относящейся к диффузной нейроэндокринной системе.

В настоящее время известно более 30 желудочных пептидов, вырабатываемых диффузной нейроэндокринной системой, в отличие от клеток эндокринных желез эти клетки не объединены в железистую структуру, а расположены среди других клеток слизистого слоя. Биологически активные пептиды регулируют моторную и секреторную деятельность органов пищеварения, оказывают влияние на деятельность ряда желез внутренней секреции и проявляют некоторые общие метаболические эффекты [13].

Несмотря на успехи гастроэнтерологии и эндокринологии, остаются малоизученными и недостаточно освещенными в литературе вопросы морфо-функциональных изменений желудка у больных СД 2 в зависимости от анамнеза, степени тяжести, активности гастроинтестинальных гормонов, характера сахароснижающей терапии. Все это указывает на то, что целенаправленное изучение особенностей патоморфологических и патофизиологических изменений в организме при сочетании гастродуоденальной патологии и СД 2, а также поиск путей улучшения результатов лечения больных этими заболеваниями оправданны.

Литература / References

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021. Сахарный диабет. 2021; 24 (3): 204-21. [Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Epidemiology of diabetes mellitus in Russian Federation: clinical and statistical report according to the federal diabetes registry. Diabetes mellitus. 2017; 20(1): 13-41 (in Russian)]. DOI: 10.14341/DM8664
2. Дедов И.И., Сунцов Ю.И. Государственный регистр больных сахарным диабетом − основная информационная система для расчета экономических затрат государства на сахарный диабет и их прогнозирование. Сахарный диабет. 2015; 2: 2−5. [Suntsov Yu.I., Dedov I.I. Gosudarstvennyy registr bol’nykh sakharnym diabetom — osnovnaya informatsionnnaya sistema dlya rascheta ekonomicheskikh zatrat gosudarstva na sakharnyy diabet i ikh prognozirovanie. Diabetes mellitus. 2005; 8(2): 2-5. (In Russian)]. DOI: 10.14341/2072-0351-5773
3. Смолянинов А.Б. Состояние микроциркуляторного русла у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетанной с сахарным диабетом. Актуальные проблемы практической медицины. 2000; 5: 172−3. [Smolyaninov A.B. Sostoyanie mikrotsirkulyatornogo rusla u bol’nykh yazvennoi bolezn’yu dvenadtsatiperstnoi kishki, sochetannoi s sakharnym diabetom. Aktual’nye problemy prakticheskoi meditsiny. 2000; 5: 172−13 (in Russian)].
4. Kayar Y, Pamukçu Ö, Eroğlu H et al. Relationship between Helicobacter pylori Infections in Diabetic Patients and Inflammations, Metabolic Syndrome, and Complications. Int J Chronic Dis 2015; 2015: 1-6. DOI: 10.1155/2015/290128
5. Jeon CY, Haan MN, Cheng C, Clayton ER et al. Helicobacter pylori Infection Is Associated With an Increased Rate of Diabetes. Diabetes Care 2012; 35(3): 520–5.
6. Bajaj S, Rekwal L, Misra SP et al. Association of helicobacter pylori infection with type 2 diabetes. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2014; 18(5): 694–9.
7. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 22(2): 87–9. [Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A. Rekomendatsii Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii po diagnostike i lecheniiu infektsii Helicobacter pylori u vzroslykh. Rossiiskii zhurnal gastroenterologii gepatologii i koloproktologii. 2018; 22 (2): 87–9 (in Russian)].
8. Demir M, Gokturk HS, Ozturk NA et al. Helicobacter pylori prevalence in diabetes mellitus patients with dyspeptic symptoms and its relationship to glycemic control and late complications. Digestive Diseases and Sciences 2008; 53(10): 2646–9.
9. Anastasios R, Goritsas C, Papamihail C et al. Helicobacter pylori infection in diabetic patients: prevalence and endoscopic findings. European Journal of Internal Medicine 2002; 13(6): 376–9.
10. Zojaji H, Ataei E, Sherafat SJ et al. The effect of the treatment of Helicobacter pylori infection on the glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Gastroenterology and Hepatology from Bed to Bench 2013; 6(1): 36–40.
11. Akanuma M, Yanai A, Sakamoto K et al. Influence of Helicobacter pylori eradication on the management of type 2 diabetes. Hepatogastroenterology 2012; 59(114): 641–5.
12. Cheng KP, Yang YJ, Hung HC et al. Helicobacter pylori eradication improves glycemic control in type 2 diabetes patients with asymptomatic active Helicobacter pylori infection. Diabetes Investig 2019; 10(4): 1092–101.
13. Баирова К.И. Морфофункциональные изменения желудка у больных сахарным диабетом 2 типа: дисс. … кандидата медицинских наук. М., 2010. 111 с.: ил. [Bairova K.I. Morfofunktsional’nye izmeneniya zheludka u bol’nykh sakharnym diabetom 2 tipa: diss. … kandidata meditsinskikh nauk. M., 2010. 111 s.: il. (in Russian)].

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru