Локальная периартикулярная терапия при остеоартрите коленного сустава с использованием теноксикама | Гафаров И.Р., Мусина Ф.С., Глазунов С.Ю.

Введение

Остеоартрит (ОА) — это деструктивно-дистрофическое заболевание с анатомо-физиологическими изменениями не только в суставе, но и в прилегающей к нему ткани, приводящими к снижению функциональной активности пациентов и выраженному артралгическому синдрому. ОА подвержены различные возрастные группы, по данным литературы, в пожилом и старческом возрасте доля пациентов, страдающих ОА, достигает 80%. Значительная доля пациентов с установленным диагнозом ОА имеет высокую коморбидность, что затрудняет системное использование базисной терапии, особенно при высоком риске желудочно-кишечного кровотечения и кардиоваскулярной патологии [1–3]. ОА встречается и у молодых трудоспособных лиц, причиной развития заболевания являются занятия экстремальными видами спорта. В настоящее время фармакотерапия ОА претерпела существенные изменения, прежде всего медикаментозная коррекция направлена на улучшение качества жизни посредством восстановления кинематической активности сустава до исходного уровня, а также снижения воспалительного процесса в области периартикулярной ткани сустава [4, 5]. Базовая терапия направлена на ингибирование изоформ фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к нарушению метаболизма арахидоновой кислоты и блокаде синтеза простагландинов (ПГ) [6, 7]. Это позволяет патогенетически уменьшить прогрессирование ОА, улучшить параметры функциональной активности и снизить уровень болевого синдрома. В клинической практике часто используется нестероидное противовоспалительное тиенотиазиновое производное оксикама — препарат с анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, также препятствующий агрегации тромбоцитов.

В основе механизма его действия лежит угнетение активности изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, в результате чего снижается синтез ПГ в очаге воспаления, а также в других тканях организма [2]. Хорошо проникая через гематоэнцефалический барьер, теноксикам оказывает центральное анальгетическое действие, блокируя болевые импульсы на уровне таламуса, кроме того, теноксикам уменьшает накопление лейкоцитов в очаге воспаления, снижает активность протеогликаназы и коллагеназы в человеческом хряще, обладает хондропротективным эффектом. Быстрое начало мощного анальгетического эффекта и его длительное действие (период полувыведения препарата составляет 49–81 ч), а также хорошая переносимость пациентами отличают Артоксан (теноксикам) от других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Именно по­этому изучение эффективности теноксикама при локальной периартикулярной терапии по сравнению с внутримышечным введением и стало объектом нашего исследования.

Цель исследования — оценить эффективность и без­опасность использования локальной периартикулярной терапии Артоксаном (теноксикам) при ОА коленного сустава в период острой фазы воспаления.

Материал и методы

В исследование были включены 43 пациентки в возрасте от 50 до 55 лет с ОА коленного сустава II стадии по Kellgren — Lawrence, которые были распределены на 2 группы. Пациенткам 1-й группы (n=20) вводили Артоксан (теноксикам) внутримышечно, 2-й группы (n=23) — локально периартикулярно, в 5 точек коленного сустава по следующей схеме: 2 мл с интервалом 48 ч 3-кратно. Данное исследование проводилось в рамках расширения способов введения препарата и было одобрено локальным этическим комитетом. Все пациентки подписывали добровольное информированное согласие. Продолжительность наблюдения за сравниваемыми группами после завершения курса составила 3 мес. от начала использования препарата. У пациенток в период наблюдения оценивались ортопедический статус, амплитуда движения в коленном суставе, а также боли в области коленного сустава по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и WOMAC (Western Ontario and McMAster Universities Osteorthritis Index, индекс функциональности и скованности). На момент наблюдения пациентки не принимали НПВП других групп как минимум 3 мес. до включения в исследование и не имели серьезной соматической патологии, которая могла повлиять на результат проводимой терапии.

Эффективность локального периартикулярного введения Артоксана (теноксикам) оценивалась по клиническим показателям, таким как параметры качества жизни, и с помощью инструментальных методов: рентгенографии и ультрасонографии коленного сустава на протяжении 3 мес. от начала клинического наблюдения и по завершении исследования. Эффективность проводимого лечения оценивалась как очень хорошая, хорошая, удовлетворительная и как отсутствие эффекта; переносимость — очень хорошая, хорошая, удовлетворительная, плохая. Во время каждого визита пациентки проводились ортопедический осмотр и оценка параметров качества жизни, все полученные данные регистрировались в индивидуальной карте.

Результаты клинических наблюдений были обработаны с использованием методов описательной статистики, различия считались достоверными при уровне значимости менее 0,05.

Результаты и обсуждение

До начала фармакотерапии у пациенток оценивались параметры боли в области коленного сустава по шкале ВАШ (в покое и при движении), базовые значения до начала лечения составили 5 и 6; 5 и 7 баллов соответственно в 1-й и 2-й группах. На 1-м визите в обеих группах парамет­ры ВАШ в покое и при движении составили 3,5 и 4,0; 3,5 и 3,3 балла. Было отмечено снижение боли в сравниваемых группах, но во 2-й группе теноксикам показал более выраженное действие по показателю ВАШ при движении. На 2-м и 3-м визитах была отмечена тенденция к уменьшению болевого синдрома по ВАШ в области коленного сустава после введения теноксикама (рис. 1). Полученные результаты по 2 параметрам ВАШ подтвердили эффективность Артоксана (теноксикам) как препарата выбора для купирования воспаления в суставе, различия в эффективности использования препарата между группами оказались близки к достоверному значению (р=0,04). Для шкалы WOMAC (индекс функциональности и скованности) были получены различия между сравниваемыми показателями групп. Достоверное улучшение показателя функциональности WOMAC наблюдалось к 3-му визиту во 2-й группе, где пациентки получали местную терапию препаратом Артоксан (р=0,042), были выявлены различия в скованности, оцененной по шкале WOMAC. Более эффективно этот параметр регрессировал у пациенток, которым был проведен курс локальной терапии (р=0,032), что отражено на рисунке 2.

Результаты гониометрии в сравниваемых группах при 1-м визите показали достоверное увеличение амплитуды движения в коленном суставе за счет противовоспалительного эффекта препарата, его эффективность не показала достоверного различия между группами. На последующих визитах пациентки 2-й группы демонстрировали наибольшую амплитуду движения в коленном суставе по сравнению с таковой у пациенток 1-й группы (р=0,048). Анализ частоты ответа на проводимую терапию по критерию OARSI показал положительный ответ в 1-й группе у 17 (85%) пациенток. Во 2-й группе препарат показал превосходный результат у 21 пациентки (91%) (рис. 3). Среди побочных и других отрицательных реакций в период курса лечения Артоксаном в 1-й группе у 2 пациенток при внутримышечном введении были выявлены локальные реакции в виде геморрагии на местах инъекции, у 1 пациентки была зафиксирована гастралгия. Во 2-й группе у 2 пациенток наблюдались геморрагии на месте инъекций.

Серьезных побочных эффектов от применения терапии в сравниваемых группах не было отмечено. По данным мониторинга УЗИ коленных суставов в обеих группах оценивались состояние синовиальной оболочки, наличие выпота в суставную полость. Мониторинг УЗИ проводился до и после лечения, анализ полученных данных выявил достоверные различия между 2 группами и свидетельствовал об эффективности 2 схем лечения. Подтверждающие УЗ-признаки (уменьшение толщины синовиальной оболочки, площади супрапателлярного заворота и выраженности периартикулярных изменений) были отмечены в 1-й группе у 15 пациенток, а во 2-й группе — у 19.

При оценке качества жизни было продемонстрировано значимое улучшение на 1-м визите, соответственно, результаты ВАШ и WOMAC в группах были равнозначными, на 2-м и 3-м визитах локальное использование препарата Артоксан показало лучшие результаты, чем внутримышечное введение. Наблюдение за пациентками обеих групп на протяжении 3 мес. демонстрировало увеличение объема движения в коленном суставе.

Проведенные исследования показали эффективность применения как внутримышечной, так и локальной периартикулярной терапии ОА, подобные результаты описаны в научных работах по изучению влияния теноксикама на течение ОА [8–10]. Положительный эффект от проводимой терапии отметили более 85% пациенток, полученные результаты согласовывались с многочисленными исследованиями по изучению теноксикама [11, 12].

Заключение

Внутримышечное введение Артоксана (теноксикам) достоверно улучшило параметры качества жизни за короткие сроки, снизился болевой синдром в области коленного сустава, восстановилась функциональная активность сустава, также локальная периартикулярная терапия позволила значительно сократить период активности воспаления в периартикулярной ткани, что было подтверждено результатами не только по шкалам ВАШ, WOMAC, но и при УЗИ коленного сустава. Таким образом, у пациентов с ОА в период активного воспаления рекомендуется использовать Артоксан (теноксикам) периартикулярно с учетом высокого профиля безопасности. Рекомендуется внести этот способ применения в инструкцию к препарату.