Лекарственные препараты для лечения кашля и заболеваний, сопровождающихся выделением мокроты | Прохорович Е.А., Силина Е.Г.

В зависимости от длительности выделяют кашель острый, длящийся менее 3 нед., подострый С от 3 до 8 нед., хронический С более 8 нед. (табл. 1) [5, 6]

Причины перехода острого кашля в хронический до конца не выяснены. Обсуждается как причина индивидуальное сочетание биологических, генетических факторов и факторов окружающей среды. Существуют также гендерные отличия в частоте встречаемости хронического кашля. Установлено, что женщины страдают им вдвое чаще мужчин. С возрастом количество пациентов, страдающих хроническим кашлем, возрастает [2]. Если хронический кашель не контролировать, то развиваются осложнения, иногда весьма серьезные: спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум, легочная гипертензия, легочное сердце (даже эпизодический кашель повышает давление в правых отделах сердца), снижение артериального и повышение венозного давления крови, возможно нарушение ритма сердца, обмороки, увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж, недержание мочи. У пациентов снижается качество жизни, нарушается сон, питание, снижается физическая и интеллектуальная активность, появляется страх серьезной смертельной болезни [5].

Ряд симптомов, наблюдающихся при кашле, требуют особого внимания и обследования для исключения тяжелых, иногда смертельно опасных заболеваний. К ним относятся: примесь крови в мокроте, потеря массы тела, нарастающая слабость, кашель резистентный к лечению, одышка, появление отеков, боли в грудной клетке, диспептические симптомы.

Терапевтические подходы к лечению кашля

С точки зрения выбора симптоматической лекарственной терапии важно выделять два типа кашля: продуктивный и непродуктивный, сухой [5, 7]. Продуктивный кашель может быть даже полезным, т. е. сопровождаться выделением секрета и попавших из внешней среды в дыхательные пути агентов. Этот вид кашля представляет собой защитный механизм, но становится проблемой, если переходит в хронический и/или отделение секрета затруднено. Непродуктивный кашель снижает качество жизни пациента, его обычно стараются подавить, но если он обусловлен образованием густого вязкого секрета, который трудно откашлять, то следует попытаться перевести его в продуктивный.

Несомненно, наиболее эффективный метод лечения кашля — это этиологический и/или патогенетический подходы: устранение или ослабление действия факторов, вызвавших кашель. Примером такого лечения является назначение антибактериальных препаратов при пневмонии, инфекционном обострении хронического бронхита; назначение бронхолитиков при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). К сожалению, это не всегда представляется возможным: или потому, что не удалось установить этиологическую причину кашля, или при хроническом кашле, и в этих случаях задачей врача является снизить его частоту, интенсивность, улучшить отхождение мокроты и в конечном итоге повысить качество жизни пациента. Кроме того, в клинической практике приходится часто сочетать этиологическую терапию с назначением лекарственных препаратов симптоматического действия, т. е. влияющих непосредственно на выраженность и переносимость кашля. Медикаментозная терапия кашля сочетается с немедикаментозными воздействиями [5], которые включают снижение психоэмоциональной нагрузки, дозированные физические нагрузки и лечебную гимнастику; полноценную, сбалансированную диету с достаточным количеством жидкости; исключение провоцирующих факторов.

Противокашлевые препараты

Для подавления непродуктивного кашля применяют противокашлевые препараты [8, 9]. Они показаны после хирургических вмешательств, при пневмотораксе, коклюше, мучительном кашле, изнуряющем больного, проведении бронхоскопии, в рамках паллиативной помощи у онкологических больных.

Выделяют противокашлевые препараты центрального действия, которые воздействуют на пути кашлевого рефлекса в области продолговатого мозга, коры и субкортикальных образований. В эту группу входят морфий, кодеин, их производные. Наркотические препараты используют редко из-за риска угнетения дыхательного центра и уменьшения дыхательного объема, что может ухудшить состояние больных Кроме того, они могут вызывать наркотическую зависимость. Противокашлевые препараты периферического действия (бутамират, глауцин, преноксдиазин и др.) воздействуют на афферентный или эфферентный компонент кашлевого рефлекса. В первом случае препарат ослабляет стимуляцию центральной нервной системы, действуя как мягкий анальгетик или анестетик на слизистую оболочку дыхательных путей, изменяя образование и вязкость секрета или расслабляя гладкую мускулатуру бронхов при бронхоспазме. Эффе­рентное влияние может заключаться в увеличении подвижности секрета или повышении эффективности кашлевого механизма. Эти препараты не вызывают привыкания и лекарственной зависимости. Не следует одновременно применять муколитики и противокашлевые препараты. Противокашлевые препараты также не назначаются при остром или продуктивном кашле, т. к. способствуют застою мокроты в бронхах и провоцируют развитие бактериальных осложнений. Местные анестетики (лидокаин, бензокаин) подавляют кашель, вызванный раздражением верхних дыхательных путей, используются при проведении бронхоскопических исследований. При заболеваниях ЛОР-органов применяют местные средства, содержащие ментол, обладающий слабым местноанестезирующим действием; смягчающие и увлажняющие средства, которые уменьшают раздражение слизистой оболочки ротоглотки, снижая интенсивность кашля и улучшая отхождение мокроты.

Мукоактивные препараты

Классификация мукоактивных препаратов приведена в таблице 2 [9]. Мукокинетики (отхаркивающие средства) рефлекторного действия раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, стимулируя рвотный центр продолговатого мозга, что ведет к повышению активности бронхиальных желез и усилению сокращения мышц бронхов. В терапевтических дозах эти препараты часто вызывают появление тошноты, рвоты, иногда провоцируют бронхообструкцию. В настоящее время они используются реже и заменяются более безопасными и эффективными муколитическими препаратами. Остаются востребованными некоторые комбинированные растительные препараты, хорошо зарекомендовавшие себя в клинических исследованиях. Эти средства относятся к препаратам безрецептурного отпуска и уже вследствие этого широко распространены. В настоящее время доступен комбинированный препарат в форме сиропа, содержащий экстракт подорожника остролистного и тимьяна (Эвкабал ^®). Эфирные 

растительные масла, содержащиеся в этих экстрактах, благодаря косвенному рефлекторному воздействию через слизистую оболочку желудка и прямому влиянию на бронхиальные железы усиливают их активность. Это способствует увеличению, разжижению и растворению бронхиального секрета, а также усилению транспорта секрета реснитчатым эпителием. Кроме того, эфирные масла благодаря своей поверхностной активности уменьшают связывающую способность высоковязкой слизи на трахеобронхиальной слизистой оболочке. Эфирные масла, флавоноиды, фитонциды и фенолы (тимол и карвакрол) тимьяна и муцины подорожника оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие в отношении ряда бактерий, тем самым уменьшают катаральные проявления на слизистой верхних дыхательных путей. Мукокинетический эффект обусловлен усилением эвакуации слизи реснитчатым эпителием. Также проявляются спазмолитические, секретолитические и протективные свойства в виде защиты слизистой от раздражения, вызванного воспалением. Растительные вещества подорожника способствуют защите поврежденной слизистой оболочки бронхов от дальнейшего раздражения. Препарат снижает раздражение при инфекции верхних дыхательных путей, способствует отхождению мокроты при судорожном кашле. Переносимость препарата хорошая, в т. ч. у детей. Возможно развитие реакций гиперчувствительности и диспептических симптомов [10]. Препарат выпускается в форме сиропа для перорального применения. Его рекомендовано применять в составе комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой (риносинусит, трахеобронхит), при спастическом кашле. Эвкабал Бальзам — содержит в своем составе масло хвои сосны обыкновенной и масло листьев эвкалипта, рекомендован в основном детям (от 2 мес.) для растирания и ванн, а также взрослым и детям с 5 лет для ингаляции в составе комплексной терапии бронхита, воспаления слизистой носа и глотки.

В клинической практике значительно чаще используются муколитики (мукорегуляторы), влияющие на продукцию и свойства мокроты. Эти препараты используются при лечении продуктивного острого и хронического кашля. Механизм их действия связан со стимуляцией рецепторов слизистой оболочки бронхиального дерева и механическим усилением продвижения мокроты [7, 10-12]. Муколитики используют для облегчения выведения мокроты из просвета дыхательных путей, что способствует уменьшению кашля и улучшению самочувствия пациентов. Показаны при острых и хронических заболеваниях органов дыхания с выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (трахеит, бронхит, пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз). С облегчением отделения секрета устраняется один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов снижает частоту рецидивов бронхолегочной инфекции и в целом частоту обострений ХОБЛ.

Использование протеолитических ферментов в качестве муколитиков недопустимо и несет риск повреждения легочного матрикса, развития кровохарканья, частых аллергических реакций и спазма бронхов.

У пациентов с бронхообструктивным синдромом используются бета2-агонисты, которые также стимулируют мукоцилиарный клиренс.

Одним из наиболее широко используемых муколитиков является ацетилцистеин [7, 11]. Благодаря наличию в структуре сульфгидрильных групп препарат нарушает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что уменьшает вязкость и эластичность бронхиальной слизи; стимулирует мукозные клетки, секрет которых лизирует фибрин и кровяные сгустки. Под влиянием ацетилцистеина возрастает синтез глутатиона, оказывающего детоксикационное действие. Дополнительным эффектом, особенно важным при хроническом воспалении, является его антиоксидантное действие. Препарат применяют при острых и хронических заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся нарушением отхождения мокроты, заболеваниях ЛОР-органов. Ацетилцистеин выпускают в виде разнообразных лекарственных форм для перорального, внутримышечного, внутривенного, ингаляционного использования. Так как он активен при местном применении, то его используют для промывания абсцессов, носовых ходов, гайморовых пазух, обработки свищей. В клинических исследованиях было показано, что ацетилцистеин снижает частоту обострений ХОБЛ, замедляет снижение функциональной способности легких. При воспалительных процессах в легких значительно усиливаются процессы окисления, что ведет к повреждению бронхов и паренхиматозной ткани, изменению локального иммунного ответа, повышению риска присоединения инфекции и, в свою очередь, поддерживает хроническое воспаление. Процессы окисления особенно активны у пациентов старших возрастных групп и у курильщиков. Под влиянием табачного дыма усиливается поступление нейтрофилов и макрофагов в бронхи. В лейкоцитах курильщиков содержится большее количество свободных радикалов, чем у некурящих. Антиоксидантный эффект ацетилцистеина уменьшает повреждение легочной ткани свободными радикалами. Ацетилцистеин повышает содержание глутатиона, необходимого для синтеза сурфактанта. Внутриклеточный глутатион снижает образование провоспалительных цитокинов и уменьшает повреждение легочной ткани свободными радикалами. Антиоксидантное и противовоспалительное действие препарата расширяет возможности для его клинического использования. Так, длительное применение ацетилцистеина в составе комплексной терапии при идиопатическом фиброзирующем альвеолите привело к замедлению снижения жизненной емкости и диффузионной способности легких по сравнению с эффектом плацебо. На фоне применения ацетилцистеина возможно избыточное разжижение мокроты, что может вызвать синдром ЗзатопленияИ бронхов, особенно у стариков и маленьких детей, и потребовать применения отсоса. Препарат в целом хорошо переносится, но иногда могут наблюдаться побочные эффекты: реакции гиперчувствительности, при приеме внутрь С симптомы желудочной диспепсии. Способ применения и режим дозирования конкретного препарата определяет врач. Например, препарат Эспа-Нац^® выпускается в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь в пакетах, содержащих 200 мг и 600 мг ацетилцистеина [13].

Заключение

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что лечение кашля, особенно хронического, является сложной и до настоящего времени не решенной до конца задачей, в т. ч. потому, что установить его причины не всегда возможно, или он является симптомом хронических заболеваний, но часто приобретает самостоятельное значение, существенно влияя на качество жизни пациента и прогноз. Включение в комплексную терапию симптоматических препаратов: муколитиков, мукокинетиков (отхаркивающих) оправданно и эффективно.