Лечение замедленной консолидации и ложного сустава бедренной кости

1Федоров В.Г., 1Кузин И.В., 2Шапранов О.Н.
1ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, г. Ижевск
2БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР МЗ УР», г. Ижевск.

г. Ижевск, 8-950-159-26-92, e-mail: doctorfvg@yandex.ru

Ключевые слова: интрамедуллярный блокируемый остеосинтез, БИОС, бедренная кость, ложный сустав, костная пластика.

Введение. Переломы бедренной кости в диафизарной части наблюдаются примерно в 40% случаев среди всех переломов бедренной кости [3]. Большинство переломов данной локализации чаще всего относятся к политравме и возникают в результате высокоэнергетической травмы, связанной с дорожно-транспортным происшествием или падением с высоты. В результате данных травм возможность несращения и формирования ложного сустава диафиза бедренной кости (ЛСДБК) значительно увеличивается и составляет до 71,1 ± 7,4 % случаев [2].

С начала 21-го века основными методами лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей являются накостный остеосинтез и блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС), которые позволяют проводить полноценное функциональное лечение с первых дней после операции. По данным авторов [5], проанализировавших 1239 пострадавших с изолированными диафизарными переломами длинных костей конечностей, ложные суставы выявлены при накостном остеосинтезе бедренной кости в 23%, а замедленная консолидация в 48%, т.е. всего в 71% случаев (из 96 пациентов). При использовании для остеосинтеза диафиза бедренной кости БИОС ложные суставы обнаружены в 20,5% случаев, замедленная консолидация в 59%, что в сумме составило 79,5% (из 44 пациентов). В то же время авторы [1] указывают, что при лечении пациентов методом БИОС (57 чел.) «неудовлетворительные результаты заключались в несращении перелома у 2 больных 3,5%». Кроме того, при БИОС большое влияние на формирование несращения в зоне перелома оказывает методика обработки костномозгового канала: с рассверливанием или без него. В группе с рассверливанием ложных суставов и замедленной консолидации не наблюдалось, а в группе без рассверливания эти осложнения выявились в 3,6% и 9,1% случаях соответственно или всего 12,7% (из 55 пациентов) [4].

Основные факторы, негативно влияющие на репаративную регенерацию: степень разрушения ткани в области перелома (включая операционную травму), возраст пациента и коморбидность, влияющая на обмен веществ, в том числе за счет приема медикаментов, угнетающих формирование костного регенерата [5].

Согласно классификации (по Weber-Cech), различают следующие виды ложных суставов в зависимости от способа формирования и интенсивности костеобразования [6]:

· гипертрофические — на концах сломанной кости появляются разрастания костной ткани;

· олиготрофические — на отломках нет костных разрастаний;

· атрофические (или аваскулярные) — в таких суставах нарушено кровообращение, костеобразование плохое или нередко сопровождается остеопорозом сломанной кости.

В доступной литературе нами не найдено, какой ложный сустав формируется при БИОС.

Цель исследования — проанализировать по рентгенограммам вид ложного сустава, сформировавшегося при применении БИОС диафиза бедренной кости, и эффективность лечения пациентов способом костной пластики по Хахутову за 9 лет.

Материал и методы. В травматологическом отделении способ БИОС начал применяться с 2008 года. В отделении было выполнено 584 операции 532 травмированным, из них на диафизе бедра было выполнено 310 операций 282 больным, что составило 53,1% от общего количества операций на бедренной кости, а на вертельной области PFN было выполнено 274 операции 250 больным, что составило 46,9% от общего числа операций на бедренной кости. Количество больных мужского пола составило 281 человек (52,8%), а женского 251 человек (47,2%).

Переломы при высокоэнергетическом воздействии в области диафиза бедренной кости наблюдались при автодорожной травме в 35% случаев, при падении с высоты более 3 метров в 5% случаев. Остальные переломы возникали при низкоэнергетической травме: в быту в 57% случаев, по другим причинам — в 3% случаев. Вертельная область бедренной кости чаще всего ломалась при бытовой низкоэнергетической травме (84%). При автодорожной травме переломы данной области были в 10% случаев, при кататравме — в 4% случаев.

77% пациентов, которым был выполнен БИОС, – это лица трудоспособного возраста. В возрасте от 15 до18 лет было 13 человек (2,4%), в возрасте от 19 до 45 лет — 181 человек (34,1%), в возрасте от 46 до 60 лет — 132 человека (24,8%), старше 60-ти лет — 206 человек (38,7%).

Открытые переломы были у 27 пациентов (5,1%), многосегментарные — у 26 пациентов (4,9%), патологические переломы (доброкачественные и злокачественные опухоли) — у 9 больных (1,7%). Операции выполнялись по окончании острого периода (на 5-12 день) после обследования пациентов по принятой методике, которая при травме бедренной и большеберцовой кости обязательно включала УЗИ сосудов нижней конечности. С момента госпитализации до операции больные с травмами нижних конечностей находились либо на скелетном вытяжении, либо, по экстренным показаниям, им был проведен первичный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (АФН). В послеоперационном периоде применялся функциональный метод лечения. Движения в смежных к перелому суставах разрешали на 2-3 день в зависимости от возраста и болевого порога пациента; ходьбу (осевую нагрузку) разрешали по спадении отека с использованием средств разгрузки на 3-10-й день в зависимости от соматического состояния пациента.

При выписке всем больным рекомендовали дозированную нагрузку и первый рентгенологический контроль через 2 месяца.

Результаты и обсуждение. Ближайшие результаты отслежены у 310 пациентов (100%). Несращение перелома и формирование ложного сустава выявлено в 22 случаях (7,1%) при применении следующих конструкций:

· блокируемый стержень СhМ был использован у 183 пациентов (59%). Ложные суставы (ЛС) при применении данного вида стержня были выявлены в 8 случаях (4,4%);

· блокируемый стержень DC (титановый сплав). Применялся в 105 случаях (33,9%). ЛС при применении данного вида стержня были выявлены в 12 случаях (11,4%);

· блокируемый стержень производства КНР (титановый сплав) с блокирующими винтами-шпильками. Применялся в 22 случаях (7,1%). ЛС в этой подгруппе выявлены в 2 случаях (9,1%).

Среди пациентов в возрасте 15-18 лет не было ни одного случая образования ложного сустава, в группе пациентов от 19 до 45 лет было 5 случаев образования ложных суставов, в группе больных возрастом 46-60 лет было 9 случаев образования ложных суставов, а в группе больных от 61 года и старше нами было отмечено 8 случаев образования ложных суставов.

Изучив рентгенограммы пациентов с замедленной консолидацией и ложными суставами, мы пришли к выводу, что в 75% случаев формируются гипотрофические (олиготрофические) ложные суставы. При подозрении на формирование ложного сустава диафиза бедренной кости нами были выполнены следующие операции:

· замена стержня на больший диаметр с рассверливанием костномозгового канала — 3 случая;

· открытая репозиция с устранением смещения и устранением интерпозиции мягких тканей — 6 случаев;

· костная пластика по Хахутову без удаления блокируемого стержня — 7 случаев;

· костная пластика материалами «хронас» без удаления блокируемого стержня — 2 случая;

· костная пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости без удаления блокируемого стержня — 2 случая.

Результаты лечения ложных суставов бедренной кости после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза прослежены у 17 пациентов. Полное сращение переломов отмечено у 16 пациентов в сроки сращения от 4 до 10 месяцев.

У одного пациента после замены стержня (стержень сломался на фоне замедленной консолидации) и костной пластики по Хахутову произошел повторный перелом стержня, но перелом сросся в пределах 6 мес. с небольшой варусной установкой в верхней трети бедра.

Выводы. 1. При операциях БИОС на бедренной кости в большинстве случаев всегда образуются гипотрофические ложные суставы. Для профилактики несращения необходимы: строгое соблюдение показаний к лечению методом БИОС; строгое выполнение техники и методики оперативного лечения; своевременная динамизация; грамотное ведение больного в послеоперационном периоде до полного сращения перелома.

Способом выбора лечения формирующегося ложного сустава является костная пластика.

Список литературы:

1. Барабаш А.П., Шпиняк С.П., Барабаш Ю.А. Сравнительная характеристика методов остеосинтеза у пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости // Травматология и ортопедия России 2013. № 2 (68). С.116 – 124.

2. Гайко Г.В., Козак Р.А. Факторы риска развития ложных суставов бедренной кости // Политравма, 2012 г. № 4. С.14-18.

3. Котельников Г.П., Миронов С.П., ред. Травматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 386.

4. Марченко А.С., Фомин Н.Ф., Москалев В.П. Травматичность блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в свете топографо-анатомического и клинического исследования // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2011. № 1(33). С.168-170.

5. Попсуйшапка А. К., Ужигова О. Е., Литвишко В. А. Частота несращения и замедленного сращения отломков при изолированных диафизарных переломах длинных костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. 2013. № 1. С. 39–43.

6. Weber B. G. Pseudarthrosen. Pathophysiol- ogie, biomechanik, therapie, ergebnisse / B. G. Weber, O. Cech. — Bern—Stuttgart-Wien, Hans Huber, 1973. — 237 p.

Источник: для ссылки Федоров В.Г., Кузин И.В., Шапранов О.Н. Лечение замедленной консолидации и ложного сустава бедренной кости, формирующихся при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе // XI Всероссийский съезд травматологов-ортопедов 11-13 апреля 2018 года, Санкт-Петербург. Том 1. С.330 – 334.