Комплексный подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций | Е.П. Селькова, А.С. Оганесян, Н.В. Гудова, Н.В. Ермилова

Комплексный подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций

    Введение

    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) остаются самыми распространенными заболеваниями в мире, в т. ч. среди детского населения. В Российской Федерации ОРВИ занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости и составляют более 90% всей инфекционной патологии. Они представляют собой большую группу клинически и морфологически сходных острых воспалительных заболеваний органов дыхания, вызываемых более чем 350 пневмотропными вирусами [1]. По данным ВОЗ, каждый третий человек переносит хотя бы один случай заболевания ОРВИ в течение года. Показатель смертности от ОРВИ и их осложнений также высок. По статистике ВОЗ, каждый год респираторные заболевания, связанные с сезонным гриппом, становятся причиной смерти около 650 тыс. человек [2]. Особенно опасен грипп для лиц из групп риска повышенной заболеваемости. К ним относятся дети до 3 лет, пожилые люди, беременные женщины и ослабленные пациенты с хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы.

    Ситуация по заболеваемости ОРВИ  и гриппом

    По информации Европейского регионального бюро ВОЗ, на 10-й нед. 2019 г. в странах Европейского региона был отмечен интенсивный рост заболеваемости гриппом и ОРВИ. В структуре циркулирующих вирусов гриппа преобладали вирусы гриппа подтипа А(Н1N1)09. В 20 странах Европейского региона зафиксировали широкое распространение вирусов гриппа, в 13 странах — региональное, в 5 странах — локальное. Также спорадические случаи гриппоподобных заболеваний зарегистрированы в 5 европейских странах. В этот же период в целом на территории РФ отмечалось снижение числа регионов с превышением эпидемического порога заболеваемости гриппом и ОРВИ. Как и в предыдущие годы, наиболее активно в эпидемический процесс были вовлечены дети возрастных групп 3–6 и 7–14 лет из организованных коллективов, а также взрослое население преимущественно старших возрастных групп [3].
    Особенностью эпидемической ситуации последних лет в период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом является одновременная циркуляция в человеческой популяции нескольких респираторных вирусов. В эпидсезон 2016–2017 гг. из числа вирусов негриппозной этиологии преобладали респираторно-синцитиальные вирусы — 36,9%, вирусы парагриппа — 16,6%, аденовирусы — 16,5%, другие вирусы негриппозной этиологии — 30%. В настоящем (2018–2019 гг.) эпидсезоне доля респираторных вирусов негриппозной этиологии (вирусов парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов и др.) в структуре положительных находок была незначительной [4].
    Ведущая роль в группе респираторных вирусов по тяжести течения и развитию осложнений принадлежит вирусам гриппа. Грипп занимает особое место по эпидемиологическому и социальному значению среди всех респираторных вирусов, а также по значительным экономическим потерям, связанным с ним, и характеризуется наиболее высокими показателями заболеваемости и смертности.

    Проблемы профилактики и лечения ОРВИ  и гриппа

    Профилактические мероприятия для любого инфекционного заболевания должны быть направлены на все три звена эпидемической цепи: 1) источник инфекции; 2) механизмы и пути передачи; 3) восприимчивый организм. Специфическая иммунопрофилактика против гриппа является наиболее эффективным средством защиты восприимчивого организма, способствуя снижению циркуляции вирусов гриппа в популяции, что позволяет рекомендовать ее для широких слоев населения. В строго контролируемых эпидемиологических наблюдениях показано, что иммунизация современными противогриппозными вакцинами является наиболее эффективным научно обоснованным способом массовой профилактики от гриппа. Установлено, что при своевременной вакцинации можно предотвратить заболевание гриппом у 80–90% детей и взрослых. При этом болезнь у привитых протекает в более легкой форме [5].
    В России ежегодно отмечается увеличение числа привитых против гриппа. В сезон 2016–2017 гг. вакцинацией было охвачено 36,6% населения страны (для сравнения, в 2015–2016 гг. — 31,3%) [6]. По данным мониторинга НПО «Защита» Минздрава России, заболеваемость ОРВИ непривитого населения в 13,3 раза, а гриппом — в 15,3 раза выше, чем в группе привитых против гриппа в рамках Национального календаря профилактических прививок. Эти данные свидетельствуют о положительном влиянии вакцинопрофилактики на заболеваемость не только гриппом, но и всеми ОРВИ.
     Несмотря на большие успехи в разработке новых вакцин и химиопрепаратов, в т. ч. противовирусных, грипп продолжает оставаться сложно контролируемой инфекцией. Вирусы гриппа имеют уникальное свойство — высокую генетическую изменчивость, что сказывается на нестойкости формирующегося иммунитета макроорганизма. Эта способность вирусов гриппа позволяет им быстро изменять свою структуру, приобретать новые свойства и ускользать из-под защиты иммунной системы человека, что приводит к быстрому распространению инфекции и обусловливает развитие за короткий срок эпидемий или пандемий, охватывающих значительную часть населения независимо от возраста и пола.
    Благодаря особенностям репродукции генома вирус гриппа способен изменять антигенные свойства (дрейф) и создавать вирусы с новыми антигенными характеристиками (шифт). Высокая скорость изменчивости позволяет вирусам, с одной стороны, ускользать от иммунного ответа хозяина, а с другой — в течение нескольких поколений вырабатывать устойчивость к применяемым для их элиминации химиопрепаратам. Ситуацию осложняет развивающаяся резистентность ряда респираторных вирусов, особенно вирусов гриппа, к этиотропным препаратам. Одна из причин этого — нерациональная фармакотерапия, применяемая без учета фармакодинамики и фармакокинетики препаратов. Большинство человеческих изолятов вируса устойчивы к действию современных противовирусных препаратов — амантадина и римантадина [7], а некоторые и к действию осельтамивира [8], а также способны эффективно подавлять интерфероновый ответ организма [9].
    Выраженная полиэтиологичность респираторных инфекций и отсутствие вакцин против возбудителей (кроме вируса гриппа) диктуют необходимость использования для борьбы с этими заболеваниями различных средств неспецифической профилактики, стимулирующих естественную резистентность организма человека [10]. Неспецифическая профилактика проводится в качестве экстренной защиты (немедленное противовирусное действие химиопрепаратов, интерферонов и индукторов интерферона) или сезонного курса применения лекарственных препаратов и определенных специфических мер профилактики, повышающих неспецифическую резистентность макроорганизма к микроорганизмам.

    Противовирусные препараты

    Для лечения и профилактики гриппа ВОЗ в первую очередь рекомендует этиотропные средства, оказывающие прямое ингибирующее действие на вирусную репродукцию. В настоящее время в мире используются два поколения препаратов. Первое поколение представлено хорошо известными амантадином и римантадином, применение которых ограничено вследствие нечувствительности к ним некоторых типов вирусов гриппа. Пандемия свиного гриппа в 2009 г. показала почти 100% устойчивость вируса к данным препаратам. К препаратам II поколения относятся ингибиторы репродукции вирусов гриппа (умифеновир) и селективные ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Во всем мире, в т. ч. в России, ведется постоянный поиск препаратов различного механизма действия, направленных на подавление респираторных вирусов. Новое поколение противовирусных препаратов, вероятно, может иметь генетическую основу и включать в первую очередь ингибиторы репродукции на основе малых интерферирующих РНК [11].
    Главными задачами стартовой терапии ОРВИ являются: блокада репликации вируса до начала генерализации инфекционного процесса и развития устойчивой виремии; снижение вероятности диссеминации вирусной инфекции; подавление развития «цитокинового шторма», остановка провоспалительного ответа и ограничение очага инфекции; уменьшение продукции активных радикалов кислорода, способствующих изменчивости вируса и проявлению его патогенности. Строгое соблюдение правил назначения стартовой терапии позволяет предупредить развитие осложнений гриппа и других ОРВИ [12].
    Особенностью ОРВИ является полиморфизм возбудителей, что усложняет проведение целенаправленной этиотропной терапии.
    Таким образом, на настоящий момент является актуальным поиск средств, обладающих широким спектром противовирусной активности и способностью к иммунологической коррекции. Примером такого препарата может служить Анаферон детский, созданный на основе релиз-активных антител к ИФН-γ. Препарат снижает концентрацию вирусов в пораженных тканях, влияет на систему эндогенных интерферонов и сопряженных с ними цитокинов, индуцирует образование эндогенных «ранних» интерферонов, стимулируя гуморальный и клеточный иммунный ответ [13]. Многочисленные клинические исследования Анаферона были проведены не только среди детей с ОРВИ и гриппом [14–16], но и с другими инфекционными заболеваниями вирусной и бактериальной этиологии (герпес-вирусные, клещевые инфекци, корь, краснуха, эпидемический паротит) [17–21]. Клиническая эффективность и безопасность Анаферона детского послужили основанием для его включения в стандарты специализированной медицинской помощи и Федеральные клинические рекомендации (протоколы лечения) при ряде инфекционных заболеваний [22–25]. Важно и то, что препарат выпускается в двух формах (капли и таблетки), что делает возможным его применении у детей уже после 1-го месяца жизни.

    Симптоматическая терапия ОРВИ и гриппа

    В повседневной клинической практике, особенно вне эпидемии гриппа, для лечения широко применяются симптоматические препараты, направленные на ликвидацию основных симптомов заболевания, что повышает качество жизни пациентов. Использование в терапии ОРВИ многокомпонентных (комбинированных) препаратов обеспечивает одномоментность и комплексность фармакологического эффекта при их приеме. В задачи врача входит назначение препаратов для снижения тяжести клинических проявлений заболевания, нормализации реакций иммунитета, а также проведение мер по профилактике осложнений [26]. Симптоматическая терапия уменьшает выраженность симптомов заболевания и снижает риск развития осложнений, а также позволяет восстанавливать работоспособность больных. Выбор симптоматической терапии определяется особенностью и тяжестью клинических проявлений гриппа и других ОРВИ, и чаще всего предпочтение отдается препаратам с комбинированным действием [12].
    Как следствие, в современной химиотерапии гриппа и других ОРВИ значительное место заняли лекарственные препараты симптоматического и патогенетического действия, такие как жаропонижающие, противовоспалительные, анальгезирующие, отхаркивающие, противокашлевые, антигистаминные, сосудосуживающие, а также их комбинации. Основные требования, предъявляемые к мультикомпонентным препаратам: содержание в них активных ингредиентов из различных фармакологических групп, применяемых для купирования симптомов ОРВИ (не более одного активного вещества из каждой фармакологической группы); эффективная и безопасная концентрации каждого вещества в составе препарата. При выборе препарата необходимо учитывать соответствие активных веществ в его составе конкретным симптомам инфекции. Кроме того, препарат должен использоваться только при наличии нескольких симптомов одновременно.

    Заключение

    Таким образом, учитывая частоту и тяжесть возможных осложнений, опасных в любом возрасте, необходимо признать важность своевременного и комплексного подхода к терапии гриппа и других ОРВИ, а именно применения противовирусных, иммунокорригирующих и симптоматических препаратов, направленных на улучшение качества жизни пациентов и снижение развития осложнений и летальных исходов. Для педиатрической практики поиск и применение эффективных, безопасных и удобных в использовании у детей препаратов являются одним из возможных путей снижения заболеваемости ОРВИ и их неблагоприятных последствий.

Поделитесь статьей в социальных сетях