Комплексная терапия больных ранними формами артериальной гипертензии

В. А. Карпин, доктор медицинских наук, профессор
О. И. Шувалова
А. В. Бурмасова
Медицинский институт Сургутского государственного университета, Сургут

Сохраняющаяся высокая заболеваемость и смертность больных артериальной гипертензией (АГ) диктует необходимость дальнейшего изучения механизмов заболевания и оптимизации ее лечения. В последние годы появилось немало работ, посвященных состоянию психосоматического и нейровегетативного статуса у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [3, 5, 7]. В медицинском сообществе четко оформлено представление, что психоэмоциональное напряжение, депрессии, тревожные состояния не просто влияют на психологический статус человека, а являются факторами утяжеления течения соматических заболеваний. Изучение и коррекция психосоматических нарушений требуют учета состояния нейровегетативных механизмов, являющихся промежуточными звеньями, осуществляющими связь высших нервных центров с внутренними органами.

Выявление и коррекция тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с АГ связаны также с аспектом приверженности к лечению. Пациенты с пограничными и высокими показателями уровня тревожности имеют худшую приверженность к антигипертензивной терапии [5, 6]. Низкая приверженность больных лечению обусловлена целым комплексом причин, однако очевидно, что только изменением образа жизни и существующим медикаментозным лечением проблему решить не удается. Целевого уровня артериального давления (АД) достигают только 27,3% пациентов, осведомленных о наличии у них АГ.

Особую значимость в структуре АГ имеют ранние формы, распространенность которых среди людей трудоспособного возраста составляет около 65% [6, 8]. Не вызывает сомнения необходимость выявления заболевания на ранних этапах его развития, однако это создает определенные трудности. Пациенты с неосложненной АГ крайне редко обращаются за медицинской помощью именно по поводу повышенного АД. Подъемы АД в дебюте заболевания часто имеют эпизодический и разноуровневый характер, что затрудняет практический подбор медикаментозной схемы лечения. Даже пациенты с подтвержденным диагнозом, не ощущая гипертензии, имеют низкую приверженность лечению. Тем большую значимость у таких пациентов имеют немедикаментозные методы лечения, не вызывающие негативного настроя больных и не имеющие многих побочных эффектов, свойственных традиционной лекарственной терапии.

Альтернативой традиционным подходам к лечению гипертонической болезни (ГБ) стало широкое использование методов восстановительной медицины. Среди них наибольший интерес вызывают преформированные лечебные факторы, обладающие направленным действием на основные звенья патогенеза ГБ, причем важной точкой приложения большинства физиотерапевтических методов является вегетативная нервная система [2, 4].

Таким образом, комплексная терапия больных АГ, наряду с традиционными медикаментозными воздействиями, от которых с позиций доказательной медицины мы не можем отказаться, должна учитывать и необходимость устранения тревожных проявлений и вегетативных расстройств. В этой связи имеется потребность в физиопроцедурах и препаратах, сочетающих в себе вегетотропный и противотревожный эффекты и ускоряющих нормализацию АД при совместном назначении. Широко распространенные транквилизаторы часто имеют противопоказания к применению и побочные действия в виде миорелаксирующего и сомногенного эффектов, поэтому применение нового анксиолитического препарата Тенотен, лишенного данных побочных действий, нашло свое отражение в комплексном лечении АГ.

Препарат создан на основе сверхмалых доз антител к мозгоспецифическому белку S-100, находящемуся в отделах головного мозга, ответственному за адекватное эмоциональное реагирование. Проведенные исследования доказали связь белка S-100 с развитием тревожных расстройств. Тенотен воздействуют на эту биологическую мишень очень тонко и избирательно, что обеспечивает противотревожный эффект без торможения психических реакций. Разнообразные фармакологические эффекты Тенотена включают стресспротекторную функцию, регуляцию энергетического метаболизма нейронов, пролиферацию и дифференцировку клеток головного мозга, а также широкий спектр психотропной, нейротропной и, что очень важно, вегетомодулирующей активности. Тенотен сравним с классическим транквилизатором Диазепамом по силе противотревожного эффекта, при длительности терапии в течение 3–4 недель, но в отличие от него не вызывает дневную сонливость, заторможенность, мышечную слабость, зависимость и связанный с ней синдром отмены даже при длительной терапии. Препарат может быть использован у людей, профессия которых требует повышенного внимания и скорости психических реакций (водителей, диспетчеров, машинистов и др.). Тенотен не вызывает передозировки и нежелательных побочных явлений со стороны внутренних органов.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности Тенотена в составе комплексной терапии ранних форм АГ для устранения психоэмоциональной симптоматики и коррекции вегетативных нарушений.

Материалы и методы

Объектом настоящего исследования явились 93 пациента, обратившихся в 2009–2011 гг. в НУЗ «Отделенческая больница на станции Сургут ОАО «РЖД» с начальными стадиями АГ, без сопутствующих заболеваний. Все обследованные больные находились в активном трудоспособном возрасте (20–59 лет). Средняя длительность проживания на Севере у пациентов составила 19,77 ± 8,34 года; средняя продолжительность заболевания — 8,94 ± 6,15 года.

Пациенты были распределены случайным образом на три группы по 31 человеку. В контрольной группе проводилась только медикаментозная гипотензивная терапия. Пациенты получали в средних терапевтических дозировках 1–2 препарата из групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), бета-адреноблокаторов (бисопролол), диуретиков (Индап) и антагонистов кальция (амлодипин).

Основная группа (62 пациента) включала две подгруппы. В первой подгруппе (31 человек), наряду с аналогичным медикаментозным лечением, в течение 12–14 дней дополнительно назначали комплекс специально подобранных физиопроцедур:

• массаж шейно-воротниковой зоны по классической методике (7 процедур длительностью по 10 минут);
• магнитотерапия аппаратом «АЛМА» (10-минутное воздействие низкочастотным синусоидальным магнитным полем);
• аппаратная седативная терапия с применением аудиовизуальной вибротактильной музыкальной системы «Сенсориум» и аэроионотерапии (7 процедур длительностью по 30 минут);
• инфракрасная сауна (длительностью по 20 минут дважды в неделю);
• скипидарные ванны с белой эмульсией (7 процедур длительностью по 10–15 минут).

Пациентам второй подгруппы кроме этого в схему лечения включали Тенотен по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12–14 дней.

Общую эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов, нейровегетативного и психологического статуса в конце двухнедельного курса лечения.

Состояние сердечно-сосудистой системы во всех группах наблюдаемых больных АГ оценивали в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ и согласно классификации, отраженной в «Рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов» (2010 г.). В соответствии с этими же рекомендациями оценивали общие сердечно-сосудистые риски. Измеряли АД по методике Н. С. Короткова и регистрировали частоту сердечных сокращений два раза в день. Всем пациентам проводилось суточное мониторирование АД, цветное дуплексное картирование брахиоцефальных сосудов, ультразвуковое исследование сердца, велоэргометрическая проба в непрерывном ступенчато-возрастающем режиме с измерением АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) исходно, на фоне субмаксимальной нагрузки и в период восстановления.

Анализ психоэмоционального статуса проводился двумя методами:

1. Метод тестирования по Спилбергеру–Ханину. Оценка результатов проводилась по сумме полученных баллов: до 30 баллов — низкая тревожность; 31–45 баллов — умеренная тревожность, 46 и более баллов — высокая тревожность.
2. Метод тестирования по личностной шкале проявления тревоги (Manifest Anxiety Scale, MAS).

Суммарную оценку результатов тестирования проводили по шкале личностной тревожности: 41–50 баллов — очень высокий уровень тревожности; 26–40 баллов — высокий уровень тревожности; 16–25 баллов — средний уровень тревожности; 6–15 баллов — низкий уровень тревожности; 0–5 баллов — очень низкий уровень тревожности [2].

Для оценки состояния вегетативной регуляции применяли анализ показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), полученных с помощью серийного прибора мониторного контроля пульсоксиметра «Элокс-01 М» и программного обеспечения Elograph-03 за счет кардиоинтервалографической обработки сигналов, зарегистрированных за 5-минутные периоды времени. Исследование проводили в покое до воздействия физиопроцедур, после 15-минутного отдыха, при опорожненном мочевом пузыре и не ранее чем через 1,5 часа после приема пищи. За 30 минут до обследования исключали курение сигарет.

Данный аппаратно-программный комплекс, совместимый с Windows 95/98/2000/XP, позволил проводить обработку межпульсовых интервалов (NN-интервалов), вычислять диагностические показатели путем временного и спектрального анализа данных, тем самым определяя состояние вегетативного статуса пациентов и тенденции его изменения. Использовали методы статистического и временного анализа, спектрального анализа волновой структуры ритма, суммарную оценку регуляторных систем, а также вариационную пульсометрию по Р. М. Баевскому [1]. Под СИМ в условных единицах (у. е.) обозначен индекс активности симпатического звена вегетативной нервной системы, указывающий на высокую мобилизацию органов системы кровообращения. ПАР — индекс активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы (в у. е.). Оценивали также ИН (в у. е.) — индекс напряжения, характеризующий степень централизации регуляторных влияний на сердечный ритм.

Для статистической обработки данных использовали пакет анализа Microsoft Excel 2007 и программу Statistica 6.1.

Результаты и обсуждение

Средние значения параметров АД при поступлении в терапевтическое отделение у пациентов в целом соответствовали АГ I степени (табл. 1). Общие сердечно-сосудистые риски у пациентов всех групп находились в пределах диапазона низких и средних значений. К концу курса лечения показатели АД снизились во всех группах, достигнув целевого уровня (не более 135/85 мм рт. ст.). В среднем во всех клинических группах были достигнуты целевые уровни АД, причем динамика оказалась достоверной (p < 0,05). Более выраженная стабилизация АД была достигнута в подгруппе больных, принимавших Тенотен.

Сравнительный анализ клинических симптомов показал, что во всех клинических группах преобладали пациенты, не предъявлявшие жалоб, или жалобы были эпизодическими и клинически невыразительными. Среди выявленных субъективных проявлений АГ ведущее место занимали головные боли, реже встречались головокружение, мелькания «мушек» перед глазами или ощущение давления на глаза, дискомфорт и/или общая слабость. Среди других жалоб пациенты отмечали «шум в голове», сердцебиение, кардиалгии (табл. 2).

В результате проведенного лечения полная нормализация самочувствия у больных во всех группах наступила в 100% случаев, в то время как у 2 больных контрольной группы при отсутствии субъективной симптоматики не были достигнуты нормальные параметры АД.

При анализе психоэмоционального статуса пациентов выявлено, что средние значения параметров во всех обследованных группах до лечения находились на уровне умеренной тревожности согласно шкале Спилбергера–Ханина и среднего и высокого уровня по Тейлору (табл. 3). Однако после лечения были получены достоверные различия параметров тревоги — p < 0,05.

В контрольной группе выявлена тенденция к уменьшению тревожности по всем шкалам, не достигающая, однако, низкого уровня. Данная динамика оказалась статистически недостоверной. В основной группе, где наряду с медикаментозным лечением использовали комплекс физиопроцедур, получена значимая динамика улучшения психологического статуса. Влияние дополнительного приема Тенотена (2-я подгруппа) на суммарные баллы по шкале Спилбергера–Ханина достоверно способствовало более выраженному уменьшению реактивной и личностной тревоги, причем только в этой подгруппе достигнуты значения низкого уровня тревожности. При анализе тревожности по шкале Тейлора только в подгруппе с Тенотеном выявлена достоверная положительная динамика с высокого уровня до среднего (p < 0,001).

При анализе состояния вегетативной регуляции основные показатели у больных ранними формами АГ оказались близки к эйтонии. Диагностические показатели, определяемые во временной области, не различались достоверно у пациентов всех групп (р = 0,07–0,09) и составляли значения, принимаемые за нормальные на данном типе приборов.

В исследуемых группах больных до и после лечения анализ параметров ВСР, выборочные значения которых представлены в табл. 4, 5 и 6, показал достоверное снижение симпатической активности и уменьшение напряжения регуляции вегетативного гомеостаза в основной группе.

Исходные индексы активности симпатического и парасимпатических звеньев вегетативной нервной системы оказались идентичны во всех группах (р = 0,1). Наиболее выраженное снижение симпатической активности произошло в группе пациентов основной группы, принимавших Тенотен, составляя средние значения в 6,35 при доверительных интервалах ± 95,0% в 4,98–7,72 у. е. (р = 0,036).

При оценке ИН в первой подгруппе, второй подгруппе (с Тенотеном) и контрольной группе выявлено (рис.), что соответственно у 22,6%, 38,7% и 35,5% пациентов на фоне относительной эйтонии определены высокие значения ИН (более 100 у. е.), то есть состояние вегетативного равновесия у них достигалось за счет чрезмерного напряжения регуляторных систем. Мы предполагаем, что такие особенности регуляции со временем могут способствовать срыву систем адаптации.

В процессе лечения значения ИН снижались, причем наиболее существенная динамика получена у пациентов подгруппы, в схему лечения которых был включен Тенотен. На рис. отражена динамика ИН у пациентов с исходно повышенными значениями централизации регуляции.

В целом динамика всех показателей ВСР у исследуемых пациентов, базовая терапия которых сочеталась с курсовым приемом Тенотенома, свидетельствует о более выраженной стабилизации вегетативного гомеостаза.

В процессе лечения не было зарегистрировано аллергических реакций, непереносимости или других побочных эффектов назначаемых препаратов и физиопроцедур.

Таким образом, применение Тенотена в составе комплексной терапии ранних форм АГ:

• оказывает положительное влияние на психоэмоциональную сферу больных в виде уменьшения реактивной и личностной тревожности;
• повышает приверженность больных к проводимой терапии, что способствует более быстрому достижению целевых цифр АД и их стабилизации;
• оказывая выраженный вегетотропный эффект, способствует нормализации вегетативной регуляции, а именно снижению симпатической активности и уменьшению ИН;
• не вызывает побочных эффектов в виде миорелаксации и сонливости, что дает возможность использовать его у людей, профессия который требует концентрации внимания и быстроты реакций.

Литература

1. Баевский Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрофизиологических систем: метод. реком. 2002; 52.
2. Мухарлямов Ф. Ю., Иванова Е. С., Разумов А. Н. Эффективность программ восстановительной коррекции функционального состояния организма при артериальной гипертензии // Вопросы курортологии, физиотерапии, ЛФК. 2008; 6: 12–14.
3. Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Смулевич А. Б. и др. Депрессия и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. 2004; 44: 1: 48–54.
4. Фролова Е. В., Плавинский С. Л., Моисеева И. Е. и др. Эффективность немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии в общей врачебной практике // Кардиология. 2004; 2: 35–39.
5. Чазов Е. И., Оганов Р. Г., Погосова Г. В. и др. Депрессивная симптоматика ухудшает прогноз у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: первые результаты проспективного этапа российского многоцентрового исследования КООРДИНАТА // Кардиология. 2007; 47: 10: 24–30.
6. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. 2006; 4: 45–50.
7. Brotman D. J., Golden S. H., Wittstein I. S. The cardiovascular toll of stress // Lancet. 2007; 370: 1089–1100.
8. Mazzaglia G., Ambrosioni E. et al. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients // Circulation. 2009; 120 (16): 1598–1605.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач