Клиническая эффективность эндоскопического и фармакологического гемостаза в лечении больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Белик Б.М.¹, Скорляков В.В.¹, Баев О.В.¹, Подина М.В.^1,2, Кещян С.С.¹, Войнова А.Н.¹

Актуальность. Современный подход к лечению острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) должен быть комплексным и включать в себя различные методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) в сочетании с эффективной фармакотерапией и адекватной инфузионно-трансфузионной терапией, направленной на восполнение кровопотери, ликвидацию гиповолемии и стабилизацию гемодинамики.

При этом основной целью лечебных мероприятий при ОЯГДК является достижение надежного гемостаза и предупреждение рецидива кровотечения, что позволяет избежать выполнения оперативного вмешательства в экстренном порядке у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Цель работы: оценить клиническую эффективность эндоскопического и фармакологического гемостаза в лечении больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ОЯГДК).

Материал и методы. Анализ клинических наблюдений включает 846 больных с ОЯГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону за период с 1997 по 2016 гг. Мужчины составили 64,7 % (547 пациентов) от всех больных с ОЯГДК, женщины – 35,3% (299 пациенток). У 441 (52,1%) больного кровоточащая язва локализовалась в желудке и у 405 (47,9 %) – в двенадцатиперстной кишке.

Размеры язвенного дефекта варьировали от 0,5 до 4,8 см. У 206 (24,3 %) больных отмечена кровопотеря I степени, у 304 (35,9 %) — II степени и у 336 (39,7 %) – III степени. Все пациенты в полном объеме получали комплексную интенсивную терапию, включая внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) и медикаментозную гемостатическую терапию (аминометилбензойная кислота — амбен, динатон). При этом выбор наиболее оптимального режима введения ингибиторов протонной помпы и дозировки препаратов определись с учетом результатов суточного мониторинга интрагастральной pН-метрии, выполняемой в режиме on line в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

При экстренной эзофагогастродуоденоскопии у 255 (30,1 %) пациентов установлено наличие признаков активно продолжающегося кровотечения (тип F I) и у 591 (69,9 %) – состоявшегося кровотечения (тип F II). Из 255 пациентов у 51 (20,0%) в условиях продолжающегося струйного кровотечения (Forrest Ia) ЭГ был изначально безуспешным или вообще не выполнялся.

Все данные пациенты были оперированы в экстренном порядке в ближайшие сроки от момента госпитализации. У 204 больных в процессе лечения осуществлялся ЭГ. С целью остановки и профилактики рецидива гастродуоденального кровотечения у больных использовали различные методы ЭГ: инфильтрацию ткани язвы и периульцерозной зоны гемостатическими и сосудосуживающими средствами (инъекционный метод), диатермокоагуляцию в моно- и биполярном режимах, аргоноплазменную коагуляцию, клипирование, орошение язвенной поверхности растворами лекарственных средств (гемоспрей). У 62 (30,4 %) пациентов был применен лишь один из методов ЭГ. При этом чаще всего в качестве монотерапии использовали аргоно-плазменную коагуляцию (38 больных) и диатермокоагуляцию (24 больных). У 142 (69,6%) пациентов применялся комбинированный ЭГ: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо аргоно-плазменная коагуляция) или клипирование.

Результаты и обсуждение. Из 204 пациентов с ОЯГДК, которым осуществлялся ЭГ и проводилась комплексная антисекреторная и гемостатическая фармакотерапия, у 173 (84,8%) удалось добиться остановки кровотечения. При этом у 148 (72,5%) больных получен стойкий гемостаз после одномоментной эндоскопической обработки кровоточащей язвы. У 25 (12,2%) пациентов в связи с неустойчивым гемостазом (Forrest IIa-IIb) или возобновлением кровотечения (Forrest Ib,) производился повторный ЭГ. В последующем все данные пациенты продолжали лечиться консервативно. Из их числа летальный исход наступил у 8 больных пожилого возраста с тяжелым ОЯГДК и наличием сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. У 31 (15,2%) пациента ЭГ был неэффективен и в сроки от 12 до 48 часов после его выполнения отмечался рецидив кровотечения. У этих больных кровоточащая язва локализовалась в 11 наблюдениях на малой кривизне желудка и в 20 – на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

При этом в большинстве случаев края язвенного кратера имели каллезный характер, а его размеры превышали 2 — 2,5 см. У всех этих пациентов было выполнено срочное оперативное вмешательство. При этом за счет ЭГ, имевшего временный характер, у больных удалось провести полноценную предоперационную подготовку, что в значительной мере снизило риск хирургического вмешательства. Из их числа умерло 8 больных. В целом из 846 больных с ОЯГДК были оперированы 82 (9,7%) пациента. Из их числа умерли 17 пациентов (послеоперационная летальность – 20,7%). Общая госпитальная летальность составила 9,9% (умерли 84 больных).

Выводы. У больных с ОЯГДК наиболее эффективным является комбинированный ЭГ (аргоно-плазменная коагуляция в сочетании с инъекционным методом или клипированием) в комплексе с современными надежными антисекреторными (пантопразол, эзомепразол) и гемостатическими препаратами (амбен, динатон). При кровоточащих больших каллезных язвах, локализующихся на малой кривизне желудка или задней стенке двенадцатиперстной кишки, а также продолжающемся струйном кровотечении (Forrest Ia) ЭГ, как правило, неэффективен или является временным. Вместе с тем временная остановка кровотечения у пациентов с высоким риском его рецидива позволяет провести качественную предоперационную подготовку и произвести срочное хирургическое вмешательство (в течение 24 часов), существенно снизив риск его выполнения.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru