Инфекционные осложнения атопического дерматита

А. С. Бишарова*, кандидат медицинских наук
И. Н. Сормолотова**
*ГОУ ДПО РМАПО, Москва
**ГУЗ «Краевой детский консультативно-диагностический центр», Чита

Атопический дерматит (АД) является мультифакторным заболеванием. Не секрет, что на реализацию причинного фактора и степень тяжести АД влияют внешние и внутренние условия, которые могут как усиливать степень тяжести болезни, так и снижать интенсивность клинических проявлений заболевания [1, 4].

К этиологическим факторам атопии как таковой и в частности АД относятся аллергены и ирританты. АД обусловливают аллергены как неинфекционного (пищевые, ингаляционные, лекарственные), так и инфекционного происхождения (бактерии, грибки, вирусы) [3, 6].

Назначение некоторых лекарственных препаратов может проявляться обострением АД, отеком Квинке и крапивницей. Высокую частоту реакций на антибиотики у больных АД можно объяснить наличием сенсибилизации к грибковым аллергенам, как экзогенным (Alternaria, Cladosporium, Penicillium), так и эндогенным (Candida albicans, Pityrosporum ovale), имеющим общие антигенные свойства с антибиотиками [10].

Самым ранним проявлением атопии и самым частым аллергическим заболеванием раннего детского возраста является АД, что связано с анатомо-физиологическими особенностями и характером иммунного ответа кожи на воздействие антигенов внешней среды у детей первого года жизни [16, 21].

Не последнюю роль в развитии атопии играет генетический фактор, однако наследственная предрасположенность еще не создает фенотипа атопии. Реализация предрасположенности и клинические проявления атопии (атопический фенотип) происходят только при воздействии соответствующих факторов внешней среды, которые для каждого человека индивидуальны. Само состояние атопической предрасположенности определяется участием факторов: специфических (иммунных) и неспецифических (неиммунных) [2, 4, 8].

Основную роль в патогенезе атопического дерматита играют IgE-опосредованные аллергические реакции (иммунные реакции I типа), которые составляют суть иммунных механизмов развития АД, хотя нельзя исключить участие и других патогенетических механизмов развития аллергии [17, 18].

При атопическом дерматите в основе иммунологических нарушений лежат дисбаланс Th1- и Th2-лимфоцитов, повышенная дегрануляция тучных клеток и повышенная антиген-презентирующая активность клеток Лангерганса. Эти иммунологические нарушения приводят к повышенной продукции IgE-антител и изменению иммунологической реактивности кожи [9].

Необходимо напомнить, что активация синтеза IgE-антител является ведущим патогенетическим звеном в механизмах развития клинических проявлений АД. IgE-антитела обладают способностью сенсибилизировать ткани организма и опосредовать развитие аллергических реакций немедленного типа, они играют полифункциональную роль в развитии аллергического воспаления при АД. Наиболее существенными механизмами воспаления при АД являются дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация макрофагов и моноцитов и стимуляция Th2-лимфоцитов. В свою очередь, последние инициируют IgE-опосредованный ответ и эозинофилию в периферической крови [6].

Исследования иммунопатогенеза АД показали, что в процесс аллергического воспаления вовлекается целый ряд клеток (тучные клетки, макрофаги, инфильтрирующие ткани эозинофилы, лимфоциты) и цитокинов: интерлейкины (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ).

Одним из важных факторов, инициирующих и поддерживающих аллергическое воспаление в коже, является воздействие инфекционных антигенов, среди которых особое значение имеют экзотоксины золотистого стафилококка, играющие роль суперантигенов [4, 5, 7, 20].

Установленный однажды иммунный ответ по Th2-типу подавляет функцию и активацию Th1-клеток. По данным Leung (1997), экспрессия цитокинов при атопическом дерматите зависит от длительности и стадии кожного процесса. Острая стадия кожного воспаления ассоциирована с преобладанием Тh2 и экспрессией IL-4. В зоне острого воспаления при атопическом дерматите количество тучных клеток нормальное, однако они находятся на разных стадиях дегрануляции, что свидетельствует об активности текущего воспаления [4, 9].

При хронической стадии процесса доминирует активация макрофагов и эозинофилов. В очагах хронического воспаления количество тучных клеток возрастает. Они способны синтезировать и секретировать IL-4, инициирующий дифференцировку и пролиферацию Th2-лимфоцитов.

АД в разные стадии течения характеризуется разным цитокиновым профилем, определяющим величину и направленность действия лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов. При остром воспалении основными цитокинами являются IL-1 и ИФН-альфа, медиаторами подострого и хронического воспаления служат IL-6, IL-8 и ИФН-гамма, а при длительном аллергическом процессе также IL-3 и ГМ-КСФ.

У больных, страдающих АД, абсолютное число Т-лимфоцитов может быть нормальным или сниженным в основном за счет СD8+-субпопуляции, за счет чего может отмечаться увеличение иммунорегуляторного индекса СD4/СD8. Однако системное угнетение клеточного иммунитета у больных АД, несмотря на эти данные, остается недоказанным [6].

Исследованиями было установлено, что у больных АД отмечается выраженная локальная иммуносупрессия в коже, развивающаяся, возможно, вследствие повышенной восприимчивости к вирусным и грибковым инфекциям, а также измененная чувствительность к различным контактным аллергенам. Однако необходимо помнить, что АД не всегда обусловлен реагиновыми (IgE-зависимыми) механизмами. Это разделение в первую очередь важно для практических врачей, так как оно имеет значение для оценки результатов диагностики и для формирования групп больных по эффективности тех или иных методов терапии.

Одним из важнейших факторов, вызывающих и поддерживающих воспаление при АД, являются микроорганизмы, живущие на поверхности кожи, — грамположительные бактерии (пропиониформные, коринеформные, эпидермальные стафилококки, микрококки, стрептококки), дрожжеподобные грибы рода Malassezia и Candida [4, 11, 12, 15].

Микрофлора больных АД существенно отличается от микрофлоры здоровых лиц соответствующих возрастных групп как по количеству агентов, так и по составу. Так, например, Candida albicans встречается на коже 12% здоровых детей и у 50–77% больных АД, Staphylococcus aureus — у 28% и 43–60% соответственно. Присоединение инфекции при АД изменяет его клиническую картину, что нередко приводит к диагностическим ошибкам, утяжеляет течение дерматита, требует использования дополнительных методов терапии [13, 14, 19].

Среди бактериальных агентов главная роль отводится S. aureus, который обнаруживается более чем у 90% больных АД в очагах высыпаний и только у 5% здоровых лиц [20].

Многочисленные исследователи отводят значительную роль в обострении и поддержании воспаления при атопическом дерматите экзотоксинам, выделяемым S. aureus. Токсигенные свойства присущи в основном коагулазоположительным штаммам (энтеротоксины A, B, C, D, E, эксфолиатин и TSST1 (токсин синдрома токсического шока 1)).

Актуальность роли бактериальной флоры подтверждается уменьшением степени тяжести АД после наружного лечения, включающего антибактериальные средства. Лечение АД, протекающего с колонизацией кожи S. aureus, с добавлением антибактериальных препаратов приводит к значительному снижению степени тяжести заболевания, что сопровождается уменьшением обсемененности S. aureus. Вместе с тем через 4 недели после окончания лечения отмечается реколонизация кожи, не сопровождающаяся обострением заболевания.

На течение патологического процесса большое влияние оказывают дрожжеподобный грибок M. furfur и токсигенные штаммы S. aureus. Грибы рода Candida часто обнаруживаются и у здоровых лиц, но число колоний всегда выше у больных атопическим дерматитом, чем у здоровых [4].

Клиника АД многообразна, зависит от возраста и сроков возникновения заболевания. У подавляющего большинства детей (до 90%) первые проявления АД начинаются на первом году жизни, чаще всего с 3?месячного возраста. Основными критериями диагностики являются клинические симптомы (наличие зуда, типичные морфологические элементы и их локализация и др.) [1, 3–5].

Постановка диагноза атопического дерматита основана преимущественно на комплексе клинических данных, в первую очередь — физикального обследования. Аллергологический анамнез (семейный и индивидуальный), определение общего и специфических IgE, исследование гемограммы (эозинофилия) имеют вспомогательное значение. Многие иммунологические методы исследования, а именно — определение субпопуляций лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, G, различных цитокинов в крови и др.), сегодня имеют не столько практическое значение, сколько являются перспективными разработками научных исследований. В особо тяжелых и диагностически неясных случаях показана биопсия кожи [4].

Выявление сопутствующих заболеваний проводится комплексом лабораторных и инструментальных методов обследования, определяемым индивидуально для каждого больного АД.

Одной из особенностей АД является развитие инфекционных осложнений, имеющих бактериальную, грибковую и вирусную этиологию. Осложненные формы атопического дерматита встречаются у 25–34% больных.

Инфицирование в основном связано с дисфункциями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушением синтеза интерферона и функциональной активности естественных киллеров [15].

S. aureus у больных АД вызывает явления пиодермии, которая клинически обычно представлена импетиго, фолликулитами, пустулами, фурункулами, паропетехиями и другими поражениями, локализующимися на различных участках кожного покрова, чаще на лице, конечностях, туловище. Нередки и ассоциации микроорганизмов, обнаруживаемые в очагах поражения, особенно ассоциации пиококков с грибками. При этом нередко обнаруживают антибиотикоустойчивые штаммы стафилококков.

Во многих случаях АД осложняется смешанной инфекцией, наиболее часто встречается стрептостафилококковое импетиго. Бета-гемолитический стрептококк группы А вызывает чаще всего стрептококковое импетиго и также может вызывать у больных, страдающих АД, ангулярный стоматит, эктиму, рожистое воспаление. Среди грамотрицательных возбудителей наиболее часто выделяют Рseudomonas aeruginosa (55%), Рroteus vulgaris (24%), Еscherichia coli (21%) [7]. Инфицирование в большинстве случаев происходит в госпитальных условиях, в клинике характерно возникновение язвенного процесса.

Проявления поражений смешанными грамотрицательными инфекциями многообразны — многоформная экссудативная эритема, пиодермии, язвенно-некротические поражения. Они характеризуются значительным ухудшением общего состояния больного, серьезными осложнениями, вплоть до сепсиса.

Микотическая флора кожи представлена в основном дрожжевыми грибками рода Candida (C. albicans, C. krusea, C. pseudotropicalis), которые потенциально, при определенных условиях — иммунодефициты, дисбактериозы, эндокринопатии, нарушения липидного и солевого обмена, переходят в вегетирующие (паразитирующие) формы, вызывая у человека кандидоз. Кандидозные проявления разнообразны, что связано со способностью возбудителя поражать слизистые оболочки, кожу, ногти, внутренние органы с возможностью гематогенного распространения.

АД при осложнении грибковой инфекцией характеризуется тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением, на фоне адекватно подобранной базисной терапии длительно сохраняется синдром мокнутия и скальпирующий зуд. Среди параклинических данных обращает на себя внимание гиперэозинофильный синдром (17–35%) и высокий уровень IgE-антител (более 400 МЕ/л, нередко более 1000 МЕ/л) [4].

Микотическая сенсибилизация способствует утяжелению клинической картины заболевания, а также пролонгированию обострений атопического дерматита, в частности его лихеноидной формы, и формированию потребности в постоянном лечении. В этом случае у больных, обычно в летнее время, особенно при повышенной влажности воздуха, не наступает улучшение. Результатом воздействия грибов являются не только активные микотические поражения кожи, но и микотическая сенсибилизация больных.

По данным разных авторов люди, страдающие атопическим дерматитом, независимо от остроты процесса, склонны к поражению вирусной инфекцией, чаще вирусом простого герпеса. В редких случаях развивается генерализованная герпетиформная экзема Капоши (вариолиформное высыпание), отражающая недостаточность клеточного иммунитета [10].

Сепсис и герпетиформная экзема Капоши являются тяжелейшими инфекционными осложнениями, которые могут приводить к летальному исходу [5]. Кроме вируса простого герпеса, возбудителем вирусных осложнений АД могут быть вирусы ветряной оспы — опоясывающего лишая, Эпштейна–Барр, Коксаки, респираторные вирусы [4].

Постоянные исследования патогенеза АД определяют комплексный подход к терапии этого заболевания, т. е. использование терапевтических мероприятий, воздействующих на различные звенья патогенетической цепи [1, 4, 8].

Лечение. Общими направлениями в терапии АД являются:

• диетотерапия (элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов);
• контроль за окружающей больного средой;
• системная фармакотерапия;
• наружная терапия;
• уход за кожей;
• реабилитационное лечение;
• образовательные программы для членов семьи и самих пациентов.

Важно помнить, что только комплексный подход к терапии при условии выполнения в полном объеме элиминационных мероприятий позволяет добиться успеха в лечении. Лечение становится более эффективным при повышении уровня знаний о болезни и ее лечении родителей, самих пациентов и семьи в целом.

Комплексная терапия инфекционных осложнений АД складывается из следующих направлений:

1) этиотропная терапия;
2) наружная терапия;
3) иммуномодулирующая терапия;
4) терапия сопровождения;
5) антимедиаторная терапия;
6) сорбционная терапия.

В качестве этиотропной терапии инфекционных осложнений АД используются антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты, выбор которых зависит от характера возбудителя, общего состояния, тяжести и распространенности кожного процесса [4].

В коррекции микробных осложнений предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, обладающим малой анафилактической активностью. Как правило, исключаются пенициллин и другие антибиотики пенициллинового ряда. Препаратами выбора являются цефалоспорины I–III поколения (цефалотин, цефазолин, цефуроксим, цефаклор, цефамандол, цефотаксим и др.), аминогликозиды (нетилмицин), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин). При непереносимости отдельных препаратов исключаются антибиотики, имеющие общую с ними антигенную детерминанту. Длительность курса лечения обычно составляет 7–10 дней.

Из противогрибковых средств используют итраконазол (Орунгал), флуконазол (Дифлюкан). Длительность курса составляет 7–14 дней.

Противогрибковая терапия назначается после микробиологического подтверждения микотической инфекции. Препаратом выбора следует считать итраконазол (Орунгал). Это синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия. Концентрация итраконазола в коже в 4 раза превышает его концентрацию в тканях. Орунгал назначают курсом от 10 до 14 дней. Лечение проводится на фоне базисной терапии АД (антимедиаторные препараты, мембраностабилизаторы). В комплекс терапии обязательно включают иммунокорригирующие средства (предпочтительно — Полиоксидоний).

При присоединении вирусной инфекции назначение ацикловира (Зовиракс) в любой стадии репликации вируса останавливает распространение вирусной инфекции. Другие противовирусные препараты (валацикловир, рибавирин, зидовудин, ганцикловир) практически не используются в педиатрической практике в связи с недостаточным опытом их применения и наличием побочных действий. У детей с тяжелым течением герпетической экземы Капоши назначение ацикловира осуществляется в условиях специализированного отделения или реанимации, где препарат вводится в/в капельно через систему линеамат в разовой дозе 5 мг/кг 3 раза в сутки, по мере стабилизации состояния ребенка — в таблетированной форме в дозе 20–80 мг/кг/сутки. Длительность курса зависит от тяжести состояния ребенка и составляет 7–14 дней. Терапию экземы Капоши обязательно проводят на фоне дезинтоксикационных мероприятий, в тяжелых случаях решается вопрос об эфферентной терапии, в частности дискретном плазмаферезе.

Учитывая роль вторичной микробной и грибковой флоры, помимо традиционной наружной терапии атопического дерматита необходимо назначение анилиновых красителей, антибиотиков и антимикотиков, при этом предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам. Назначение комбинированных препаратов, содержащих топические кортикостероиды и антибиотики, при бактериальном поражении довольно часто провоцирует рост сапрофитной кандидозной флоры, что, естественно, осложняет течение основного заболевания. Практически такая же картина складывается при лечении микозов комбинированными препаратами. Поэтому наиболее эффективны в качестве местной терапии комбинированные препараты, в состав которых, кроме кортикостероида, входят антибактериальные и антимикотические средства, что позволяет воздействовать одновременно на все звенья патологического процесса. Оптимальным в этом отношении является препарат Тридерм, который представляет собой комбинацию 1,0% клотримазола, 0,05% бетаметазона и 0,1% гентамицина на кремовой или на мазевой основе.

Клотримазол является синтетическим средством широкого спектра действия, влияющим на мембрану грибковой клетки (показан для местного применения при лечении микозов, вызванных грибками Micosporum canis, Candida albicans, Trichophyton rubrum и др.), он также воздействует на грамположительные и грамотрицательные бактерии.

Бетаметазон — синтетический кортикостероид с выраженной противовоспалительной, противозудной и сосудо­суживающей активностью. Он показан для уменьшения выраженности воспаления.

Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия, что обеспечивает его высокую эффективность при его местном применении для лечения первичных и вторичных инфекций кожи. Клинические испытания мази и крема Тридерм продемонстрировали его более высокую эффективность, чем при использовании каждого из них в отдельности. Наибольшие преимущества были отмечены при лечении грибковых инфекций кожи. Изучение фармакокинетики не выявило различий между комбинацией препаратов и каждого из ингридиентов препарата Тридерм в отдельности.

При инфекционных осложнениях вирусной этиологии необходимо местно использовать анилиновые красители в сочетании с противовирусными препаратами.

В остром периоде свежие герпетические элементы и кровоточащие эрозии тушируют растворами анилиновых красителей или 1% раствором перманганата калия. В случае присоединения герпетического афтозного стоматита полость рта обрабатывают раствором перманганата калия, 0,1% раствором риванола, при высыпании на конъюнктиве используют 3% глазную мазь Зовиракс. На невскрывшиеся пузырьки наносят 5% крем Зовиракс, а при наслоении массивных геморрагических корок — 3% дерматоловую мазь. После отхождения корковых наслоений применяют кератопластические пасты (паста Лассара и др.), регенерирующие средства (Актовегин, Солкосерил). При поражении конъюнктивы или роговицы проводится лечение по назначению окулиста.

Осложненные формы АД нередко требуют назначения иммуномодулирующей терапии, однако ее применение всегда должно быть всегда взвешенным и «жизненно» обоснованным. Показаниями для назначения иммуномодуляторов являются: рецидивирующие бактериальные и герпетические инфекции кожи и слизистых оболочек, сопутствующие хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, частые респираторные вирусные инфекции, сопровождающиеся снижением функциональной активности фагоцитов (дефицит кислородзависимых факторов защиты, лизосомальных ферментов, нарушение миграции в очаг асептического воспаления, поглотительной функции).

C целью коррекции сниженной функциональной активности лейкоцитов целесообразно применение иммуномодуляторов, преимущественно воздействующих на моноциты/макрофаги. Это препараты на основе мурамилдипептидов — Полиоксидоний, Ликопид и гликаны. Полиоксидоний — синтетический полимер, оказывающий прямое стимулирующее действие на фагоциты, антителообразование. Кроме того, Полиоксидоний обладает выраженной антитоксической активностью, которая определяется его полимерной природой, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию, снижает токсичность лекарственных препаратов. Ликопид усиливает поглотительную функцию фагоцитов, образование ими активных форм кислорода, стимулирует синтез IL-1 и ФНО-альфа и опосредованно — активность Т-эффекторов и продукцию антител.

Гликаны — биополимеры, обладающие способностью стимулировать дифференцировку и миграцию макрофагов, их фагоцитарную активность, продукцию IL-1 и ФНО-альфа. В меньшей степени гликаны активируют В-лимфоциты и цитотоксические T-лимфоциты. Гликаны растительного происхождения (из эхинацеи пурпурной), входящие в состав препарата Иммунал, применяют при вторичных иммунодефицитных состояниях с нарушением функции моноцитов/макрофагов, лейкопений, лимфопений: острых и хронических инфекциях респираторного тракта и кожи, герпетической инфекции.

Препараты тимуса и их синтетические аналоги при лечении АД в настоящее время используются крайне редко, поскольку эффективность их низка и они могут приводить к обострению основного заболевания. Лечение проводят под контролем показателей иммунного статуса. Проведение повторных курсов определяется клинико-иммунологическими показателями.

Диуцифон — производное диаминодифонидсульфона с двумя остатками метилурацила — синтетический иммуномодулятор, воздействующий преимущественно на Т-лимфоциты. Его введение сопровождается повышением активности естественных и антигензависимых киллеров, стимулирует репаративные процессы. Препарат показан при хронических, рецидивирующих гнойных инфекциях кожи, респираторного тракта, ЛОР-органов, особенно эффективен в сочетании с антибактериальными препаратами.

Соединения цинка (Цинктерал, Цинкит) обладают иммуномодулирующим действием, так как цинк входит в состав металлоферментов, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот в пролиферирующих клетках вилочковой железы. Он необходим для образования биологически активной конформации тимулина, является поликлональным активатором Т-лимфоцитов, способствует миграции и пролиферации стволовых клеток, повышает иммунный ответ на тимус-независимые антигены. Кроме того, цинк поддерживает стабильность клеточных мембран, ограничивает высвобождение гистамина из тучных клеток, свободнорадикальные реакции, стимулирует рост и регенерацию тканей. Цинк показан при рецидивирующих бактериальных и вирусных инфекциях кожи, респираторного тракта, ЛОР-органов, при иммунодефицитных состояниях, обусловленных недостаточностью функции тимуса. Сульфат цинка (Цинктерал) назначают по 100–200 мг 3 раза в день перед едой. Курс лечения составляет 1–3 месяца.

При наиболее тяжелом течении АД и упорно-рецидивирующих инфекционных осложнениях показано применение заместительной терапии иммуноглобулинами.

Антистафилококковый иммуноглобулин назначают при рецидивирующих распространенных пиодермиях, гнойных процессах в начальном периоде инфекции, внутримышечно. Препарат назначают в дозе 100 МЕ через день в сочетании с антигистаминными препаратами или преднизолоном, курс составляет 3–5 инъекций.

Сандоглобулин представляет собой поливалентный иммуноглобулин человека. Не менее 96% общего белка представляет собой IgG, остальная часть приходится на фрагменты IgG, альбумин, небольшие количества полимеризовавшегося IgG, следовые количества IgA и IgM. Сандоглобулин обладает широким спектром опсонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и других возбудителей. При тяжелых инфекциях препарат вводят по 0,4–1,0 г/кг ежедневно в течение 1–4 дней. В дальнейшем препарат назначают в разовых дозах по 0,2–0,8 г/кг (в среднем 0,4 г/кг). Препарат вводят с интервалом 3–4 недели.

Пентаглобин — поливалентный иммуноглобулин человека, содержит иммуноглобулины в стабильной форме: IgG в качестве основного компонента, IgА и IgМ в повышенной концентрации. Содержит все антитела, встречающиеся в нормальной плазме человека. Назначают в/в капельно в дозе 5 мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд со скоростью 0,4 мл/кг массы тела/час.

Назначение энтеросорбционных препаратов в терапии осложненных форм атопического дерматита носит вспомогательное характер, и тем не менее при любом обострении атопического дерматита, особенно у больных с пищевой аллергией, применение препаратов этой группы целесообразно. Они позволяют улучшить метаболизм и выведение из организма экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, нормализовать обменные и иммунные процессы. С этой целью применяются Полифепан, Энтеросгель, Смекта, активированный уголь, Энтеродез, Лактофильтрум.

Нужно всегда помнить о мероприятиях профилактики инфекционных осложнений атопического дерматита, таких как:

1) рациональная диетотерапия, контроль за окружающей средой с позиций аллергенности и воздействия неспецифических факторов;
2) длительная противорецидивная (базисная) терапия;
3) коррекция выявленных сопутствующих заболеваний, в первую очередь, заболеваний желудочно-кишечного тракта; 4) рациональное отношение к профилактическим прививкам;
5) санаторно-курортное лечение и климатотерапия;
6) психологическая коррекция;
7) физиотерапия.

Литература

1. Адо А. Д. Частная аллергология. М.: Медицина, 1978.
2. Акимов В. Г., Альбанова В. И., Богатырева И. И. и др. Под ред. В. Н. Мордовцева, Г. М. Цветковой. Общая патология кожи. М.: Медицина, 1993.
3. Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999; 240 с.
4. Баранов А. А. и соавт. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Пособие для врачей. М., 2004.
5. Зверькова Ф. А. Болезни кожи у детей. СПб: Сотис, 1994.
6. Кунгуров Н. В., Герасимова Н. М., Кохан М. М. Атопический дерматит. Екатеринбург, 2000.
7. Нобл У. К. Микроэкология кожи человека. Пер. с англ. М., 1986.
8. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Под ред. Р. М. Хаитова, А. А. Кубановой. Атопический дерматит: применение антигистаминных препаратов. М.: Фармарус Принт, 2002.
9. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М.: БУК-ЛТД, 1998.
10. Ярилина Л. Г., Феденко Е. С., Латышева Т. В. Этиология и патогенез атопического дерматита // Materia-Medica. 2000; 1 (25): 3–18.
11. Abeck D., Mempel M. Staphylococcus aureus colonisation in atopic dermatitis and its therapeutic implications // Br J Dermatol. 1998; 139: 13–16.
12. Bunikowski R., Mielke M. E., Skarabis H. et al. Prevalence and role of serum IgE antibodies to the Staphylococcus aureus derivedsuperantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 1999, Jan; 103 (1 Pt1): 119–124.
13. Bunikowski R., Mielke M. E., Skarabis H. et al. Evidens for a disease promoting effect of Staphylococcus aureus derived exotoxins in atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 2000; 105 (4): 814–819.
14. Kolmer H. L., Taketomi E. A., Hazen K. C. et al. Effect of combined antibacterial and antifungal treatment in severe atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 1996; 98 (3).
15. Leung D. Y., Hauk P., Strickland Y. et al. The role of superantigens in human diseases: therapeutic implications for the treatment of skin diseases // Br J Dermatol. 1998; 139: 17–29.
16. Leung D. Pathogenesis of atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 1999; 104 (Suppl): 99–108.
17. Leung D. Y. M. The immunology of atopic dermatitis: a potential role for immune modulating therapies // Clin Exp Immunol. 1997; 107 (suppl 1): 25–30.
18. Leung D. Y. Atopic dermatitis: New insights and opportunities for therapeutic intervention // J Allergy Clin Immunol. 2000; 105 (5).
19. Leung D. Y., Soter N. A. Takrolimus ointment: advancing the treatment of atopic dermatitis // J Am Acad Dermatol. 2001; 44 (1).
20. Noble W. C. Skin bacteriology and the role of Staphylococcus aureus infection // Br J Dermatol. 1998; 139: 9–12.
21. Sampson H. A., McCaskill C. C. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: Evaluation of 113 patients // J Pediatr. 1985; 107: 669.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач